No.

Pendaftaran : 13-0002- FPD

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama Peserta :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
NISN :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
No. Registrasi Akta Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan : WNI/WNA
Berkebutuhan khusus :
Alamat :
RT/RW :
Nama Dusun :
Nama Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kode Pos :
Tempat Tinggal :
Moda Transportasi :
No. KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) :
Anak keberapa :
Penerima KPS/PKH : Ya/Tidak Nomor :
Penerima KIP : Ya/Tidak Nomor :
Nama tertera di KIP :
Terima fisik kartu KIP : Ya/Tidak
Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tahun lahir Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Penghasilan bulanan Ayah :
Berkebutuhan khusus Ayah :
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Tahun lahir Ibu :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Penghasilan bulanan Ibu :
Berkebutuhan khusus Ibu :
Nama Wali :
NIK Wali :
Tahun lahir Wali :
Pendidikan Wali :
Pekerjaan Wali :
Penghasilan bulanan Wali :
No. Telepon Rumah :
No. Handphone :
Email :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Jarak ke sekolah :
Jumlah saudara kandung :
Jalur Pendaftaran : Umum/Afirmasi/Pindahan/Prestasi/
Jurusan Pilihan 1 :
Jurusan Pilihan 2 :
Asal Sekolah :
No. Peserta Ujian Nasional :
No. Seri Ijazah :
No. Seri SKHU :
Nilai Rata-rata Rapor :

No Jenis Nama Prestasi Tahun Penyelenggara Tingkat Juara

Mengetahui Banggai,....................
Orang Tua/Wali Calon Siswa

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

Catatan :
1. Yang bertandatangan Orangtua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
2. Calon Peserta Didik Baru Wajib mencantumkan Nomor Induk Siswa Nasional (NISN).
3. Ijazah/SKL Asli ditunjukkan kepada sekolah yang di daftar.
4. Pendaftar PPDB dimulai 30 Mei s.d 11 Juni 2022

Syarat Pendaftaran / Berkas Pendukung :

1. Formulir Pendaftaran yang telah terisi dengan Lengkap dan Benar.
2. Akta Kelahiran - Fotocopy 1 Lembar
3. Kartu Keluarga - Fotocopy 1 Lembar
4. KTP Orang Tua (Ayah & Ibu) - Fotocopy 1 Lembar
5. Ijazah & Daftar Nilai / SKL - Asli & Fotocopy 1 Lembar
6. Pas Photo 3 x 4 (3 Lembar)
7. Kartu Bantuan Sosial (PKH/KPS/KIP/SKTM) - Fotocopy 1 Lembar (Jika ada)
8. Syarat Pendaftaran dimasukkan ke dalam Map Snelhecter Warna Kunig.

Banggai,....................
Petugas Pendaftar