Ref.

KOPERASI KONSUMEN KHENZI PUTRA MANDIRI

BADAN HUKUM : 0007872.AH.01.26.TAHUN 2021
FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN
Pinjaman Baru
Perpanjangan / TOP UP

DATA ANGGOTA KOPERASI

DATA PRIBADI – 1
Nomor Anggota : Lama Keanggotaan : Tahun Bulan
Nama Lengkap :
Bagian / Devisi :

DATA PRIBADI – 2
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
DIISI OLEH ANGGOTA KOPERASI

Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Cerai

Alamat Rumah :
Kelurahan :
Kota : Kecamatan : RT/RW :
Fax/E-mail :
No. Telp / HP :

BUKTI DIRI
No. KTP : Berlaku s/d tgl. :
Dikeluarkan Tgl. Di :
Alamat :
Kelurahan :
Kota : Kecamatan : RT/RW :
Kode Pos :

DATA PINJAMAN

Jumlah Permintaan : Rp. Jangka Waktu : Minggu / Bulan

Pinjaman ke : Agunan / Jaminan :

Keperluan untuk :
Yang Mengajukan FPP Mengetahui,

Anggota Adm Kantor

DATA DIISI OLEH PETUGAS KOPERASI

Pinjaman yang disetujui : Rp. Jasa :

Diterima : Tgl. Dalam Rupiah :
Akan diangsur : X ............... Dilunasi Tgl. :
Smpanan Pokok : Rp.
Simpanan Wajib : Rp.
Jaminan Pinjaman :

VERIFIKASI DATA DAN KETERANGAN ANGGOTA / DEBITUR

DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI TANGGAL

PERSONALIA PENGURUS MANAGER DIAJUKAN DISETUJUI

CATATAN :