AXIS-FRM-CRM.

01-001
FORMULIR PENGAJUAN RELASI BARU
DATA PRIBADI SEBAGAI PERWAKILAN RELASI
Nama Kontak : ACHMAD HUBAIRI
Jabatan : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB Telpon : 087774279537 Ext. :
Alamat E-mail : hubairiachmad11@gmail.com Handphone : 087774279537

Nomor KTP (Relasi NON NPWP Wajib KTP Pemilik) : 3216010611950004

Alamat Rumah : KP TAMBUN SEMER DESA PAHLAWAN SETIA
RT. : 002 RW. : 003
Kelurahan : PAHLAWAN SETIA
Kecamatan : TARUMAJAYA Kota : BEKASI
Provinsi : JAWA BARAT Kode Pos : -
Nama PIC Bagian Penjualan : MOHAMAD FAISAL FAJRI
Handphone :
Telpon : 087888191552 Ext. :
Nama PIC Bagian Pembayaran : MALIK
IBRAHIM
Telpon : 082112767272 Ext. :
Handphone :

DATA USAHA TIPE RELASI (diisi oleh AAM )

Tipe Relasi :
Organisasi Perorangan
Nama Populer Relasi :
Nama Relasi (Sesuai Perizinan) :
Alamat Relasi :
RT. : RW. : Kelurahan :
Kecamatan : Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Nama Relasi di Faktur Penjualan

:
Alamat Relasi

:
RT. : RW. : Kelurahan :
Kecamatan : Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Nama Relasi di Faktur Pajak

:
Alamat Relasi

:
RT. : RW. : Kelurahan :
Kecamatan : Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Wajib diisi tanpa "Title" untuk Customer Person Type
Nama Depan : KLINIK YAKRI
Nama Belakang : TARUMAJAYA
Handphone : 082112767272 Telpon : Ext. :
Alamat E-mail : klinikyakri@gmail.com
Berdiri Sejak (format: dd-mm-yyyy) : 22-Nov-22

DATA USAHA (diisi oleh AAM )

Tax Payer Code : A1 A2 A3 NONE
NPWP :
Surat Pernyataan Kepemilikan : YA TIDAK
Relasi PKP : YA TIDAK
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) :

No. Dokumen : AXIS-FRM-CRM.01-001 Tanggal Efektif : 01 Februari 2023

No. Rev.: 03
Halaman 1 dari 2
Surat Ijin APT / RS / PBF / PAK / TO / MM / LAB / Lainnya :
Nama Apoteker / Penanggung Jawab :
Surat Ijin Kerja (Apoteker / TTK / Dokter / KTP Pemilik Usaha) :
KODE SARANA (RS / APT / KLINIK / DINKES, PBF, TO*)
:
(*wajib untuk Toko Obat Yang Pesan Asmadex)

No. Dokumen : AXIS-FRM-CRM.01-001 Tanggal Efektif : 01 Februari 2023

No. Rev.: 03
Halaman 2 dari 2
 Latitude & Longitude
Kelas Rumah Sakit
Area Penjualan :
Kode Salur Penjualan Daftar Harga :
Detail Kode Salur :
Metode Pengiriman :

PENAGIHAN (diisi oleh AAM )

Nama Penagih :
TOP (Term Of Payment) : COD Non Discount TIDAK
CL (Credit Limit) : Rp. 1.000.000,- TIDAK , Rp.
Batas Order : Rp.
Tukar Faktur : YA TIDAK
Tipe & Jadwal Tukar Faktur : Days ( 0 1 1 1 1 1 0 ) Day : Date ( 10 / 20 / 30 )
Date :
Tipe & Jadwal Pembayaran : Days ( 0 1 1 1 1 1 0 ) Day : Date ( 10 / 20 / 30 )
Date :
Alat Bayar : CashTransferCek / Giro ( Bank : )

PEMBELIAN (diisi oleh AAM )

Tipe Kebiasaan Beli : Days ( 0 1 1 1 1 1 0 ) Day : Date ( 10 / 20 / 30 ) Date :
Kebiasaan Beli :
Spesimen Relasi : ADA TIDAK

Grup Relasi (jika bukan Relasi Grup harap dikosongkan ) :

Bentuk Usaha :

KOLOM TANDA TANGAN

Dengan ini saya menyatakan data-data yang tercantum dalam Formulir Pengajuan Relasi Baru ini adalah benar dan lengkap disertai dengan dokumen pen-
dukung, juga memberikan kuasa kepada PT Anugrah Argon Medica untuk menghubungi pihak manapun guna memperoleh dan memverifikasi keterangan -
keterangan yang diperlukan.
Diserahkan Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh, Diterima Oleh,

Tandatangan & Cap / Stempel Relasi Supervisor KSA KSL QS Kepala Cabang CSO

(apt. Achmad Hubairi, S.Farm) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( )

Tgl. 20 MEI 2023 Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

No. Dokumen : AXIS-FRM-CRM.01-001 Tanggal Efektif : 01 Februari 2023

No. Rev.: 03
Halaman 3 dari 2