Rev.

I/I/2020/RM-1a/IGD

DATA BASE PASIEN

No. Rekam Medis :
Tgl Kunjungan : Jam Kunjungan :
DATA PASIEN
Nama Pasien : Jenis Kelamin : L/P
Tempat Dan Tgl. Lahir : Agama :
Status Perkawinan : Menikah/ Tidak Menikah / Janda / Duda
Warga Negara : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Bahasa :
Alamat –Tempat Tinggal : Pendidikan : Kel :
Kec : Kota : Kode Pos :
- Sesuai KTP Kel :
Kec : Kota : Kode Pos :
No. KTP :
No. Telepon/ Email : Rumah : HP : Email :
Kode Biaya : Pribadi/Jaminan (Asuransi /Perusahaan )
Dokter yang di tuju :

DATA PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab : Jenis Kelamin : L/P
Tempat Dan Tgl. Lahir : Agama :
Status Perkawinan : Menikah/ Tidak Menikah / Janda / Duda
Warga Negara : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Bahasa :
Alamat –Tempat Tinggal : Pendidikan : Kel :
Kec : Kota : Kode Pos :
- Sesuai KTP Kel :
Kec : Kota : Kode Pos :
No. KTP :
No. Telepon/ Email : Rumah : HP : Email :
Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Anak / Orangtua / Lain- lain :

Gowa, ………………………………

(…………………………………………………………..)
Nama jelas & ttd pasien / pendaftar