Pas photo 4 x 6

NAMA : ..........................................................

NO. HP : ..........................................................

No. HP ORANG TUA : ...........................................................

 DATA DIRI MAHASISWA

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
NIM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Asal :
 Jalan :
 Desa/kelurahan : Kecamatan :
 Kab/Kota : Telpon :
 Kode Pos :

Status Rumah : Kost-Kontrak/ Rumah Orang Tua/ RumahSaudara/Asrama/Lainnya*)

E-mail :
Agama : Jenis Kelamin :
Golongan Darah : Anak Ke : dari
Jumlah Saudara : Kandung : Tiri :
Riwayat Pendidikan :
 TK/RA : Tahun Lulus :
 SD/MI : Tahun Lulus :
 SMP/MTs : Tahun Lulus :
 SMA/MA/SMK : Tahun Lulus :

Data Prestasi :
 Tingkat Sekolah : Bidang
 Tingkat Kec : Bidang
 Tingkat Kab/Kota : Bidang
 Tingkat Provinsi : Bidang
 Tingkat Nasional : Bidang
 Tingkat Internasional : Bidang
DATA ORANGTUA
DATA AYAH :
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
 Jalan :
 Desa/Kelurahan :
 Kecamatan :
 Kab/Kota : Telpon/No HP :
 Kode Pos :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan : Rp. Per-bulan

DATA IBU :
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
 Jalan :
 Desa/Kelurahan :
 Kecamatan :
 Kab/Kota : Telpon/No HP :
 Kode Pos :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan : Rp. Per-bulan