FORMULIR PENGAJUAN KLAIM REIMBURSEMENT INDEMNITY

DATA PERSONAL
1. Nama Karyawan : .…………………………………………………………………………………………..............…
2. Nama Badan Usaha : .…………………………………………………………………………………………................
3. Nomor Kartu Karyawan : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Nama Claimant : .……………..……………………………………………………………………………............
Karyawan Suami Istri Anak
5. Tanggal lahir : .………………………………………………………………………………………….…………..
6. Nomor Kartu Claimant : .…………………………………………………………………………………………..............
7. Nomor Telp/ HP : .……………………………………………………… Email :.…………..............….....
8. Alamat Claimant : .…………………………………………………………………………………………...............
9. Biaya diajukan : Rp ……………………………………………………………………………………………………
10. Tanggal kuitansi : .…………………………………………………………………………………………...............
KELENGKAPAN BERKAS (diisi oleh petugas Mandiri Inhealth)
TIDAK
NO DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN LENGKAP
LENGKAP
1 Kuitansi (asli) dengan materai sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2 Rincian biaya perawatan (biaya kamar perawatan, biaya obat-obatan
termasuk salinan resep, biaya pemeriksaan penunjang, biaya tindakan
dan jasa dokter)

3 Diagnosa Dokter/ Resume Medis/Formulir Rawat Jalan (Rawat Inap)

4 Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang/ hasil pembacaan tertulis
(laboratorium, rontgen, USG, EKG, endoscopy, dll) dan laporan
prosedur tindakan (bila dilakukan)
5 Untuk klaim kacamata pengajuan pertama kali wajib melampirkan
resep kacamata dari dokter spesialis mata atau sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
* Berikan tanda ceklis (√ ) pada masing-masing kolom berkas untuk lampiran berkas yang diterima.
* Formulir ini wajib diisi dengan lengkap dan jelas, klaim yang memenuhi persyaratan akan diproses lebih lanjut.

PERNYATAAN KUASA KARYAWAN/CLAIMANT

…………………………………………, 20……… Bersama ini Saya memberikan kuasa kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari
Dokter, Rumah Sakit dan atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan
atau Pelayanan medis yang diberikan kepada Saya atau Tertanggung lain
(…………………………………………………….) dari keluarga Saya yang berhak, berdasarkan ketentuan yang berlaku. Saya
Nama jelas & tandatangan Karyawan/Claimant menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa informasi dan dokumen
yang diberikan/disertakan adalah benar-benar sah. Apabila terdapat
indikasi ketidakbenaran atas dokumen yang disampaikan, Saya
Tanggal penerimaan klaim memberikan hak secara penuh kepada Mandiri Inhealth untuk tidak
melanjutkan proses klaim dan Mandiri Inhealth berhak untuk
menghentikan pelayanan pada Provider/Non Provider.

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

Kantor Pusat: Mandiri Inhealth Tower
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. E-IV No.6, Mega Kuningan
Kel. Karet Kuningan Kec. Setiabudi Jakarta Selatan 12940

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan