FORM PEMBUKAAN BLOKIR AGEN46

Yang bertanda tangan di bawah ini, mohon di bukakanproses pembukaan blokir

aplikasi Agen46 :

Nama Agen :
Kode Agen :
No. Hp :
Email :
No. Identitas :
Alamat :

Saya telah mempelajari dan mendapat informasi atas segala ketentuan tentang
layanan dan transaksi Agen46, serta segala informasi apabila terjadi penyalahgunaan
dan penggunaan aplikasi Agen46 akan menjadi tanggung jawab saya.

Lokasi : Tanggal :

Nama Sesuai Identitas :

Telah dilakukan verivikasi Diketahui oleh Disetujui oleh

oleh :
….………………………… ……………….. ………………
ABB Penyelia Pemimpin