FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALEG PKB 2019

Nama (Sesuai Ktp) :

NIK :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status : Menikah Lajang Duda/Janda
Agama :
Alamat Sesuai KTP :

RT/RW :
Desa/kelurahan :
Kecamatan :
Kab/kota :
Provinsi :
Alamat Domisili :

RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Nomor Telepon :
Nomor WA :
Email :
Website pribadi :
Akun facebook :
Akun twitter :
Akun instagram :
Akun tiktok :
Pekerjaan : Intansi :
Pendidikan :
Mi/SD : tahun :
Mts/SMP : tahun :
Ma/SMA : tahun :
S1 : tahun :
S2 : tahun :
S3 : tahun :

LEMBAGA PEMENANGAN PEMILU

DEWAN PENGURUS WILAYAH PARTAI KEBANGKITAN BANGSA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl Alamsyah Ratu Prawiranegara NO 519A Simpang Musi 2 Palembang Email : dpw_sumsel@pkb.or.id
Organisai :
1. Jabatan : Tahun :
2. Jabatan : Tahun :
3. Jabatan : Tahun :

Pilihan caleg : DPR RI DPRD PROVINSI DPRD KAB/KOTA

Kabupaten/kota :
Daerah pemilihan : contoh : Sumsel VI (muara enim, prabumulih, pali)

Pengalaman Pemilu :
Pernah Jadi Caleg / Kepala Daerah :
Tingkatan :
Pemilu Tahun :
Daerah Pemilihan / Meliputi :

Perolehan Suara Pribadi :

Terpilih / Tidak :

Visi :

Misi :

Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan siap menjadi bakal calon anggota legislatif (bacaleg)
PKB di pemilu 2024 dan tidak merangkap balaceg di partai lain serta bersedia mematuhi Ad/Art dan
peraturan pkb lainnya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya siap
mempertanggung jawabkan dan dituntut secara hokum yang berlaku serta gugur menjadi bacaleg
pkb.
….….……………………… Juli 2022

(………………………………………………………)
*) harap diketik/ditulis dengan huruf kapital
*) coret/lingkari pilihan yang dikehendaki
*) Melampirkan 1). Copy KTP, 2). Pas Foto 4x6, 3). Ijazah Terakhir 4). KTA PKB 5). KK
*) persyaratan lain menunggu undang-undang dan peraturan kpu
*) Formulir di isi dan dikembalikan paling lamat 7 hari setelah diambil
*) Wajib Daftar secara online melalui link https://pkb.id/daftar-bacaleg-pkb/ paling lambat 10-12-2022

LEMBAGA PEMENANGAN PEMILU

DEWAN PENGURUS WILAYAH PARTAI KEBANGKITAN BANGSA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl Alamsyah Ratu Prawiranegara NO 519A Simpang Musi 2 Palembang Email : dpw_sumsel@pkb.or.id