FORMULIR PENDAFTARAN Nomor :

LENGKAPI DATA BERIKUT DENGAN BENAR SESUAI AKTA KELAHIRAN

A. DATA SISWA
Nama lengkap :
Nama panggilan
:
NISN
:
NISL :
Tempat, tgl lahir :
Email :
Jenis kelamin :
Anak ke : dari bersaudara.
Status Anak : Kandung/ Angkat.
Usia sekarang : tahun bulan hari.
Penyakit yang pernah
diderita : Hobby
: Cita-cita
: Alergi pada
makanan :
Nomor KK : NIK
Siswa : Asal
Sekolah : Jenis
Sekolah : RA/ BA / TA / TK/ yang lain ( )
NPSN :
NSM/NSS :
Status Sekolah : Negeri/ Swasta
No. Seri Ijazah TK :

Tanggal Kelulusan : / / 20
Tempat Tinggal Siswa : 1. Dengan orang tua 2.Dengan saudara 3. Asrama
Alamat : Jalan: Desa/Kel _
Kecamatan Kabupaten
Provinsi Jarak Rumah Si
Ke Madrasah: < 3Km 5-10 Km 11-20Km >25 km
Prestasi yang Pernah di Raih :
 Bidang Prestasi :
 Tingkat Prestasi :
 Peringkat Prestasi :
 Tahun Prestasi :
1.Jalan 2.Sepeda 3.Sepeda Motor 4.Mobil
Panitia PSB 2022/2023

5.Angkutan Umum 6.Angutan Sekolah

Transportasi ke Madrasah :

Panitia PSB 2022/2023

B. DATA ORANG TUA
No Kartu Keluarga :
Nama Kepala Keluarga :
Nama Ayah Kandung :
NIK Ayah :

TTL Ayah :
Status Ayah Kandung : 1. Masih Hidup
2. Sudah Meninggal
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan utama : Tidak bekerja Pensiunan Nelayan
TNI/POLRI Pengajar Honorer PNS
Pengusaha Pedagang Eceran Sopir
Karyawan Swasta Pekerja Pabrik Kondektur
Tukang Bangunan Buruh Tani ………….
Nama Ibu :
NIK Ibu :
TTL Ibu :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan : Tidak bekerja Pensiunan Nelayan
TNI/POLRI Pengajar Honorer PNS
Pengusaha Pedagang Eceran Sopir
Karyawan Swasta Pekerja Pabrik Kondektur
Tukang Bangunan Buruh Tani ………….

Alamat orang tua : Desa/ Kelurahan:

Kecamatan :
Kab./Kota : Provinsi :

Kode Pos :
No. Hp/ tlpn :
Email
:
Penghasilan Orang Tua : < Rp. 500.000
Rp. 500.000 s/d Rp.1.000.000
Rp.1.000.000 s/d Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.000 s/d Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.000 s/d Rp. 5.000.000
> Rp. 5.000.000
C. DATA WALI
Nama wali :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan utama :
TTL Wali :
Alamat wali :

No Hp/ phone :

Email :

D. Informasi Kartu Kesejahteraan atau PIP**

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP) :
Nomor KKS/KPS :
Nomor Kartu PKH :
Pernah Menerima PIP/BSM :
Status Penerima PIP/BSM :
Alasan Menerima PIP/BSM :
Periode Menerima PIP/BSM :

Data ini kami isi dengan sebenar-benarnya.

Gontor,

( )
Tanda tangan dan nama terang