Formulir Aplikasi

KREDIT KONSUMER
KPR dan Kartu Kredit
Semua informasi harap diisi dengan huruf cetak/besar, beri tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai
DATA PEMOHON (WAJIB DIISI)
Nama Lengkap Sesuai KTP : Kelurahan :
Kecamatan :
Nama Lengkap Tanpa Singkatan dan Tanpa Gelar (optional):
Kota :
Nomor Telepon :
Nomor KTP (NIK) :
Nomor HP :
Nomor NPWP :
Email :
Tempat Lahir :
Pisah Harta : Ya Tidak Join Income : Ya Tidak
Tanggal Lahir : (tgl/bln/thn)

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Pekerjaan / Profesi :
Nama Gadis Ibu Kandung (tanpa singkatan dan gelar) :
Pegawai Swasta Wiraswasta
Profesional Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam Hindu Katolik
Pegawai Negeri Sipil / BUMN** _______________
Protestan Budha Kong Hu Chu
Nama Tempat Bekerja :
Pendidikan : S1 S2 S3
Bidang Usaha :
SMA D1/D2** D3
SMP lainnya ______________ Alamat Tempat Bekerja

Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Pisah/Cerai**

Kode Pos :
Jumlah Tanggungan : Orang
Kelurahan :
Alamat Tempat Tinggal Sesuai KTP :
Kecamatan :

Kode Pos : Kota :

Kelurahan : No Telepon : Ext :

Kecamatan : Jabatan :

Kota : Lama Bekerja:

Alamat Tempat Tinggal (diisi jika berbeda dengan alamat di KTP) : Data Perusahaan Sebelumnya (bila masa kerja sekarang kurang dari 2 tahun)
Nama Tempat Bekerja :
Kode Pos : Lama Bekerja :

DATA PASANGAN (JIKA MENIKAH)

Nama Lengkap Sesuai KTP : Pekerjaan / Profesi :
Nama Tempat Bekerja :
Nomor KTP (NIK) : Bidang Usaha :
Tempat Lahir : Alamat Tempat Bekerja
Tanggal Lahir : (tgl/bln/thn)

Alamat Tempat Tinggal Sesuai KTP : Kode Pos :

Kelurahan :
Kode Pos : Kecamatan :
Nama Gadis Ibu Kandung :
Kota :
Lama Bekerja:
Nomor HP :

DATA EMERGENCY CONTACT (WAJIB DIISI)

Dalam keadaan darurat harap hubungi (saudara atau orang tua tidak serumah) :
Hubungan dengan calon pemohon :
Nama :
Nomor Telepon :
Alamat tempat tinggal terkini :
Nomor HP :

DATA PENGHASILAN DAN PENGELUARAN (WAJIB DIISI)

Untuk Karyawan: Untuk Non Karyawan :
Status Karyawan : Tetap Kontrak Persentase Kepemilikan Saham
Penghasilan per Bulan Rp Penghasilan /Omzet per Bulan Rp
Penghasilan Pasangan per Bulan Rp Jumlah Karyawan
Penghasilan Lainnya per Bulan Rp Laba Kotor Rp
Total Penghasilan per Bulan Rp Biaya Operasional Rp
Pengeluaran Rutin Bulanan Rp Laba Bersih Sebelum Pajak Rp
Sisa Penghasilan per Bulan Rp Pendapatan Bersih Rp

V0819 1
 DATA PINJAMAN LAINNYA (WAJIB DIISI,JIKA ADA)
Kartu Kredit
Nomor Kartu Kredit Bank Penerbit Berlaku Sejak

KTA /KPR / KPA / KMG / KPM

Nama Bank Jangka Waktu Plafond Pinjaman (Rp) Sisa Pinjaman Angsuran Per Bulan
th
th
th

DATA SIMPANAN

Nama Bank Produk Nominal (Rp)

PERMOHONAN KREDIT PROPERTI (WAJIB DIISI)

Tujuan Pinjaman :
KPR KPA KSB KMG KPR Danamon Lebih KSB Danamon Lebih Balance Transfer

KPR Indent KPA Indent KPPR KP Villa KMG Danamon Lebih Back To Back Loan Consolidated Loan
KRK KB KAB
Jenis Jaminan Rumah Apartemen Ruko/Rukan Villa Tanah
Harga Properti Rp: Nominal Pinjaman Rp: Suku Bunga : %
Uang Muka Rp: Jangka Waktu : Tahun Fixed : Tahun

DATA JAMINAN (WAJIB DIISI)

Nama Developer/Broker/Penjual : Kelurahan :
Kecamatan :
Jenis Sertifikat : SHM SHGB SHMSRS
Kota :
Induk Pecahan Lainnya _______________
IMB : Induk Pecahan PBB : Induk Pecahan
Nomor Sertifikat :
Berlaku Hingga : (tgl/bln/thn) Tujuan Penggunaan : Dihuni oleh diri sendiri & keluarga Disewakan

Sertifikat atas nama : Dihuni oleh saudara Investasi

Nomor IMB :
Informasi Kunjungan Surveyor/Appraisal :
Luas Bangunan Sesuai IMB : m2 Luas Tanah : m2
Hari/Tanggal : / (tgl/bln/thn)
Luas Bangunan Fisik : m2 Lebar Jalan : m
Alamat Jaminan Nama :
Nomor HP :
Kode Pos :

DATA PERMOHONAN KARTU KREDIT

Nama yang dikehendaki dalam kartu : AUTOPAY (Isi jika menghendaki pembayaran dengan autodebet)

Mohon agar pembayaran Kartu Kredit didebet dari Rekening Bank Danamon¹
Alamat pengiriman Kartu, Korespondensi dan Lembar Penagihan : No. Rekening :
Rumah Kantor (dapat diterima oleh petugas di kantor/rekan kerja) Kantor Cabang :
Kartu yang dikehendaki :
MasterCard : Gold Platinum Pilih Pembayaran² : Pembayaran Minimum Pembayaran Penuh
World
Visa : ¹ Pemilik rekening adalah pemegang kartu utama
Man Utd Gold Platinum
² Jika pilihan pembayaran tidak dipilih, maka saya menyetujui pilihan pembayaran minimum sesuai
Saya bersedia mengganti Lembar Penagihan menjadi e-Statement yang dikirimkan ketentuan yang berlaku pada Bank
ke alamat Email yang saya sampaikan pada aplikasi ini :
Setuju; E-mail :
Tidak Setuju

Kartu Tambahan 1 (Isi jika menghendaki pembuatan kartu tambahan) Kartu Tambahan 2 (Isi jika menghendaki pembuatan kartu tambahan)
Nama yang dikehendaki dalam kartu : Nama yang dikehendaki dalam kartu :
Nama Lengkap : Nama Lengkap :
Hubungan Keluarga : Anak Orang Tua Suami/Istri Mertua Hubungan Keluarga : Anak Orang Tua Suami/Istri Mertua
Tanggal Lahir : (tgl/bln/thn) Tanggal Lahir : (tgl/bln/thn)

Nomor HP : Nomor HP :
Jenis Kelamin : Pria Wanita Jenis Kelamin : Pria Wanita

V0819 2
 FITUR UMUM KARTU KREDIT DANAMON
CASHBACK 5% TRANSAKSI BILL PAYMENT
Bagi para Pemegang Kartu Kredit Danamon Gold, Platinum, dan World, nikmati cashback 5%
untuk pembayaran berbagai tagihan rutin bulanan Anda, seperti tagihan telepon rumah, ponsel,
internet atau TV berlangganan, hanya dengan melakukan minimum 5x transaksi ritel di luar
transaksi Bill Payment. Untuk informasi lebih lanjut, hubungi Hello Danamon 1-500-090 atau
kunjungi www.danamon.co.id.
DANAMON FAMILY PACK
Kini Anda tidak perlu ragu memberikan Kartu Kredit Tambahan untuk keluarga tercinta
(maksimum 4 anggota keluarga). Anda bebas menentukan batas kredit masing-masing anggota
keluarga dan memantau pemakaiannya.
AIRPORT LOUNGE*
Bagi para Pemegang Kartu Kredit Danamon Manchester United, Platinum, dan World, manfaatkan
fasilitas ruang tunggu eksklusif Bandara Soekarno-Hatta dan kota-kota besar di Indonesia.
* Akses gratis airport lounge berlaku hanya untuk pemegang Kartu Kredit Danamon World. Bagi pemegang Kartu
Kredit Danamon Platinum & Manchester United, berlaku pendebetan 15.000 poin reward pada tagihan berikutnya
(atau Rp 75.000 jika poin tidak mencukupi).
D-POINT**
Layanan point rewards Danamon yang memberikan kendali penuh bagi Anda dalam
menukarkan poin dengan hadiah yang lebih beragam. Setiap transaksi Rp2.500 akan
mendapatkan 1 D-Point untuk Platinum, dan 3 D-Point untuk World, yang dapat ditukarkan
melalui https://www.danamonline.com.
** Tidak berlaku untuk Kartu Danamon Gold
FITUR KHUSUS KARTU KREDIT DANAMON MANCHESTER UNITED
RED REWARDS
Setiap transaksi ritel Rp2.500 akan mendapatkan 1 Poin Red Rewards yang dapat dikumpulkan
dan ditukarkan dengan berbagai merchandise Manchester United, seperti jersey dan bendera
bertanda tangan asli pemain, backpack, tumbler, topi, serta berbagai pilihan rewards menarik
lainnya.
Saat ini, poin Red Rewards telah bergabung menjadi D-Point. Penukaran D-Point dapat dilakukan
melaluii http://www.danamonline.com/. Poin yang sudah Anda kumpulkan juga dapat ditukarkan
dengan voucher hotel, travel, tiket pesawat, dan lain-lain.
RED HOT DEALS
Nikmati promo-promo eksklusif di berbagai merchant favoritmu.

PERSYARATAN UMUM KARTU KREDIT DANAMON

Usia Dokumen Persyaratan
• Pemegang Kartu Utama : 21 s/d 65 tahun • Melampirkan fotokopi KTP/KIMS/KITAS dan Paspor
• Pemegang Kartu Tambahan : 17 s/d 70 tahun • Melampirkan fotokopi Kartu Kredit Bank lainnya
Penghasilan/Tahun • Melampirkan fotokopi Kartu Identitas Karyawan (Khusus Corporate Sales)
• Kartu Danamon Gold : minimum Rp36.000.000 • Melampirkan slip gaji/SPT/surat keterangan penghasilan
• Kartu Danamon Manchester United : minimum Rp36.000.000 • Melampirkan fotokopi NPWP
• Kartu Danamon Platinum : minimum Rp90.000.000 • Dokumen yang dilampirkan harus jelas
• Kartu Danamon World : minimum Rp180.000.000

SYARAT DAN KETENTUAN UMUM KARTU KREDIT DANAMON

a. Kartu Kredit hanya dapat digunakan oleh pemegang Kartu dan tidak dapat dipindahtangankan c. Bank berhak untuk sewaktu-waktu mengubah tingkat suku bunga, iuran tahunan keanggotaan
dan/atau dijaminkan dengan alasan/cara apapun dan kepada siapapun. kartu kredit, denda dan besarnya biaya-biaya lainnya di kemudian hari sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada Bank atau peraturan yang telah ditetapkan oleh Bank Indonesia.
b. Pemegang Kartu bertanggung jawab penuh atas semua transaksi Kartu Kredit berikut bunga Setiap perubahannya akan diberitahukan kepada Pemegang Kartu melalui media komunikasi
dan seluruh biaya yang dibebankan pada Kartu Kredit yang tersedia pada Bank.
Informasi lebih lengkap dapat dilihat pada Syarat-syarat dan Ketentuan-ketentuan Umum Keanggotaan Kartu Kredit Danamon yang akan dikirimkan apabila pengajuan Kartu Kredit Anda disetujui.

TARIF DAN BIAYA KARTU KREDIT DANAMON

* Kartu Man Utd dikenakan card fee Rp50.000 yang dibayarkan satu kali sampai periode
Deskripsi Man Utd * Gold Platinum World
penggantian kartu berikutnya.
Iuran Tahunan
Untuk informasi lebih detail mengenai tarif dan biaya, silakan mengunjungi https://www.danamon.co.id.
Kartu Utama Rp350.000 Rp400.000 Rp600.000 Rp1.200.000 Beban biaya yang timbul akibat kelalaian pembayaran akan menjadi Risiko Produk yang harus ditanggung
Kartu Tambahan Rp100.000 Rp150.000 Rp250.000 Rp500.000 Nasabah.
Family Pack Rp400.000 Rp450.000 Rp750.000 Rp1.500.000
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN
Bunga Ritel & Pengambilan Tunai 2,25%/bulan
Biaya Pengambilan Tunai
Untuk informasi terbaru mengenai promosi Kartu Kredit Danamon, hubungi layanan 24 jam Hello
5% dari jumlah pengambilan tunai atau minimum Rp50.000
Danamon 1-500-090 atau kunjungi www.danamonl.co.id.
3% dari total tagihan, minimum Rp 50.000/bulan
Biaya Keterlambatan
(mulai 1 Oktober 2017) dan maksimum Rp 150.000/bulan
Biaya Overlimit Rp75.000/bulan Rp100.000/bulan
Biaya Pencetakan & Pengiriman Tagihan
Rp. 15.000/bulan (mulai 1 Juni 2018)
Non e-Statement

PERNYATAAN NASABAH
Dengan menandatangi formulir ini, Nasabah selaku Pemohon menyatakan :
1. Telah menerima, membaca, mengerti "Syarat dan Ketentuan Umum Kredit Pemilikan Rumah dan c. Saya dengan ini menyatakan menerima dan mengikatkan diri untuk tunduk dan terikat serta
Kartu Kredit di PT Bank Danamon Indonesia Tbk, ("Ketentuan Umum"). mematuhi Syarat-syarat dan Ketentuan-ketentuan Umum Keanggotaan Kartu Kredit yang
2. Semua informasi pada aplikasi ini adalah lengkap dan benar dan saya dengan ini memberikan akan dikirimkan kepada Nasabah bersamaan dengan pengiriman Kartu.
kuasa kepada PT Bank Danamon Indonesia Tbk (Bank) untuk melakukan pemeriksaan terhadap d. Saya memberikan persetujuan kepada Manchester United (Man Utd) Group (dan seluruh
kebenaran data yang telah diberikan tersebut dan/atau mengganti data tersebut sesuai dengan perusahaan dengan nama Man Utd) dan mitra komersial Man Utd (keduanya dapat berubah
fakta dan/atau keadaan yang sebenarnya terhadap semua data yang telah saya berikan. Dan sewaktu-waktu) untuk menggunakan Data Pribadi saya (a) untuk menyediakan produk dan
untuk maksud tersebut, Bank berhak dan berwenang menggunakan jasa pihak ketiga yang telah layanan yang saya kehendaki dan (b) untuk kepentingan riset profil Nasabah dan riset pasar
ditunjuk oleh Bank. untuk menghubungi Anda melalui pos, telepon atau produk, layanan, penawaran, dan
3. Telah mendapat penjelasan yang cukup dari petugas Bank dan telah memahami karakteristik dari event-event yang berhubungan dengan Man Utd.
produk/fasilitas/layanan Bank yang akan digunakan serta telah memahami konsekuensi dari Ya Tidak (aplikasi Kartu Kredit Man Utd tidak akan diproses)
penggunaan produk/fasilitas/layanan tersebut termasuk keuntungan, manfaat, risiko dan biaya-biaya
yang timbul. e. Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Syarat dan
4. Saya setuju dan mengakui bahwa Bank berhak untuk memperbaiki/ mengubah/ melengkapi Syarat Ketentuan bagi Pemegang Kartu Kredit Bank.
dan Ketentuan Umum. Setiap perubahan/ penambahan/ pembaharuan atas Syarat dan Ketentuan f. Nasabah dengan ini setuju bahwa Bank dapat menyerahkan/mengalihkan pekerjaan kepada
Umum akan diberitahukan terlebih dahulu sesuai jangka waktu yang ditetapkan oleh peraturan dan pihak ketiga (termasuk perusahaan grup Bank) untuk menunjang kegiatan Bank di dalam
perundang-undangan yang berlaku melalui kantor-kantor Cabang Bank dan/ atau melalui surat menyediakan produk/layanan untuk Nasabah, dengan tetap memperhatikan peraturan
yang akan dikirimkan ke alamat Nasabah dan perubahan tersebut mengikat Nasabah. Tanggal perundangan yang berlaku.
berlakunya perubahan/ penambahan/ pembaharuan atas Syarat dan Ketentuan Umum akan
dicantumkan pada pengumuman tersebut ('Tanggal Pengumuman') dan Nasabah setuju bahwa
sejak Tanggal Pengumuman, maka perubahan/ penambahan/ pembaharuan tersebut mengikat
bagi Nasabah. Tempat: ___________________ Tanggal : (tgl/bln/thn)
5. Semua data dan dokumen yang saya berikan menjadi milik Bank sehingga Bank tidak berkewa-
jiban untuk mengembalikannya.
6. Bank berhak menolak permohonan ini dengan pemberitahuan kepada Nasabah.
7. Berkaitan dengan pengajuan Kartu Kredit :
a. Bank berhak mengubah pengajuan jenis Kartu Kredit apabila dari penilaian/pemeriksaan yang
dilakukan ternyata tidak sesuai dan saya menyetujui untuk mendapatkan Kartu Kredit jenis
lainnya yang ditetapkan oleh Bank.
b. Apabila pada saat pengajuan aplikasi Kartu Kredit saya belum dapat melengkapi dokumen (Tanda Tangan dan Nama Lengkap Pemohon) (Tanda Tangan dan Nama Lengkap Suami/Istri)
yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, maka saya dengan ini setuju
untuk segera melengkapi persyaratan dimaksud dan menyerahkan kepada Bank serta
menerima segala konsekuensi yang timbul jika persyaratan tersebut tidak dapat dipenuhi.

3
 HANYA DIISI OLEH BANK
Source : Branch Developer Broker SGM Nama Dev/Cencus Track :

lainnya___________________ Nama Sales Dev/Broker :

CIF : Nama Broker :

Agent Code :
Prog & SMSA Code :
Contact Person & No Telp
Nama Cabang : Kode Cabang : penjual/broker/developer yang bisa dihubungi :
Nama Sales Mortgage : Kode :
Nama PBO,RM/Code : Kode :
Golongan Nasabah*
Kode Kode Kode Kode Kode Kode Kode Kode Kode Kode
1 Accounting/Keuangan 4 Eksekutif 7 Konsultan 10 Pemerintahan 13 Pelajar/Mahasiswa
2 Costumer Service 5 Admin Umum 8 Marketing 11 Polisi/Militer 14 Wiraswasta
3 Engineering 6 Komputer 9 Pendidikan 12 Pensiunan 15 Lain-lain
Bubuhkan tanda √ pada pilihan yang sesuai Telah diperiksa/diajukan oleh :
Verifikasi Kelengkapan Dokumen Nama :
(Lengkap dan sesuai aslinya) Karyawan Profesional Wiraswasta Jabatan :
Fotocopy KTP (suami/istri)
Fotocopy Kartu Keluarga Nomor HP :
Fotocopy Akta Nikah/Akta Cerai/Akta Kematian Tanda tangan
Akta Pisah Harta
Fotocopy N P W P
Fotocopy Rekening Tabungan/Koran 3 bulan terakhir
Slip gaji asli atau Keterangan lama bekerja
Fotocopy Neraca & Rugi-Laba 2 tahun terakhir Tanggal : (tgl/bln/thn)
Fotocopy SIUP/TDP/SKDU
Foto copy akte pendirian perusahaan dan perubahannya Telah diperiksa /diverifikasi oleh :
Fotocopy PBB/STTS Nama :
Fotocopy Sertipikat Tanah
Fotocopy I M B Jabatan :
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Nomor HP :
Fotocopy bukti setoran uang muka
Surat Pemesanan Rumah (SPR) Tanda tangan
Copy Bilyet Time Deposito (Untuk Back to Back)
Surat Pernyataan Fasilitas Pinjaman

Tanggal : (tgl/bln/thn)

*Diisi oleh Bank

**Coret yang tidak perlu