SURAT LAMARAN DI TULIS TANGAN

………….., …………………… 2023

KEPADA,
PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN PEGAWAI
YTH. BAPAK GUBERNUR SULAWESI TENGAH
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
(PPPK) JABATAN FUNGSIONAL GURU DI -
*pilih sesuai dengan formasi yang dilamar PALU

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS PERKAWINAN :
AGAMA :
PENDIDIKAN/JURUSAN :
ALAMAT/NOMOR TELEPON/HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) JABATAN FUNGSIONAL GURU DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH DENGAN FORMASI JABATAN........................................................(di isi sesuai jabatan formasi
yang dilamar).

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN :

1. KARTU UJIAN PESERTA (*2 Rangkap)

2. PAS FOTO LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4X6 SEBANYAK 3 LEMBAR
3. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) (*2 Rangkap)
4. FOTO COPY LEGALISIR IJAZAH SESUAI JENJANG PENDIDIKAN YANG DIPERSYARATKAN DALAM FORMASI JABATAN
YANG DILAMAR (*2 Rangkap)
5. FOTO COPY LEGALISIR TRANSKRIP NILAI (*2 Rangkap)
6. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG DITANDATANGANI DAN DIBERI MATERAI RP. 10.000.- (*2 Rangkap)
7. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH (*2 Rangkap)
8. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA (*2 Rangkap)
9. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG MASIH BERLAKU (*2 Rangkap)
10. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI (*2 Rangkap)
11. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI (*2 Rangkap)
12. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI / MENGGUNAKAN NARKOBA, PSIKOTROPIKA, SERTA ZAT
ADIKTIF LAINNYA DARI UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH (*2 Rangkap)

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, ATAS PERKENAN BAPAK
SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH

Hormat Kami,

Meterai
TTD
10.000
(...............................

)
 CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

NIK :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara (2)
tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan
Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palu,

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000
.................................................
 CONTOH SURAT TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

NIK :

Agama :

Pendidikan :

Formasi yang dilamar :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah Provinsi Sulawesi Tengah dan tidak akan
mengajukan pindah dengan alasan apapun, sekurang-kurangnya selama 5 (Lima) Tahun sejak
diangkat menjadi PPPK Guru (TMT PPPK).

2. Apabila tetap mengajukan permohonan pindah, maka pengajuan tersebut dianggap sebagai
pernyataan pengunduran diri dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Guru
Pemerintah Provinsi Sulawesi Tengah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
Laporan digenerate secara otomatis melalui Aplikasi Pengolahan Nilai SSCASN Badan Kepegawaian Negara, Panitia Seleksi Nasional © 2023

saya ini tidak benar.

Palu,

Yang Membuat Pernyataan

10.000

.................................................