FORMULIR PENGKINIAN DATA

PENGIRIMAN FORMULIR & INFORMASI

Pengiriman Formulir Pengkinian Data :
1. Unit Account Maintenance
Divisi Bisnis Kartu
Wisma BNI 46 Building Lt. 42
Jakarta 10220
2. Alamat Email : DATACC@bni.co.id
3. Nomor Fax : (021) 79181547
Untuk informasi, hubungi :
BNI Call 500046 atau 021-500046/68888 dari ponsel

Nomor Register (Hanya diisi oleh pihak bank) :

INFORMASI PRIBADI

Nama lengkap ( sesuai KTP / Paspor ) :

Nomor NPWP :
(wajib diisi bagi pemilik kartu kredit dengan batas kredit Rp. 50 Juta ke atas)
Nomor KTP / SIM / Paspor :
(wajib menyertakan copy KTP / SIM / Paspor yang masih berlaku)
Alamat Rumah :

RT: RW : Zip Code :

Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Telp. Rumah ( kode wilayah wajib diisi ) :
Telp .HP :
Alamat E-Mail :

INFORMASI PEKERJAAN

Nama Perusahaan :
Alamat Kantor :

Kelurahan : Zip Code :

Kecamatan :
Kota :
Telp.Kantor ( kode wilayah wajib diisi) : Ext :

INFORMASI KEUANGAN

Nomor Rekening Tabungan di BNI yang dimiliki :

Wajib menyertakan dokumen resmi penghasilan/slip gaji/bukti setoran pajak

LAYANAN e-BILLING

Ya Saya setuju mengikuti pengiriman e-billing dimana informasi tagihan/billing akan dikirimkan ke alamat email saya tersebut di atas dan tidak dikirimkan melalui surat.

Tidak

PERSETUJUAN PEMEGANG KARTU

Apakah Anda bersedia memberikan persetujuan dan / atau kuasa kepada BNI Card Center untuk menggunakan, memanfaatkan dan menginformasikan data pribadi / informasi pemegang Kartu
kepada pihak lain yang bekerjasama dengan BNI Card Center dalam kaitannya dengan penyelenggaraan program-program komersial atau non komersial.

Setuju Tidak Setuju

Tanda tangan Tanda tangan

(mohon tanda tangan tidak melewati garis) (mohon tanda tangan tidak melewati garis)

TANDA TANGAN PEMEGANG KARTU

Tanda tangan pemegang kartu sesuai KTP/Paspor dengan bolpen hitam (wajib diisi)

Tanda tangan
(mohon tanda tangan tidak melewati garis)