LAMPIRAN SURAT KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SEI/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Kandangan, 12 Agustus 2021

Kepada
Yth, BUPATI HULU SUNGAI SELATAN
Up. KEPALA BKD DAN DIKLAT KAB . HSS
di -
Kandangan

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Yusmalinda, A.Md,Kep
b. NIP : 19910530 201903 2 020
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur/IIc
d. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Hulu Sungai Selatan
e. Instansi : Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Selatan
f. Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 30 Mei 1991
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama/ Kepercayaan : Islam
i. Alamat : Desa Batang Kulur Kiri No. 65 Kec. Sungai Raya Kab. HSS

dengan ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya:

a. Pada Tanggal : 03-05-2018
b. Di : Rumah
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Suami / Istri sebagaimana tersebut di bawah ini:
a. Nama : Muhammad Fikri Rizali
b. NIP :-
c. Pangkat/ Gol. Ruang :-
d. Satuan Organisasi :-
e. Instansi :-
f. Tempat Tanggal Lahir : Batang Kulur Kiri, 14 Juni 1992
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Agama/ Kepercayaan : Islam
j. Alamat : Desa Batang Kulur Kiri No. 65 Kec. Sungai Raya Kab. HSS
i.

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Surat Nikah (legalisir)
b. Fotocopy SK Pangkat Akhir
c. Pasphoto suami / istri ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU / KARIS bagi Suami / Istri saya:
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Puskesmas Telaga Langsat
Kab. HSS

Basuki Alfiannor, S.Kep.Ns.,M.Kep Yusmalinda, A.Md.Kep

NIP. 19811201 200501 1 007 NIP. 19910530 201903 2 020

 LAMPIRAN SURAT KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SEI/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Kandangan, …………………. 2011

Kepada
Yth, BUPATI HULU SUNGAI SELATAN
Up. KEPALA BKD DAN DIKLAT KAB . HSS
di -
Kandangan

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/ DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/ Kepercayaan :
i. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya:

a. Pada Tanggal :
b. Di :
telah melangsungkan perkawinan lagi dengan Suami / Istri sebagaimana tersebut di bawah ini:
c. Nama :
d. NIP :
e. Pangkat/ Gol. Ruang :
f. Satuan Organisasi :
g. Instans i :
h. Tempat Tanggal Lahir :
i. Jenis Kelamin :
j. Agama/ Kepercayaan :
k. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

i. Fotocopy Surat Nikah (legalisir)
ii. Fotocopy SK Pangkat Akhir
iii. Pasphoto suami / istri ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian KARSU / KARIS bagi Suami / Istri saya:
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Sekolah / SKPD,
(………………………….) ( PEMOHON )
NIP. ……………………… NIP. ………………..

LAMPIRAN SURAT KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SEI/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Kandangan, …………………. 2015

Kepada
Yth, BUPATI HULU SUNGAI SELATAN
Up. KEPALA BKD DAN DIKLAT KAB . HSS
di -
Kandangan

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

k. Nama :
l. NIP :
m. Pangkat/ Gol. Ruang :
n. Satuan Organisasi :
o. Instansi :
p. Tempat Tanggal Lahir :
q. Jenis Kelamin :
r. Agama/ Kepercayaan :
s. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya:

c. Pada Tanggal :
d. Di :
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Suami / Istri sebagaimana tersebut di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Satuan Organisasi :
e. Instans i :
f. Tempat Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/ Kepercayaan :
i. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Surat Nikah (legalisir)
b. Fotocopy SK Pangkat Akhir
c. Pasphoto suami / istri ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU / KARIS bagi Suami / Istri saya:
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui, Hormat saya,
Kepala Sekolah/SKPD,

(………………………….) ( PEMOHON )
NIP. ……………………… NIP. ………………..

LAMPIRAN SURAT KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SEI/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Kandangan, …………………. 2015

Kepada
Yth, BUPATI HULU SUNGAI SELATAN
Up. KEPALA BKD DAN DIKLAT KAB . HSS
di -
Kandangan

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

t. Nama :
u. N I P :
v. Pangkat/ Gol. Ruang :
w. Satuan Organisasi :
x. Instansi :
y. Tempat Tanggal Lahir :
z. Jenis Kelamin :
aa. Agama/ Kepercayaan :
bb. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya:

e. Pada Tanggal :
f. Di :
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Suami / Istri sebagaimana tersebut di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Satuan Organisasi :
e. Instans i :
f. Tempat Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/ Kepercayaan :
i. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Surat Nikah (legalisir)
b. Fotocopy SK Pangkat Akhir
c. Pasphoto suami / istri ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU / KARIS bagi Suami / Istri saya:
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Sekolah/SKPD,

(………………………….) ( PEMOHON )
NIP. ……………………… NIP. ………………..