FORMULIR IDENTITAS PASIEN BARU

No. Rekam Medis Pasien :

Tanggal :
A. IDENTITAS PASIEN ( bagian ini harus lengkap dan mohon diisi pasien)
Nama depan(sesuai KTP) : Laki-laki Perempuan
Nama Ibu kandung (sesuia KTP) :
Tempat & tanggal lahir : Agama :
Alamat rumah (sesuai KTP) : No. RT. RW.
Kelurahan : Kec.
Kota / Kabupaten: Telepon.
E-mail : HP
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan / bagian :
Nama tempat kerja :
Warga negara :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (bagian ini mohon diisi penanggung jawab)

Nama depan (sesuai KTP) : Laki-laki Perempuan
Nama ibu kandung (sesuai KTP) :
Tempat & tanggal lahir : Agama :
Alamat rumah(sesuai KTP) : No. RT. RW.
Kelurahan : Kec.
Kota/wilayah : Telepon.
E-mail HP
:
Pendidikan terakhir : Hubungan dengan pasien
:
Pekerjaan / bagian :
Warga negara :
Hubungan dengan pasien : Status Pembayaran :

BPJS

Umum

Bogor,
Tanda tangan penanggung Pasien/Pasien

( …………………………………………………)
Nama lengkap