Kode/No : PL1.R3/Frm.

KM22
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Tanggal: 2017-……-……
FORMULIR PENGAJUAN ASRAMA Revisi : 0
MAHASISWA Halaman: 1 dari 1
DATA MAHASISWA:

Nama :
Jurusan : Program studi:
NIM : Semester: Tahun Akademik
Tempat Lahir : Tanggal Lahir:
Alamat KTP :
No. HP:

No. Pengurus Organisasi Mahasiswa Jabatan Waktu/Periode

1
2
3

DATA KELUARGA: Ayah Ibu

Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat :

No. Tlp: No. Tlp:

Pekerjaan :
Penghasilan/Bulan : Rp Rp
Pendidikan :

Apakah alasan anda ingin tinggal diasrama mahasiswa?...............................................................................

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
*)
Apakah anda penerima beasiswa? YA/TIDAK
Apabila Ya, Beasiswa Apa? ……………………… Periode Beasiswa : ………………………….

LAMPIRAN:
1. Surat permohonan yang ditujuakan kepada ketua pengelola Asrama Mahasiswa;
2. CV
3. Fotocopy kartu tanda mahasiswa (KTM);
4. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTPM);
5. Foto copy kartu keluarga (terbaru dan masih berlaku);
semua data dan lampiran tersebut saya buat dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan
sebagai kelengkapan pengajuan asrama mahasiswa POLBAN. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa data dan lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikeluarkan dari asrama
mahasiswa POLBAN.
Mengetahui, Bandung,…………………………………
Orang tua mahasiswa, Pemohon,

……………………………………………… ………………………………………………
…………………. ………………….
NIM.