Syarat – Syarat Kelengkapan Pembuatan Kartu Pegawai (KARPEG)

 KARPEG BARU
1. Surat pengantar dari SKPD
2. Pas photo 2x3 sebanyak 3 lembar
3. Fotocopy SK CPNS dilegalisir
4. Fotocopy SK PNS dilegalisir
5. Fotocopy STTPL (prajabatan) dilegalisir
6. Fotocopy hasil pengujian kesehatan RSUD dilegalisir

Nb. Nomor 3-6 masing-masing rangkap 2(dua)

 KARPEG PENGGANTI HILANG

1. Surat pengantar dari SKPD
2. Pas photo 2x3 sebanyak 3 lembar
3. Fotocopy SK CPNS dilegalisir
4. Fotocopy SK PNS dilegalisir
5. Fotocopy STTPL (prajabatan) dilegalisir
6. Fotocopy Karpeg lama dilegalisir
7. Isian form. Lampiran X se. KA. BAKN No. 01/SE/1975
8. Isian Form. Lampiran XI se KA. BAKN No. 01/SE/1975
9. Surat Laporan Kehilangan dari kepolisian RI
10. Surat Pernyataan Hilang/rusak dari PNS

Nb. Nomor 3-8 masing-masing rangkap 2(dua)

 LAMPIRAN XI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR

TANGGAL

Nomor :

Sifat :

Lampiran :

Perihal : Permintaan Penggantian Kartu Pegawai (KARPEG)

Kepada

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL III BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. Surapati No. 10 Bandung

Di,-

BANDUNG

1. Bersama ini kami beritahukan Kartu Pegawai (KARPEG) Pegaewai Negeri Sipil :
a. Atas Nama :
b. NIP :
c. Nomor KARPEG :
d. Nama dan alamat Instansi tempat bekerja :

Dengan surat laporan dari kepolisian nomor tanggal dilaporkan telah hilang.

2. Setelah diteliti ternyata bahwa hilangnya KARPEG tersebut adalah diluar/atas kelalaian
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari laporan
kehilangan KARPEG tersebut dilampirkan pada surat ini.
3. Sesuai dengan petunjuk yang tercantum dalam Surat Edaran Saudara Nomor: tanggal
maka diminta agar kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dapat diberikan
KARPEG Pengganti
4. Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian saudara diucapkan terimakasih.

Bekasi, ………………………………………………………….

A.N KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KOTA BEKASI
KEPALA BIDANG ADMINISTRASI PEGAWAI

Dra. Hj. R.rr YOEWATI, M.Si

Pembina
19670505 198602 2 003

Tembusan :
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
Pertinggal
LAMPIRAN X SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASIKEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
TANGGAL :

LAPORAN KEHILANGAN KARTU PEGAWAI ( KARPEG )

Gowa, ……………………………………………
Kepada
Yth. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KAB. GOWA
Di, -
GOWA

1. Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………………………..
b. Nip : ……………………………………………………………………………..
c. Pangkat/Golongan ruang : ……………………………………………………………………………..
d. Jabatan : ……………………………………………………………………………..
e. satuan organisasi : ……………………………………………………………………………..

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARPEG nomor
seri ……………… berdasarkan surat laporan dari kepolisian nomor …………….. pada tanggal
…………………….. .

2. Keterangan tentang sebab-sebab kehilangan KARPEG saya itu adalah sebagai berikut :
a. ……………………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………………..

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar bapak/ibu dapat hendaknya
menyelesaikan penggantian KARPEG saya yang hilang itu, dan segala resiko yang timbul
sebagai akibat hilangnya KARPEG itu akan saya tanggung sebagaimana mestinya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui :
Atasan langsung Hormat saya,

…………………………… ……………………………
Nip. Nip.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ……………………………………………………………………………………………
Nip : ……………………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………
Unit kerja : ……………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah kehilangan kartu Pegawai (KARPEG) Nomor seri
………………. Atas nama ……………………………….. berdasarkan surat laporan dari kepolisian nomor
………………………………… tanggal …………………………………….

Adapun tentang sebab-sebab hilangnya kartu tersebut karena :

1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyadan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia di tuntut
dimuka pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Gowa, ……………………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(……………………………………………)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perl/sesuai