Lampiran II

TEBING TINGGI,..................................2023
KEPADA
PERIHAL : SURAT LAMARAN YTH. BUPATI EMPAT LAWANG
C.Q. PANITIA SELEKSI PENGADAAN ASN
KABUPATEN EMPAT LAWANG
DI –
TEBING TINGGI

DENGAN HORMAT,
SEHUBUNGAN DENGAN PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
(PPPK) JABATAN FUNGSIONAL KABUPATEN EMPAT LAWANG, UNTUK ITU SAYA :
NAMA : ……………………………………………………………….
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………….
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : ……………………………………………………………….
JABATAN YANG DILAMAR : ……………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………….
NO. HP : ……………………………………………………………….
ALAMAT E-MAIL : ……………………………………………………………….

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT DIANGKAT MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN

PERJANJIAN KERJA (PPPK) JABATAN FUNGSIONAL KABUPATEN EMPAT LAWANG, SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BERIKUT SAYA LAMPIRKAN :
1. SCAN SURAT LAMARAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN DI TULIS TANGAN DIATAS KERTAS HVS/F4
DENGAN TINTA HITAM YANG SUDAH DITANDATANGANI DIATAS MATERAI RP. 10.000;
2. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POINT, BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS SERTA
SURAT TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI SELAMA 5 TAHUN DI TULIS TANGAN DIATAS
KERTAS HVS/F4 DENGAN TINTA HITAM YANG SUDAH DITANDATANGANI DIATAS MATERAI RP.
10.000;
3. SCAN ASLI IJAZAH;
4. SCAN ASLI TRANSKRIP NILAI;
5. PAS FOTO FORMAL TERBARU BERLATAR BELAKANG BERWARNA MERAH FORMAT JPEG/JPG;
DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA, ATAS PERHATIAN DAN PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.

HORMAT SAYA
PEMOHON,

E-MATERAI
Rp. 10.000

(NAMA LENGKAP)
 Lampiran III
SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ……………………………………………………………….
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………….
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

YANG SUDAH MEMPUNYAI HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN
PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;

2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI
BADAN USAHA MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;

3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;

4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;

5. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU

NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
INSTANSI OLEH PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK BENAR.

TEBING TINGGI,...............................2023
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

E-MATERAI
RP. 10.000

(NAMA LENGKAP)
 Lampiran

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI LINGKUNGAN

PEMERINTAHAN KABUPATEN EMPAT LAWANG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………….

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
PENDIDIKAN : ……………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………….
JABATAN YANG DILAMAR : ……………………………………………………………….

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA MENJADI
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH,
APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TEBING TINGGI,............................2023
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

E-MATERAI
Rp. 10.000

(NAMA LENGKAP)
 Lampiran

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI SELAMA 5 TAHUN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP : …………………………………………………

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ………………………………………………...
NIK : …………………………………………………
AGAMA : ………………………………………...………
JENIS KELAMIN :…………………………………………………
PEKERJAAN : ………………………………...………………
ALAMAT : ………………………………………………...
JABATAN YANG DILAMAR : …………………………………………………

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA APABILA SAYA DINYATAKAN LULUS DAN DITETAPKAN
SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN EMPAT LAWANG, SAYA TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI ANTAR UNIT KERJA
MAUPUN ANTAR INSTANSI PEMERINTAH DARI TEMPAT SAYA BERTUGAS MINIMAL 5 (LIMA) TAHUN SEJAK
SAYA DITETAPKAN SEBAGAI PPPK DENGAN ALASAN APAPUN.
.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH,
APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TEBING TINGGI,............................2023
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

E-MATERAI
Rp. 10.000

(NAMA LENGKAP)