FORM PEMBUKAAN BLOKIR AGEN46

Yang bertanda tangan di bawah ini, mohon untuk di bukakan proses pembukaan blokir aplikasi
Agen46:

Nama : ……………………………………………..

Kode Agen : ………………………………………………………………….

No. HP : ………………………………………………………………….

Email : ………………………………………………………………….

No. Identitas : …………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………….

Saya telah mempelajari dan mendapat informasi atas segala ketentuan tentang layanan dan transaksi
Agen46, serta segala informasi apabila terjadi penyalahgunaan atas penggunaan aplikasi Agen46 akan
menjadi tanggung jawab Saya.

Sampit, ……………………2021

(………………………………)

Telah dilakukan verifikasi Diketahui oleh : Disetujui oleh :

oleh :

Mahmuda Sugiarto Ryningsih Penta Hazairin Bakri

ABB Penyelia Pemasaran Pemimpin Bidang Layanan

Disetujui Oleh :

Agung F.S.Ibat
Pemimpin Cabang
 FORM PERUBAHAN DATA AGEN46

Yang bertanda tangan di bawah ini, mohon untuk dilakukan perubahan data Agen46:

Nama : NURUL AIN

Kode Agen : BNI035156737

No. HP Sebelumnya : 081253661303

No. HP Baru : 081549527075

Email : erlinasampit2017@gmail.com

No. Identitas : 6202054711730002

Alamat : Jl.Muchran Ali Ponpes Nurul Ain

Saya telah mempelajari dan mendapat informasi atas segala ketentuan tentang layanan dan transaksi
Agen46, serta segala informasi apabila terjadi penyalahgunaan atas penggunaan aplikasi Agen46 akan
menjadi tanggung jawab Saya.

Sampit, 17 Maret 2020

(Nurul Ain)

Telah dilakukan verifikasi Diketahui oleh : Disetujui oleh :

oleh : (ABB) (Penyelia) (Pemp.Bidang Pemasaran)
 (Mahmuda Sugiarto) (Rr.Puspitawati) (Arie A.Hasjim)

FORM PERUBAHAN DATA AGEN46

Yang bertanda tangan di bawah ini, mohon untuk dilakukan perubahan data Agen46:

Nama : MASPUR

Kode Agen : BNI035730422

No. HP : 081349024916

No. Rekening Lama : 188130955

No. Rekening Baru : 0917337671

Email : anangmuchtar62@gmail.com

No. Identitas : 6202054611720001

Alamat : Jl.Sarigading No.60

Saya telah mempelajari dan mendapat informasi atas segala ketentuan tentang layanan dan transaksi
Agen46, serta segala informasi apabila terjadi penyalahgunaan atas penggunaan aplikasi Agen46 akan
menjadi tanggung jawab Saya.

Sampit, 17 Maret 2020

(Maspur)

Telah dilakukan verifikasi Diketahui oleh : Disetujui oleh :

oleh : (ABB) (Penyelia) (Pemp.Bidang Pemasaran)
 (Mahmuda Sugiarto) (Rr.Puspitawati) (Arie A.Hasjim)

FORM PERUBAHAN DATA AGEN46

Yang bertanda tangan di bawah ini, mohon untuk dilakukan perubahan data Agen46:

Nama : AMNESTIADI

Kode Agen : BNI035725837

No. HP Lama : 085822377347

No. HP Baru : 082359263118

Email Lama : amnesti@gmail.com

Email Baru : amnestiadiamnestiadi@gmail.com

No. Identitas : 6202054611720001

Alamat : Jl.Beringin Kota

Saya telah mempelajari dan mendapat informasi atas segala ketentuan tentang layanan dan transaksi
Agen46, serta segala informasi apabila terjadi penyalahgunaan atas penggunaan aplikasi Agen46 akan
menjadi tanggung jawab Saya.

Sampit, 22 Maret 2020

(Amnestiadi)

Telah dilakukan verifikasi Diketahui oleh : Disetujui oleh :

oleh : (ABB) (Penyelia) (Pemp.Bidang Pemasaran)
(Mahmuda Sugiarto) (Rr.Puspitawati) (Arie A.Hasjim)