YAYASAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

AN-NUR AL-MUSTAFA
Perum Pesona Kalangsuria Blok B12 No. 1-2 Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang tlp. 0267-8485772

FORMULIR PENDAFTARAN MDTU AN-NUR AL-MUSTAFA

"Pengisian formulir pendaftaran wajib menggunakan huruf kapital !"

1. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

NIK :
NAMA LENGKAP :
NAMA PANGGILAN :
ALAMAT TINGGAL CALON PESERTA DIDIK
JALAN/DUSUN :
DESA/KELURAHAN :
RT/RW :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
KODE POS :
JENIS KELAMIN : Laki-Laki Perempuan
TEMPATL LAHIR :
TANGGAL LAHIR : Tgl Bln Th
AGAMA : Islam Lainnya …………………………..
STATUS DALAM KELUARGA :
ANAK KE - : dari Bersaudara
ASAL SEKOLAH (coret yang tidak perlu)
SD/MI :
NO. IJAZAH SD/MI :
MDTU/DTA :
No. Ijazah MDTU/DTA :
No. SK. Mutasi Sekolah :
(untuk siswa pindahan)
MASUK KE KELAS : RA A B
MI - KELAS : SMPIT-Kelas :
MDTU-Kelas :
 BERAT BADAN : Kg

TINGGI BADAN : Cm
NO. TLP :

E-MAIL :
HOBI/KEGEMARAN :
CITA-CITA :

2. IDENTITAS ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK

NO. KARTU KELUARGA :
A. AYAH
NIK :
NAMA LENGKAP :
NAMA PANGGILAN :
ALAMAT SESUAI KTP
JALAN/DUSUN :
DESA/KELURAHAN :
RT/RW :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
KODE POS :
ALAMAT TINGGAL
JALAN/DUSUN :
DESA/KELURAHAN :
RT/RW :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
KODE POS :
TEMPATL LAHIR :
TANGGAL LAHIR : Tgl Bln Th
AGAMA : Islam Lainnya …………………………..
PEKERJAAN :
NO. TLP/HP :
E-MAIL :

B. IBU
NIK :
NAMA LENGKAP :
NAMA PANGGILAN :
 ALAMAT SESUAI KTP
JALAN/DUSUN :
DESA/KELURAHAN :
RT/RW :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
KODE POS :
ALAMAT TINGGAL
JALAN/DUSUN :
DESA/KELURAHAN :
RT/RW :
KECAMATAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
KODE POS :
TEMPATL LAHIR :
TANGGAL LAHIR : Tgl Bln Th
AGAMA : Islam Lainnya …………………………..
PEKERJAAN :
NO. TLP/HP :
E-MAIL :

C. WALI (JIKA ADA)

NIK :
NAMA LENGKAP :
NAMA PANGGILAN :
ALAMAT SESUAI KTP
JALAN/DUSUN :
DESA/KELURAHAN :
RT/RW :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
KODE POS :
ALAMAT TINGGAL
JALAN/DUSUN :
DESA/KELURAHAN :
RT/RW :
KECAMATAN :
KECAMATAN :
 KABUPATEN :
PROVINSI :
KODE POS :
TEMPATL LAHIR :
TANGGAL LAHIR : Tgl Bln Th
AGAMA : Islam Lainnya …………………………..
PEKERJAAN :
NO. TLP/HP :
E-MAIL :

KELENGKAPAN PERSYARATAN
1. Akta Kelahiran :
2. KTP Ayah :
3. KTP Ibu :
4. Kartu Keluarga :
5. Ijazah SD/MI :
6. SK. Mutasi Sekolah :
(dari sekolah asal. Khusus siswa pindahan)

PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU.

Dengan ini kami orang tua/wali calon peserta didik baru di SMPIT An-Nur Al-Mustafa Menyatakan
data yang diisi pada formulir pendaftaran adalah data yang benar dan akurat yang sesuai dengan
data fisik yang menjadi syarat pendaftaran.

Bersamaan dengan diisinya formulir pendaftaran ini, maka dengan ini kami menyatakan sanggup dan
menerima kebijakan dan peraturan yang berlaku di SMPIT An-Nur Al-Mustafa

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ditemukan kekeliruan dikemudian hari, maka
dapat ditinjau kembali.

Rengasdengklok,……………………………….
Panitia PPDB Orang Tua/Wali

Meterai 6.000

………………………………… …………………………………