8y pj

Persyaratan Pembuatan KARPEG Baru:

1. Surat Pengantar dari unit kerja
2. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir)
3. Fotocopy SK PN (dilegalisir)
4. Fotocopy STTPL (dilegalisir)
5. Pasphoto uk. 2x3 (hitam putih/warna) = 3 lbr

Persyaratan Pembuatan KARPEG Pengganti karena hilang :

1. Surat Pengantar dari unit kerja
2. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian
3. Surat Pernyataan (contoh blanko terlampir)
4. Laporan Kehilangan KARPEG (contoh blanko terlampir)
5. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir)
6. Fotocopy SK PN (dilegalisir)
7. Fotocopy STTPL (dilegalisir)
8. Pasphoto uk. 2x3 (hitam putih/warna) = 3 lbr
9. Membuat Permintaan Penggantian KARPEG (dikeluarkan oleh BKPSDM)

Persyaratan Pembuatan KARIS/KARSU Baru:

1. Surat Pengantar dari unit kerja

2. Membuat Laporan Perkawinan Pertama (contoh blanko terlampir)
3. Membuat Daftar Keluarga PNS (contoh blanko terlampir)
4. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir)
5. Fotocopy Surat Nikah (dilegalisir)
6. Pasphoto Suami untuk pembuatan KARSU
Uk. 2x3 (hitam putih / warna) = 3 lbr
7. Pasphoto Isteri untuk pembuatan KARIS
Uk. 2x3 (hitam putih/warna) = 3 lbr

Persyaratan Pembuatan KARIS/KARSU Pengganti karena hilang

1. Surat Pengantar dari unit kerja
2. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian
3. Membuat Laporan Perkawinan Pertama (contoh blanko terlampir)
4. Membuat Daftar Keluarga PNS (contoh blanko terlampir)
5. Membuat Laporan Kehilangan KARIS/KARSU (contoh blanko terlampir)
6. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir)
7. Fotocopy Surat Nikah (dilegalisir)
8. Pasphoto Suami untuk pembuatan KARSU
Uk. 2x3 (hitam putih / warna) = 3 lbr
9. Pasphoto Isteri untuk pembuatan KARIS
Uk. 2x3 (hitam putih/warna) = 3 lbr
10. Membuat Permintaan Penggantian KARIS/KARSU (dikeluarkan oleh BKPSDM)
Persyaratan Pembuatan KARIS/KARSU Pengganti karena Pernikahan Ke II

1. Surat Pengantar dari unit kerja

2. Membuat Laporan Perkawinan Duda/Janda (contoh blanko terlampir)
3. Membuat Daftar Keluarga PNS (contoh blanko terlampir)
4. Membuat Laporan Perceraian (contoh blanko terlampir)
5. Fotocopy Surat Cerai (dilegalisir)
6. Fotocopy Surat Nikah (dilegalisir)
7. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir)
8. Pasphoto Suami untuk pembuatan KARSU
Uk. 2x3 (hitam putih / warna) = 3 lbr
9. Pasphoto Isteri untuk pembuatan KARIS
Uk. 2x3 (hitam putih/warna) = 3 lbr

Persyaratan Pembuatan KARIS/KARSU Pengganti karena isteri/suami

meninggal

1. Surat Pengantar dari unit kerja

2. Membuat Laporan Perkawinan Duda/Janda (contoh blanko terlampir)
3. Membuat Daftar Keluarga PNS (contoh blanko terlampir)
4. Fotocopy Surat Kematian (dilegalisir)
5. Fotocopy Surat Nikah (dilegalisir)
6. Fotocopy SK CPNS (dilegalisir)
7. Pasphoto Suami untuk pembuatan KARSU
Uk. 2x3 (hitam putih / warna) = 3 lbr
8. Pasphoto Isteri untuk pembuatan KARIS
Uk. 2x3 (hitam putih/warna) = 3 lbr

BLANKO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan Kartu Pegawa (KARPEG)
nomor seri : ____________ , atas nama __________________, berdasarkan surat Laporan
Kehilangan Kepolisian dengan nomor : ________________________

Adapun tentang sebab – sebab hilangnya kartu tersebut karena :

________________________________________________

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar –
benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

_______________, ……………………..

Yang Membuat Pernyataan

(_________________________)
NIP…………………………………

BLANKO
 LAPORAN KEHILANGAN KARPEG

______________, ………………….
Kepada Yth,
Bapak Bupati Kampar
c/q Kepala BKPSDM Kab. Kampar
di
Bangkinang

1. Yang bertandatangan di bawah ini, Pegawai Negeri Sipil :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :

Dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARPEG
pada ____________________

2. Keterangan tentang sebab – seba hilangnya KARPEG saya tersebut adalah

________________________

3. Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mengharapkan agar Bapak dapat
hendaknya menyelesaikan penggantian KARPEG saya yang hilang tersebut kepada
Pejabat yang berwenang dan segala resiko yang timbul akibat hilangnya KARPEG
saya tersebut akan saya pikul.

4. Atas perhatiannya terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat saya,

Atasan Langsung,

(_______________________) (_________________________)
NIP……………………………. NIP…………………………………

BLANKO
 LAPORAN KEHILANGAN KARIS / KARSU

______________, ………………….
Kepada Yth,
Bapak Bupati Kampar
c/q Kepala BKPSDM Kab. Kampar
di
Bangkinang

1. Yang bertandatangan di bawah ini,

a. Nama :
b. Alamat :
c. Isteri / Suami dari :
d. NIP/Nomor Identitas :
e. Pangkat/Gol.Ruang :
f. Jabatan/Pekerjaan :
g. Satuan Organisasi :

Dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan

KARIS/KARSU dengan nomor seri _____________ pada tanggal ________________

2. Keterangan tentang sebab – seba hilangnya KARPEG saya tersebut adalah

________________________

3. Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mengharapkan agar Bapak dapat
hendaknya menyelesaikan penggantian KARIS/KARSU saya yang hilang tersebut
kepada Pejabat yang berwenang dan segala resiko yang timbul akibat hilangnya
KARIS/KARSU saya tersebut akan saya pikul.

4. Atas perhatiannya terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat saya,

Atasan Langsung,

(_______________________) (_________________________)
NIP……………………………. NIP…………………………………

BLANKO
 LAPORAN PERCERAIAN

______________, ………………….
Kepada Yth,
Bapak Bupati Kampar
c/q Kepala BKPSDM Kab. Kampar
di
Bangkinang

1. Yang bertandatangan di bawah ini,

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Unit Kerja :
f. Tempat/Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
i. Alamat :

Dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Kputusan Bupati
Kampar tentang Pemberian Izin Perceraian dan surat Cerai / Akta Perceraian
Pengadilan Agama Negeri ___________, nomor : ________________, tanggal ____________, saya
telah resmi melakukan peceraian dengan isteri / suami saya :

a. Nama :
b. Tempat Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Alamat :

2. Bersama ini saya lampirkan fotocopy surat / akta cerai yang telah dilegalisir
sebanyak 2 (dua) rangkap.

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARSU / KARIS bagi Suami / Isteri saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat saya,

Atasan Langsung,

(_______________________) (_________________________)
NIP……………………………. NIP…………………………………
 BLANKO

________________,…………………………………
Kepada Yth,
Bapak Bupati Kampar
c/q Kepala BKPSDM Kab. Kampar
di-
Bangkinang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP/No.Identitas :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama Kepercayaan
terhadap Tuhan YME :
j. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal :
b. Di :

telah melangsungkan Perkawinan Pertama dengan Laki –Laki / Perempuan sebagaimana tersebut dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP/No.Identitas :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama Kepercayaan
terhadap Tuhan YME :
j. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah/Akte Perkawinan
b. Pasphoto Isteri/Suami saya, ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar.
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri/Suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

( )

Catatan : Blanko harus diketik dan diisi dengan data yang benar.

BLANKO
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama :
2. NIP/No.Identitas :
3. Pangkat/Gol.Ruang :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat/Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama Kepercayaan
terhadap Tuhan YME :
10. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI / ISTERI

No Nama Tanggal Lahir Tanggal Alamat Tanda Ket

Perkawinan Tangan
1.

B. ANAK

Jenis Tanda Tangan

No Nama Tanggal Lahir Nama Ayah / Ibu
Kelamin

1.

2.

3.

4.

5.

_________________, ………………………
Mengetahui,
Atasan Langsung,

(_______________________) (_________________________)
NIP……………………………. NIP…………………………………

Catatan : Blanko harus diketik dan diisi dengan data yang benar.

BLANKO
 ________________,…………………………………
Kepada Yth,
Bapak Bupati Kampar
c/q Kepala BKPSDM Kab. Kampar
di-
Bangkinang

LAPORAN PERKAWINAN DUDA / JANDA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP/No.Identitas :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama Kepercayaan
terhadap Tuhan YME :
j. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal :
b. Di :

telah melangsungkan Perkawinan lagi dengan Laki –Laki / Perempuan sebagaimana tersebut dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP/No.Identitas :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama Kepercayaan
terhadap Tuhan YME :
j. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah/Akte Perkawinan
b. Pasphoto Isteri/Suami saya, ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar.
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri/Suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

( )

Catatan : Blanko harus diketik dan diisi dengan data yang b