LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kudus, ……….

Kepada Yth.
KEPALA KANTOR REGIONAL I
BKN YOGYAKARTA
di-
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a Nama :
b NIP :
c Pangkat / [Link] :
d Jabatan / Pekerjaan :
e Satuan Organisasi :
f Instansi :
g Tempat/ Tgl. Lahir :
h Jenis Kelamin :
i Agama :
j Alamat :
Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a Pada tanggal :
b Di :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagaimana tersebut di
bawah ini :
a Nama :
b NIP :
c Pangkat / [Link] :
d Jabatan / Pekerjaan :
e Satuan Organisasi :
f Instansi :
g Tempat/ Tgl. Lahir :
h Agama :
i Alamat :
2. Sebagaimana tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 4 (empat) dilegalisir;
b. Pas foto suami/isteri ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) dilegalisir.
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi suami/isteri saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

SURAT EDARAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
LAMPIRAN I-B NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
 Kudus, 11 November 2013
Kepada Yth.
KEPALA KANTOR REGIONAL I
BKN YOGYAKARTA
di-
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a Nama :
b NIP :
c Pangkat / [Link] :
d Jabatan / Pekerjaan :
e Satuan Organisasi :
f Instansi :
g Tempat/ Tgl. Lahir :
h Jenis Kelamin :
i Agama :
j Alamat :
k No. Telp./HP :
Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a Pada tanggal :
b Di :
Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan pria/wanita sebagaimana tersebut di bawah
ini :
a Nama :
b NIP :
c Pangkat / [Link] :
d Jabatan / Pekerjaan :
e Satuan Organisasi :
f Instansi :
g Tempat/ Tgl. Lahir :
h Agama :
i Alamat :

2. Sebagaimana tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 4 (empat) dilegalisir;
b. Pas foto suami/isteri saya ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) dilegalisir.
c. Surat kematian isteri/suami.
d. Surat cerai isteri/suami.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi suami/isteri saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

………….
NIP. ………..
LAMPIRAN XXX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983
---------------------------------------------------------------
LAPORAN KEHILANGAN KARTU ISTRI (KARIS) / KARTU SUAMI (KARSU) PNS

Kudus, …
Kepada
Yth. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN KUDUS
Di
KUDUS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Alamat :
c. Isteri/Suami dari PNS :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan/Pekerjaan :
Satuan Organisasi :

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/KARSU
Nomor Seri ……. berdasarkan surat laporan dari kepolisian nomor …………. pada tanggal
…………….
2. Keterangan tentang sebab-sebab kehilangan KARIS/KARSU saya itu adalah sebagai
berikut :
a. ………………….
b. …………………….
c. ………………….
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar Bapak/Ibu dapat hendaknya
menyelesaikan pergantian KARIS/KARSU saya yang hilang itu dengan pejabat yang
berwenang dan segala resiko yang timbul sebagai akibat hilangnya KARIS/KARSU itu
akan saya pikul.
4. Atas perhatian Bapak/Ibu lebih dahulu saya ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui :
Atasan Langsung Hormat saya,

………………………………………….. ………………………………………………
NIP. NIP.

LAMPIRAN XXXI SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983

Nomor :
SIfat :

Lampiran :

Perihal : Permintaan Penggantian Kartu

Istri (KARIS)/ Kartu Suami (KARSU)

Kepada
Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL I
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
di
YOGYAKARTA

1. Bersama ini kami beritahukan KARIS/KARSU :

a. Atas nama :
b. NIP :
c. Isteri/Suami dari PNS :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan/Pekerjaan :
Satuan Organisasi :
dengan surat laporan dari kepolisian Nomor …………. Tanggal ……………. dilaporkan
telah hilang.
2. Setelah diteliti ternyata bahwa hilangnya KARIS/KARSU tersebut adalah diluar/atas
kelalaian Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari laporan
kehilangan KARIS/KARSU tersebut dilampirkan pada surat ini.
3. Sesuai dengan petunjuk yang tercantum dalam Surat Edaran Saudara Nomor 08/SE/1983
tanggal 26 April 1983 maka diminta agar kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
dapat diberikan KARIS/KARSU pengganti.
4. Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Kudus, 28 Januari 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. MARYATA
Pembina Utama Muda
NIP. 19620210 199001 1 001

Tembusan :
1. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
2. Pertinggal.

SURAT PENYATAAN
 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/[Link]
Jabatan :
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan, bahwa saya telah kehilangan Kartu Isteri/ Kartu Suami Nomor Seri
………… atas nama ……………. berdasarkan surat laporan dari kepolisian nomor ………
tanggal ……………….
Adapun tentang sebab-sebab hilangnya kartu tersebut karena :
1. ………………….
2. ……………………
3. …………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui : Kudus, 29 Januari 2016

Isteri / Suami dari PNS Yang membuat pernyataan

Materai 6000

………………………………… ……………………………
NIP.