Simulasi Penilaian SKP JF (Yusmalinda)

PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
Nama Pegawai : Yusmalinda, Amd.Kep

NIP : 19910530 201903 2 020
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Telaga Langsat
Puskesmas Telaga Langsat

TAHUN 2021
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama : Yusmalinda, Amd.Kep

b. NIP : 19910530 201903 2 020
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / IIc
d. Jabatan : Perawat Terampil
e. Unit Kerja : Puskesmas Telaga Langsat
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep

b. NIP : 19811201 200501 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / IIId
d. Jabatan : -
e. Unit Kerja : -
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr.Hj.Siti Zainab

b. NIP : 19710723 200212 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / Ivc
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten HSS
4 PERIODE
a. Dari : 1 Juli
b. Sampai : 31 Desember
c. Tahun : 2021
d. Tempat : Kandangan
e. Tanggal Mulai : 1 Juli 2021
f. Tanggal Verifikasi : 3 Juli 2021
g. Tanggal Akhir : 31 Desember 2021
h. Tanggal Integrasi : 3 Januari 2022
5 DATA TIM PENILAI ANGKA KREDIT
a. Nama Tim Penilai :

b. NIP Tim penilai :
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
PEGAWAI OUTCOME ANTARA/PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Meningkatnya Kualitas Peningkatan Mutu Pendidik

Terpenuhinya sarana dan prasarana Pendidikan di Satuan dan Tenaga Kependidikan di
KEPALA SEKOLAH
pembelajaran yang layak Pendidikan SMAN 11 Satuan Pendidikan SMAN 11
Banjarmasin Banjarmasin
Kegiatan kolektif guru melalui

Perangkat pembelajaran disusun
MGMP terikuti sesuai dengan
sesuai kurikulum yang berlaku
kebutuhan (per paket)
Pembelajaran dilaksanakan Kegiatan diklat fungsional guru

menggunakan perangkat lamanya 30 s/d 80 JP terikuti
pembelajaran yang menarik sesuai dengan kebutuhan
Evaluasi hasil belajar peserta

didik disampaikan kepada Kepala Terselesaikannya karya tulis
Sekolah secara berkala dan ilmiah berupa makalah
akurat
Hasil belajar peserta didik Terselesaikannya karya tulis

dianalisis secara berkala dan ilmiah berupa penelitian
akurat untuk ditindaklanjuti tindakan kelas
Kegiatan pengawasan
Evaluasi hasil belajar peserta
GURU evaluasi hasil belajar akhir
didik ditindaklanjuti sesuai hasil
analisis semestar terlaksana sesuai
dengan kegiatan sekolah
Kegiatan organisasi profesi

Pelaksanaan tugas sebagai wali
dapat diikuti secara berkala
kelas sesuai dengan yang
ditetapkan oleh sekolah baik di tingkat satuan
maupun kab/kota/provinsi
Pelaksanaan tugas sebagai

pembina ekstra kurikuler sesuai
dengan yang ditetapkan oleh
sekolah
Terlaksananya tugas sebagai

pengawas penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar setiap akhir
kegiatan PBM per KD
RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

Hulu Sungai Selatan 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Yusmalinda, Amd.Kep NAMA Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep
NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / IIc PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. I / IIId
JABATAN Perawat Terampil JABATAN -
UNIT KERJA Puskesmas Telaga Langsat UNIT KERJA -
RENCANA KINERJA ATASAN

INDIKATOR KINERJA
NO. LANGSUNG/ UNIT KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Tersedianya layanan kesehatan untuk Melakukan pengkajian Jumlah Melakukan

1 UKM dan UKP rujukan tingkat keperawatan dasar pada Kualitas pengkajian keperawatan 350
Daerah/kota individu dasar pada individu
Melakukan komunikasi Jumlah Melakukan

terapeutik dalam komunikasi terapeutik
2 Kuantitas 350
pemberian asuhan dalam pemberian asuha
keperawatan keperawatan
Melakukan intervensi Jumlah Melakukan

keperawatan spesifik yang intervensi keperawatan
3 Kuantitas 350
sederhana pada area spesifik yang sederhana
medikal bedah pada area medikal bedah
Jumlah Memfasilitasi
Memfasilitasi suasana
suasana lingkungan yang
lingkungan yang tenang
4 Kuantitas tenang dan aman bebas 350
dan aman bebas dari
dari resiko penularan
resiko penularan infeksi
infeksi
Melakukan Dokumentasi Jumlah Melakukan

5 Kuantitas 400
keperawatan Dokumentasi keperawatan
Melaksanakan edukasi Jumlah Melaksanakan

tentang Perilaku Hidup edukasi tentang Perilaku
6 Bersih dan Sehat dalam Kuantitas Hidup Bersih dan Sehat 400
rangka melakukan upaya dalam rangka melakukan
promotif upaya promotif

7 Kuantitas 150
Komunitas pada area Komunitas
Jumlah Melakukan
8 Melakukan perawatan luka Kuantitas 30
perawatan luka
10
INDIKATOR KINERJA
INDIVIDU
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
11
12
13
14
15
16 contoh 5 Waktu contoh 5 55
17 contoh 6 Kuantitas contoh 6 66
B. KINERJA TAMBAHAN
- -
Kandangan, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
Yusmalinda, Amd.Kep Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep

NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
UNIT KERJA Puskesmas Telaga Langsat INSTANSI -
RENCANA
KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA
LANGSUNG/ UNIT KERJA/ INDIVIDU
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Tersedianya layanan
Melakukan pengkajian Jumlah Melakukan
kesehatan untuk UKM dan
1 keperawatan dasar pada Kualitas pengkajian keperawatan 350
UKP rujukan tingkat
individu dasar pada individu Catatan Perbaikan:
Daerah/kota
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
2 0 Kuantitas 350
keperawatan keperawatan Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
3 0 Kuantitas 350
medikal bedah pada area medikal bedah Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
Memfasilitasi suasana Jumlah Memfasilitasi
lingkungan yang tenang suasana lingkungan yang
4 0 Kuantitas 350
dan aman bebas dari tenang dan aman bebas dari
resiko penularan infeksi resiko penularan infeksi Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
Melakukan Dokumentasi Jumlah Melakukan

5 0 Kuantitas 400
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
6 0 Bersih dan Sehat dalam Kuantitas Hidup Bersih dan Sehat 400
rangka melakukan upaya dalam rangka melakukan Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
7 0 Kuantitas 150
Komunitas pada area Komunitas Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
Jumlah Melakukan
8 0 Melakukan perawatan luka Kuantitas 30
perawatan luka
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
9 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
10 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
11 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
12 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
13 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
14 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
15 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
16 0 contoh 5 Waktu contoh 5 55

Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
17 0 contoh 6 Kuantitas contoh 6 66

Catatan Perbaikan:
…………………
B. KINERJA TAMBAHAN
Pengelola Kinerja
Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep

NIP 19811201 200501 1 007
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
BUTIR KEGIATAN YANG ANGKA

NO. RENCANA KINERJA OUTPUT BUTIR KEGIATAN
TERKAIT KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Melakukan pengkajian
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Jumlah Melakukan pengkajian keperawatan
1 keperawatan dasar pada 0.001
individu dasar pada individu
individu
Melakukan komunikasi
terapeutik dalam Melakukan komunikasi terapeutik dalam Jumlah Melakukan komunikasi terapeutik
2 0.001
pemberian asuhan pemberian asuhan keperawatan dalam pemberian asuha keperawatan
keperawatan
Melakukan intervensi
Jumlah Melakukan intervensi keperawatan
keperawatan spesifik yang Melakukan intervensi keperawatan spesifik
3 spesifik yang sederhana pada area medikal 0.002
sederhana pada area yang sederhana pada area medikal bedah
bedah
medikal bedah
Jumlah Memfasilitasi suasana lingkungan
lingkungan yang tenang Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
4 yang tenang dan aman bebas dari resiko 0.001
dan aman bebas dari dan aman bebas dari resiko penularan infeksi
penularan infeksi
Melakukan Dokumentasi Jumlah Melakukan Dokumentasi

5 Melakukan Dokumentasi keperawatan 0.001
Melaksanakan edukasi
tentang Perilaku Hidup Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Jumlah Melaksanakan edukasi tentang
6 Bersih dan Sehat dalam Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam 0.004
rangka melakukan upaya upaya promotif rangka melakukan upaya promotif
promotif
Melakukan intervensi
Jumlah Melakukan intervensi keperawatan
keperawatan spesifik yang Melakukan intervensi keperawatan spesifik
7 spesifik yang sederhana pada area 0.003
sederhana pada area yang sederhana pada area Komunitas
Komunitas
Komunitas
8 Melakukan perawatan luka Melakukan perawatan luka Jumlah Melakukan perawatan luka 0.003
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 contoh 5 butir 5 contoh 5 0.005
B. KINERJA TAMBAHAN
Pegawai yang Dinilai
Yusmalinda, Amd.Kep
NIP 19910530 201903 2 020
VERIFIKASI RENCANA KINERJA DENGAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
BUTIR OUTPUT VERIFIKASI

NO. RENCANA KINERJA ANGKA KREDIT
KEGIATAN YANG TERKAIT BUTIR KEGIATAN TIM PENILAI ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Keterkaitan
Jumlah Melakukan ◦Terkait

Melakukan pengkajian
Melakukan pengkajian keperawatan pengkajian ◦Tidak Terkait
1 keperawatan dasar pada 0.001
dasar pada individu keperawatan dasar (coret salah satu)
individu
pada individu Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
Jumlah Melakukan
Melakukan komunikasi ◦Terkait
Melakukan komunikasi terapeutik komunikasi
terapeutik dalam ◦Tidak Terkait
2 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.001
pemberian asuhan (coret salah satu)
keperawatan pemberian asuha
keperawatan Rekomendasi:
keperawatan
……………………….
Keterkaitan
Jumlah Melakukan
Melakukan intervensi intervensi ◦Terkait
Melakukan intervensi keperawatan
keperawatan spesifik yang keperawatan spesifik ◦Tidak Terkait
sederhana pada area yang sederhana (coret salah satu)
medikal bedah
medikal bedah pada area medikal Rekomendasi:
bedah
……………………….
Keterkaitan
Jumlah
Memfasilitasi
Memfasilitasi suasana ◦Terkait
Memfasilitasi suasana lingkungan suasana lingkungan
lingkungan yang tenang ◦Tidak Terkait
4 yang tenang dan aman bebas dari yang tenang dan 0.001
dan aman bebas dari (coret salah satu)
resiko penularan infeksi aman bebas dari
resiko penularan infeksi Rekomendasi:
resiko penularan
infeksi
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
Jumlah Melakukan
Melakukan Dokumentasi Melakukan Dokumentasi ◦Tidak Terkait
5 Dokumentasi 0.001
keperawatan keperawatan (coret salah satu)
keperawatan
Rekomendasi:
……………………….
Jumlah Keterkaitan
Melaksanakan
Melaksanakan edukasi
Melaksanakan edukasi tentang edukasi tentang ◦Terkait
tentang Perilaku Hidup
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Perilaku Hidup ◦Tidak Terkait
6 Bersih dan Sehat dalam 0.004
dalam rangka melakukan upaya Bersih dan Sehat (coret salah satu)
rangka melakukan upaya
promotif dalam rangka Rekomendasi:
promotif
melakukan upaya
promotif ……………………….
Keterkaitan
Jumlah Melakukan
Melakukan intervensi intervensi ◦Terkait
Melakukan intervensi keperawatan
keperawatan spesifik yang keperawatan spesifik ◦Tidak Terkait
sederhana pada area yang sederhana (coret salah satu)
Komunitas
Komunitas pada area Rekomendasi:
Komunitas
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
Melakukan perawatan Jumlah Melakukan ◦Tidak Terkait
8 Melakukan perawatan luka 0.003
luka perawatan luka (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
◦Tidak Terkait
9 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
◦Tidak Terkait
10 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
◦Tidak Terkait
11 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
◦Tidak Terkait
12 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
◦Tidak Terkait
13 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
◦Tidak Terkait
14 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
◦Tidak Terkait
15 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
◦Tidak Terkait
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
◦Tidak Terkait
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
B. KINERJA TAMBAHAN

TIM Penilai Angka Kredit
0
NIP

NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007

INDIKATOR KINERJA
INDIVIDU
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Tersedianya layanan kesehatan untuk Melakukan pengkajian Jumlah Melakukan

1 UKM dan UKP rujukan tingkat keperawatan dasar pada Kuantitas pengkajian keperawatan 350
Daerah/kota individu dasar pada individu

2 0 Kuantitas 350

3 0 Kuantitas 350
medikal bedah pada area medikal bedah
Jumlah Memfasilitasi
suasana lingkungan yang
lingkungan yang tenang
4 0 Kuantitas tenang dan aman bebas 350
dan aman bebas dari
dari resiko penularan
infeksi
Jumlah Melakukan
Melakukan Dokumentasi
5 0 Kuantitas Dokumentasi 400
keperawatan
keperawatan

6 0 Bersih dan Sehat dalam Kuantitas Hidup Bersih dan Sehat 400
rangka melakukan upaya dalam rangka melakukan

7 0 Kuantitas 150
Komunitas pada area Komunitas
Jumlah Melakukan
8 0 Melakukan perawatan luka Kuantitas 30
perawatan luka
9 0 0 0 0
INDIKATOR KINERJA
INDIVIDU
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 contoh 5 contoh 5 55
17 0 contoh 6 contoh 6 66
B. KINERJA TAMBAHAN
- -


NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
Perubahan SKP diajukan dalam dilakukannya:

Pengurangan/Penambahan Rencana Kinerja
Penyesuaian Indikator Kinerja Individu
Penyesuaian Target

Hulu Sungai Selatan 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021

NIP 19910530 201903 2 020 NIP (*opsional) 19811201 200501 1 007
SEMULA:
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
UNIT KERJA/
ORGANISASI
MENJADI:
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/ INDIKATOR KINERJA REVIU OLEH PENGELOLA
NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK TARGET
UNIT KERJA/ INDIVIDU KINERJA
ORGANISASI
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………….
###
Alasan Perubahan:
Kandangan, (tanggal, bulan, tahun)

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

NIP 19910530 201903 2 020 NIP (*opsional) 19811201 200501 1 007
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / IIc PANGKAT/GOL Penata Tk. I / IIId
UNIT KERJA Puskesmas Telaga Langsat INSTANSI -
PERIODE PENGUKURAN 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021
RENCANA KINERJA
ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA
LANGSUNG/ UNIT INDIKATOR KINERJA KATEGORI CAPAIAN
NO KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
INDIVIDU IKI
ORGANISASI KATEGORI NILAI NILAI TERTIMBANG
Tersedianya layanan
1 kesehatan untuk UKM Melakukan pengkajian Jumlah Melakukan
dan UKP rujukan keperawatan dasar pada Kualitas pengkajian keperawatan 350 321
tingkat Daerah/kota individu dasar pada individu

2 0 terapeutik dalam komunikasi terapeutik
Kuantitas 350 321

3 0 keperawatan spesifik intervensi keperawatan
Kuantitas 350 321
yang sederhana pada spesifik yang sederhana
area medikal bedah pada area medikal bedah
Memfasilitasi suasana Jumlah Memfasilitasi

4 0 lingkungan yang tenang suasana lingkungan yang
Kuantitas 350 321
dan aman bebas dari tenang dan aman bebas dari
resiko penularan infeksi resiko penularan infeksi
RENCANA KINERJA
INDIVIDU IKI
5 0 Melakukan Dokumentasi Jumlah Melakukan

Kuantitas 400 331

6 0 Bersih dan Sehat dalam Kuantitas Hidup Bersih dan Sehat 400 347
rangka melakukan dalam rangka melakukan
upaya promotif upaya promotif

keperawatan spesifik intervensi keperawatan
7 0 Kuantitas 150 143
yang sederhana pada spesifik yang sederhana
area Komunitas pada area Komunitas
Melakukan perawatan Jumlah Melakukan

8 0 Kuantitas 30 28
luka perawatan luka
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
RENCANA KINERJA
INDIVIDU IKI
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 contoh 5 Waktu contoh 5 55 54
17 0 contoh 6 Kuantitas contoh 6 66 69
B. KINERJA TAMBAHAN
NILAI AKHIR SKP #DIV/0!
Kandangan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
RENCANA KINERJA
INDIVIDU IKI

NIP 19811201 200501 1 007
*) Kondisi Realisasi:
1 Kondisi Normal realisasi yang nominal/angkany
2 Kondisi Normal 100% realisasi dengan kondisi normal
3 Kondisi Khusus realisasi yang nominal/angkany
Kondisi Realisasi*): Jenis Cascading:
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Pilih Lingkup Kinerja Tambaha
0
yang nominal/angkanya lebih besar daripada target dikategorikan sebagai capaian yang melampaui target.
dengan kondisi normal dengan capaian realisasi maksimal yang mungkin adalah 100%.
yang nominal/angkanya lebih kecil daripada target dikategorikan sebagai capaian yang melampaui target.
Capaian Rencana Kinerja Atasan Langsung

Kategori: Bobot: Nilai:
0%
60%
80%
100%
101%
gkup Kinerja Tambahan

melampaui target.
melampaui target.
DDC NDC
Sangat Kurang Dalam Perangkat Daerah 1 Sangat Baik 120
Kurang Antar Perangkat Daerah 2 Baik 100
Cukup Di Luar Pemprov. Kalsel. 3 Cukup 80
Baik Kurang 60
Sangat Baik Sangat Kurang 25

20
20
10
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya pro
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area Komunitas
Melakukan perawatan luka
###
###
###
###
###
###
###
contoh 5
contoh 6
###
Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat
Pilih Jenjang Jabatan:
ORIENTASI PELAYANAN
SITUASI
Ketika memberikan pelayanan kepada pihak

pihak yang dilayani
Ketika membangun hubungan dengan pihak

pihak yang dilayani
Ketika diharapkan memberikan nilai nilai

tumbuh atas layanan yang diberikan kepada
pihak pihak yang dilayani
Ketika beradaptasi dengan menggunakan

teknologi digital
Ketika diharapkan dengan benturan

kepentingan
laian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja
INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejaba
KOMITMEN
SITUASI
Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

sebagai anggota organisasi
Ketika harus menjaga citra organisasi
Ketika menghadapi keadaan dilematis
Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme
Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/

nepotisme (KKN)
ian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat P
INISIATIF KERJA
SITUASI
Ketika menjalankan tugas yang terkait

pekerjaannya
Ketika kondisi/ situasi penyelesaian
Ketika menjadi bagian anggota tim/

kelompok kerja
Ketika menghadapi masa masa sulit
Ketika dituntut bekerja lebih baik

nilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

rja
Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Pen
KERJA SAMA
SITUASI
Ketika menghadapi masalah dengan

pegawai lain/ orang yang tidak disukai
ditempat kerja
Ketika mendapatkan pembagian tugas yang

tidak menyenangkan
Ketika menghadapi pimpinan yang tidak

memperdulikan kontribusi anggota tim
Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim
Ketika dituntut untuk mengembangkan

jaringan Kerjasama
aian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat
KEPEMIMPINAN
SITUASI
Ketika menjadi pemimpin informal dalam

unit kerja/ organisasi
Ketika diharapkan menjadi penyemangat

rekan kerja/ bawahan
Ketika terjadi perselisihan dalam

kelompok/ unit kerja/ organisasi
Ketika mengatur pelaksanaan tugas/

pekerjaan bawahan
Ketika mempengaruhi orang lain untuk

mencapai tujuan
Ketika dihadapkan dengan situasi yang

tidak pasti (terdapat kemungkinan
mendatangkan hasil yang negatif)
Ketika terjadi perubahan perubahan yang

spesifik dalam organisasi
Ketika terjadi perubahan perubahan yang
spesifik dalam organisasi
enilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

rja
PENILAIAN PERILAKU KERJA
Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN

NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
NO ASPEK PERILAKU LEVEL PERILAKU KERJA NILAI PERILAKU KERJA
1 Orientasi Pelayanan 0.000 #N/A
2 Inisiatif Kerja 0.000 #N/A
3 Komitmen 0.000 #N/A
4 Kerjasama 0.000 #N/A
5 Kepemimpinan 0 #N/A

Pejabat Penilai Kinerja

NIP 19811201 200501 1 007
PENGAJUAN IDE BARU INDIVIDU
NAMA Yusmalinda, Amd.Kep
NIP 19910530 201903 2 020
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / IIc
JABATAN Perawat Terampil
UNIT KERJA Puskesmas Telaga Langsat
LINGKUP IDE BARU

DESKRIPSI IDE BARU
PENILAIAN MANDIRI
NO PERTANYAAN JAWABAN
Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut ke
pertanyaan 2.
Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat diterapkan tanpa

menggunakan anggaran?
2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan secara
ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide baru
tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa menggunakan
anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.
Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada
bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?
3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit
kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika dapat
memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.
Kandangan, Kandangan,
Direkomendasikan Oleh, Diajukan Oleh,
Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep Yusmalinda, Amd.Kep

NIP 19811201 200501 1 007 NIP 19910530 201903 2 020
PENGAJUAN IDE BARU KELOMPOK
NAMA Yusmalinda, Amd.Kep
NIP 19910530 201903 2 020
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / IIc
JABATAN Perawat Terampil
UNIT KERJA Puskesmas Telaga Langsat
ANGGOTA KELOMPOK
1 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
2 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
3 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
LINGKUP IDE BARU
TANGGAL PENGAJUAN
DESKRIPSI IDE BARU
PENILAIAN MANDIRI
Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut ke
pertanyaan 2.
Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat diterapkan tanpa

menggunakan anggaran?
2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan secara
ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide baru
tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa menggunakan
anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.
PENILAIAN MANDIRI
Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada
bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?
3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit
kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika dapat
memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.
Kandangan, Kandangan,
Direkomendasikan Oleh, Diajukan Oleh,
Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep Yusmalinda, Amd.Kep

NIP 19811201 200501 1 007 NIP 19910530 201903 2 020
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Yusmalinda, Amd.Kep
NIP : 19910530 201903 2 020
PANGKAT / GOL RUANG : Pengatur / IIc
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Telaga Langsat
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep
NIP : 19811201 200501 1 007
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk. I / IIId
JABATAN : -
UNIT KERJA : -
3 ATASAN PEJABAT PENILAIAN KINERJA
NAMA : dr.Hj.Siti Zainab
NIP : 19710723 200212 2 004
PANGKAT / GOL RUANG : Pembina Utama Muda / Ivc
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten HSS
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : #DIV/0!
NILAI PERILAKU KINERJA : #N/A
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : #DIV/0!
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!
TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
Kandangan, 3 Januari 2022 Kandangan, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
Atasan Pejabat Penilai Kinerja
dr.Hj.Siti Zainab
NIP 19710723 200212 2 004
PENILAIAN PRESTASI KERJA PERIODE JANUARI - JUNI 2021
PERIODE PENILAIAN
Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Selatan 1 JANUARI s.d. 30 JUNI 2021
NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
TANGGAL PENILAIAN 30 JUNI 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 82.750
b. Perilaku Kerja Pegawai (PKP) 81.800
NILAI PRESTASI KERJA PNS

82.370
(60% SKP + 40% PKP)
Kandangan, 30 Juni 2021


NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
PENILAIAN KINERJA JULI - DESEMBER 2021
PERIODE PENILAIAN
Pemerintah Kabupaten
NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai #DIV/0!
b. Perilaku Kerja Pegawai #N/A
NILAI KINERJA PNS

#DIV/0!
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku Kerja)
c. Ide Baru 0.000
NILAI AKHIR
#DIV/0!
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide Baru)
Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. Formula digunakan dengan kondisi instansi pemerintah belum menerapkan penilaian perilaku kerja dengan
mempertimbangkan pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120


NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL

Hulu Sungai Selatan 01 JANUARI s.d. 31 DESEMBER 2021
NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
TANGGAL PENILAIAN 3 Januari 2022
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 98.645
JULI - DESEMBER #DIV/0!
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 #DIV/0!
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI #DIV/0!
Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. Formula digunakan dengan kondisi instansi pemerintah belum menerapkan penilaian perilaku kerja dengan
mempertimbangkan pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN

KALIMANTAN SELATAN 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Yusmalinda, Amd.Kep

NIP : 19910530 201903 2 020
PANGKAT / GOL RUANG : Pengatur / IIc
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Telaga Langsat
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep

NIP : 19811201 200501 1 007
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk. I / IIId
JABATAN : -
UNIT KERJA : -
3 ATASAN PEJABAT PENILAIAN KINERJA
NAMA : dr.Hj.Siti Zainab

NIP : 19710723 200212 2 004
PANGKAT / GOL RUANG : Pembina Utama Muda / Ivc
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten HSS
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : #DIV/0!
NILAI PERILAKU KINERJA : #N/A
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : #DIV/0!
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!
TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
Banjarmasin, 5 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja
dr.Hj.Siti Zainab
NIP 19710723 200212 2 004

Simulasi Penilaian SKP JF (Yusmalinda)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Simulasi Penilaian SKP JF (Yusmalinda)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : Yusmalinda, Amd.Kep

Puskesmas Telaga Langsat

a. Nama : Yusmalinda, Amd.Kep

a. Nama : Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr.Hj.Siti Zainab

5 DATA TIM PENILAI ANGKA KREDIT

a. Nama Tim Penilai :

PEGAWAI OUTCOME ANTARA/PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Meningkatnya Kualitas Peningkatan Mutu Pendidik

Kegiatan kolektif guru melalui

Pembelajaran dilaksanakan Kegiatan diklat fungsional guru

Evaluasi hasil belajar peserta

Hasil belajar peserta didik Terselesaikannya karya tulis

Kegiatan organisasi profesi

Pelaksanaan tugas sebagai

Terlaksananya tugas sebagai

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yusmalinda, Amd.Kep NAMA Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep

NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007

PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / IIc PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. I / IIId

JABATAN Perawat Terampil JABATAN -

UNIT KERJA Puskesmas Telaga Langsat UNIT KERJA -

RENCANA KINERJA ATASAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Tersedianya layanan kesehatan untuk Melakukan pengkajian Jumlah Melakukan

Melakukan komunikasi Jumlah Melakukan

Melakukan intervensi Jumlah Melakukan

Melakukan Dokumentasi Jumlah Melakukan

Melaksanakan edukasi Jumlah Melaksanakan

Melakukan intervensi Jumlah Melakukan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

16 contoh 5 Waktu contoh 5 55

17 contoh 6 Kuantitas contoh 6 66

Kandangan, 01 Juli 2021

Yusmalinda, Amd.Kep Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yusmalinda, Amd.Kep NAMA Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep

NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007

PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / IIc PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. I / IIId

JABATAN Perawat Terampil JABATAN -

UNIT KERJA Puskesmas Telaga Langsat INSTANSI -

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Melakukan Dokumentasi Jumlah Melakukan

16 0 contoh 5 Waktu contoh 5 55

17 0 contoh 6 Kuantitas contoh 6 66

Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Yusmalinda, Amd.Kep NAMA Basuki Alfianor, S.Kep Ners M.Kep

NIP 19910530 201903 2 020 NIP 19811201 200501 1 007

PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / IIc PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. I / IIId

JABATAN Perawat Terampil JABATAN -

UNIT KERJA Puskesmas Telaga Langsat UNIT KERJA -

BUTIR KEGIATAN YANG ANGKA

(1) (2) (3) (4) (5)

Melakukan Dokumentasi Jumlah Melakukan Dokumentasi

16 contoh 5 butir 5 contoh 5 0.005

17 contoh 6 butir 6 contoh 6 0.400