Form Kesehatan Fisik Calon Karyawan

Nama Karyawan : Juda Pranditya Octovian Maldini

NIK : 3201070610000010
Cluster/Region : Cl-8
Vendor : Kharisma Potensia Indonesia
Hasil Pengecekan kesehatan
No Kriteria kesehatan fisik
Iya Tidak
1 Demam Tidak
2 Flu Tidak
3 Batuk Tidak
4 Sakit Tenggorokan Tidak
Bepergian ke luar kota/negeri dalam Tidak
5
satu minggu terakhir
Hasil Pengecekan kesehatan fisik Sehat/Tidak Sehat

Note : Form ini diisi dan ditandantangin oleh PIC vendor saat melakukan PKWT
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama:Juda Pranditya Octovian Maldini

Tempat dan tanggal lahir: Sragen, 6 Oktober 2000
No KTP:3201070610000010

Alamat: Perumahan Pesona Vista Blok A7 no. 7 Rt.01/12 Ds. Dayeuh Jl. K. H. Umar Ra
Ilat Kec. Cileungsi Kab. Bogor Prov. Jawa Barat 16820

dengan ini menyatakan:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diputus hubungan kerja tidak dengan hormat di instansi atau perusahaan manapun
3. Tidak pernah melakukan tindakan indisipliner atau pelanggaran peraturan perusahaan yang masuk
dalam kategori Sedang – Berat, termasuk namun tidak terbatas terhadap tindakan yang berkaitan
dengan pembocoran informasi perusahaan, penggelapan uang/ asset perusahaan, penipuan,
pemalsuan dsb.
4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin,
serta tidak sedang dalam proses peradilan pidana
5. Setuju untuk menjaga kerahasiaan informasi/ data yang dimiliki perusahaan dan hanya
menggunakan data tersebut untuk kepentingan perusahaan. Akan senantiasa memegang teguh
kerahasiaan tersebut. Tidak akan memberitahukan/ menyampaikan, membocorkan kepada
siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas,
dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan tersebut diatas tidak benar dan atau saya
melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan dan diberi sanksi sesuai dengan aturan perusahaan dan atau undang-undang/ hukum yang
berlaku.

28 November 2022
Bogor ………………………………
…………………,

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

Rp. 10.000

(Juda Pranditya Octovian

…………………………………. Maldini)
 Surat Pernyataan Terkait Registrasi Pelanggan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Juda Pranditya Octovian Maldini

________________________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________________________
SGS (Society Guidence Surveilence)
NIK : ________________________________________________________________
3201070610000010
Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah memahami, menyetujui dan mengetahui secara jelas tanggung jawab
yang diberikan kepada Saya dalam membantu registrasi produk MDN Smartfren (MDN), dengan ketentuan sebagai
berikut:

1. Setiap registrasi MDN pelanggan harus dilakukan sesuai dengan NIK dan nomor KK pelanggan yang
bersangkutan.
2. Registrasi MDN yang dilakukan hanya untuk pelanggan akhir (end user), dengan menggunakan NIK dan KK
milik pelanggan sendiri (sesuai data pelanggan yang bersangkutan).
3. Registrasi MDN dalam jumlah banyak (massal) bukan untuk barang dijual/stok.
4. Saya menyatakan dan menjamin untuk memenuhi setiap ketentuan registrasi pelanggan yang ditetapkan oleh
ketentuan/peraturan yang berlaku dan diinformasikan oleh DISTRA melalui media komunikasi dengan outlet
atau peraturan yang berlaku dari waktu ke waktu terkait dengan registrasi pelanggan.
5. Saya menyatakan dan menjamin registrasi pelanggan prabayar MDN yang dilakukan melalui outlet Saya
tersebut di atas akan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku, termasuk namun tidak
terbatas pada:
(i) Memastikan data pelanggan yang diberikan pada saat registrasi/aktivasi sesuai dengan identitas
pelanggan yang sah dan valid serta tidak menggunakan data NIK orang lain;
(ii) Menjaga kerahasiaan data pelanggan dan tidak akan menggunakan/ menyalahgunakan/
menyebarluaskan/ menduplikasi data pelanggan dalam bentuk apapun dan untuk alasan apapun;
dan
(iii) Mematuhi ketentuan peraturan/hukum yang berlaku terkait keabsahan transaksi elektronik seperti
yang diatur dalam UU No. 11/2008 jo UU No.19/2016 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
dalam proses registrasi pelanggan, dan seluruh peraturan lainnya terkait perlindungan terhadap data
pribadi dan/atau data kependudukan dari pelanggan. Lebih lanjut, Saya menyatakan dan menjamin
untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan untuk terpenuhinya ketentuan ini dan apabila
dibutuhkan terkait dengan proses registrasi, Saya bersedia memberikan klarifikasi yang diperlukan.
6. Saya dengan ini menyatakan bertanggung jawab secara pribadi dan membebaskan dan melepaskan Smartfren,
afiliasinya, dan pihak manapun dari segala tuntutan, gugatan, resiko, akibat, klaim, komplain, dan/atau ganti
kerugian (termasuk biaya pengacara) dari pihak manapun dan dalam bentuk apapun sehubungan dengan
kelalaian Saya dalam menjalankan proses registrasi atau memenuhi ketentuan butir 1 sampai dengan 5 di atas.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya atas dasar itikad baik, tanpa paksaan, khilaf
dan/atau tipuan serta dapat Saya pertanggung jawabkan secara hukum.

Bogor, 28 November
……………..,…………………………………………….20......
22
Yang Menyatakan,

Meterai 10.000

(Juda Pranditya Octovian Maldini)

……………………………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS DAN KOMITMEN BEKERJA

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juda Pranditya Octovian Maldini

…………………………………….
Jabatan : SGS (Society Guidence Surveilence)
…………………………………….
Departemen : Pt. Smart Telecom
…………………………………….
No. KTP : 3201070610000010
…………………………………….
Alamat : Perum. Pesona Vista Blok A7 no. 7 Rt.
……………………………………. 01/12 Jl. K. H. Umar Rawa
Ilat Ds. Dayeuh Kec. Cileungsi Kab. Bogor Prov. Jawa Barat
Menyatakan bahwa selama menjadi karyawan di PT. Kharisma Potensia Indonesia yang ditempatkan dalam hal ini
PT......................., saya bersedia untuk mematuhi dan berkomitmen untuk melaksanakan hal-hal dibawah ini :
(Karisma Potensia Indonesia)
1. Saat memperoleh jabatan di Perusahaan yang ditunjuk oleh PT. Kharisma Potensia Indonesia, maka selama masa
orientasi berlangsung, saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri dari perusahaan tersebut dengan alasan
apapun atau mengikatkan diri dengan perusahaan lain yang tidak ditunjuk oleh PT. Kharisma Potensia Indonesia
tanpa seijin PT. Kharisma Potensia Indonesia. Bila saya mengundurkan diri atau atau mengikatkan diri dengan
perusahaan lain pada masa orientasi masih berjalan maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di Perusahaan.
2. Saya bersedia untuk berkomitmen bekerja dengan jujur dan menjaga integritas perusahaan dalam melaksanakan
tugas dan wewenang yang dibebankan kepada Saya. Bila Saya melakukan pelanggaran terhadap aturan-aturan
yang berlaku dalam lingkup perusahaan, termasuk kekurangan dan/atau kelalaian pemenuhan kewajiban
pekerjaan yang dibebankan kepada Saya, maka Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di perusahaan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia;
3. Berdasarkan jabatan yang dipercayakan kepada Saya, maka Saya bersedia untuk mengelola, menyimpan dan
mempergunakan sesuai dengan peruntukkannya, atas seluruh Informasi Perusahaan dalam bentuk apapun, yang
sepatutnya diperlakukan sebagai informasi rahasia. Pelanggaran terhadap penyalahgunaan informasi perusahaan
akan di proses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia; dan Apabila
diketahui bahwa Saya melakukan suatu tindakan yang memenuhi unsur merugikan Perusahaan, maka Perusahaan
berhak untuk melakukan upaya hukum yang sesuai, baik secara pidana maupun perdata;
4. Memelihara dan menjaga segala milik klien yang diserahkan langsung atau dipercayakan kepada tenaga kerja
untuk menunjang kelangsungan kerjanya. Setiap hari baik secara langsung maupun tidak langsung;
5. Saya bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan pengamanan dan keamanan yang berlaku di klien termasuk dalam
pemeriksaan badan, locker, tas maupun benda-benda pribadi lainnya yang saat memasuki dan keluar dari lokasi
kerja;
6. Saya bersedia untuk melaksanakan beban pekerjaan dan tanggung jawab saya sesuai dengan kebutuhan dan
peruntukan pekerjaan saya di Perusahaan, termasuk dan tidak terbatas untuk menjaga dan memelihara dokumen
dan/atau segala sesuatu yang karena peruntukkannya menjadi rahasia perusahaan/Managemen klien. Pelanggaran
terhadap hal ini, merupakan pelanggaran pidana, dan oleh karenanya Saya bersedia diproses secara pidana
maupun perdata sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
7. Kebijakan Rotasi/Mutasi antar lokasi/cabang merupakan hal yang mutlak diperlukan untuk dilakukan. Pada saat
dilaksanakan, maka saya menyetujui untuk dirotasi/dipindahkan ke lokasi/cabang yang ditunjuk oleh
Perusahaan/Managemen klien;
8. Penolakaan terhadap Rotasi/Mutasi berakibat tidak dapat diteruskannya hubungan kerja, dan saya akan dianggap
mengundurkan diri dari perusahaan. Dalam hal ini maka perusahaan dibebaskan dari tuntutan apapun dari Saya;
Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun juga.
28 November 2022
Jakarta, .....................................
Yang Membuat Pernyataan. Mengetahui,

(Juda Pranditya Octovian Maldini)

----------------------------- Marisa
Head of Personnel

FORM/KPI-OS/13
 No
FORM/KPI-OS/20
FORMULIR KELENGKAPAN DATA KARYAWAN
(Employee Data Completeness Form ) Rev
00

ID Card Number
(Nomor KTP) 3201070610000010
Name
(Nama) Juda Pranditya Octovian Maldini
Height Weight
(Tinggi) 174 Cm
(Berat) 55 Kg
Blood Type Date of Mariage
(Golongan Darah) O (Tanggal Pernikahan) -
Owned Vehicle Nomor SIM
(Kendaraan yang dimiliki)
Motor (Driving License No.) 001013250976
Tax ID Number
(Nomor NPWP) 95.698.580.8-436.000
EMERGENCY CONTACT INFO / INFO KONTAK DARURAT
KELUARGA YANG TINGGAL SATU RUMAH
Name Number of Telephone
(Nama) Nuryatini (Nomor Telepon)
Number of Handphone
Alamat Rumah Perum. Pesona (Nomor Handphone)
(Home Address) Vista Blok A7/7 Relation
(Hubungan) Ibu
KELUARGA YANG TIDAK TINGGAL SATU RUMAH
Name Number of Telephone
(Nama) (Nomor Telepon)
Number of Handphone
Alamat Rumah (Nomor Handphone)
(Home Address) Relation
(Hubungan)

FAMILY DATE (DATA KELUARGA)

Relation Full Name Date of Birth Education Occupation
Hubungan Nama Lengkap Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Father
Ayah Eko Widiyanto 30/12/1974 STM Karyawan
Mother
Ibu Nuryatini 10/01/1980 SMA/SLTA IRT
Husband/Wife
Suami /Istri

Child
(Anak)

Husnie Idea W. 04/02/2011 SD Pelajar

Brother / Sister
Kakak / Adik

Penyakit berat yang pernah diderita & kapan ?

Any serious illness contracted and when ?

Keterlibatan perkara pidana, masalah apa & kapan?

Court offense, when and what case ?
Tidak pernah terlibat tindak pidana
Update : 01 Juli 2019
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Eko Widiyanto / Nuryatini
Nama orangtua/wali : ______________________________________________________

Nomor KTP (*) 3201073012740002 / 3201075001800007

: ______________________________________________________

Alamat Perum. Pesona Vista Blok A7/7 Rt. 01/12 Ds. Dayeuh
: ______________________________________________________ Kec.
Cileungsi Kab. Bogor Jawa Barat
Pekerjaan : Karyawan / IRT
______________________________________________________

Hubungan keluarga Orang Tua Pelamar Kerja

: ______________________________________________________

Adalah orang tua / wali dari :

Nama karyawan Juda Pranditya Octovian Maldini

: ______________________________________________________

Posisi SGS (Society Guidence Surveilence Smartfren)

: ______________________________________________________

Nomor KTP (*) 3201070610000010

: ______________________________________________________

Alamat Perum. Pesona Vista Blok A7/7 Rt. 01/12 Ds. Dayeuh
: ______________________________________________________ Kec.
Cileungsi Kab. Bogor Jawa Barat
Dengan ini menyatakan hal sebagai berikut :
Juda Pranditya Octovian Maldinimemiliki sikap
1. Saya menjamin bahwa Saudara _________________________________
dan tingkah laku yang baik serta jujur.
2. Oleh karena itu jika ternyata di kemudian hari saudara Juda Pranditya Octovian
_______________________ Maldini
melakukan tindakan yang dapat merugikan perusahaan atau bertindak tidak jujur, maka
saya bersedia bertanggung jawab atau menanggung segala kerugian yang
diakibatkannya.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini dibuat dengan penuh kesadaran dan jujur, tanpa
paksaan dari manapun.

Bogor
_____________ 28 November 2022
, ____________________

Mengetahui Yang membuat pernyataan

meterai
Juda Pranditya O.M Rp. 10.000,00
( _________________ ) ( _____________________
Eko Widiyanto )
Karyawan ybs orang tua / wali

(*) lampirkan copy KTP yang masih berlaku

FORM/KPI-OS/14
 SURAT PERNYATAAN NPWP
Nama : Juda Pranditya Octovian Maldini

NIK : 3201070610000010

Jabatan : SGS (Society Guidence Surveilence Smartfren)

Lokasi Kerja : Pt. Karisma Potensia Indonesia / Pt. Smart Telecom

Tgl. Join : 28 November 2022

Dengan ini saya menyatakan TIDAK BERSEDIA MEMBUAT NPWP dikarenakan :

Pelamar kerja Sudah memiliki kartu NPWP.
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

28 November 2022
Jakarta, ___________________

Tanda Tangan

___________________
Juda Pranditya Octovian Maldini
(Karyawan)