Anda di halaman 1dari 1

Formulir Registrasi Ulang dan Pendaftaran Baru Data Rekam Medik Karyawan/i

RSUD H.BOEJASIN Tahun 2020

No.RM (*Jika Sudah Ada ) :


NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Gol.Darah :
Kewarganegaraan :
Suku :
Alamat
RT :
RW :
Kode Pos :
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan / Desa :

Anda mungkin juga menyukai