RUMAH SAKIT

“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 085329398399

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
NO RM :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :

PASIEN / KELUARGA HARUS MEMBACA, MEMAHAMI, DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :
No. Telepon :
Bertindak sebagai diri sendiri/suami/istri/ayah/ibu/anak/lainnya⃰ ⃰ ................................
Pasien Rumah Sakit Asy-Syifa Medika dengan ini menyatakan persetujuan:
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya ..................... memiliki kondisi yang
membutuhkan perawatan medis dan mengizinkan dokter dan profesional
kesehatan lainnya untuk melakuakn prosedur diagnostik dan perawatan
medis baik dirawat inap maupun dirawat jalan, dan saya mengetahui ada
kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen trained dan
fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
2. Saya mengetahui bahwa, jika diperlukan tindakan pembedahan/invasive,
anestesi, penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau tindakan
beresiko tinggi maka akan diberikan Informed Consent.
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur diagnostik dan
perawatan yang dilakukan kepada saya .......................................
II. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah
mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Rumah Sakit melalui
media informasi yang disediakan petugas.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
saya memahami bahwa informasi tentang diagnosis, hasil pemeriksaan
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang digunakan untuk perawatan medis dan
dijamin kerahasiannya oleh Rumah Sakit.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/jamkesmas/jamkesda/perusahaan dan atau lembaga
pemerintah.
 Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan kepada anggota
keluarga saya, yaitu:
1. ................................................ 3. ...........................................
2. ................................................ 4. ............................................
IV. SECOND OPINION
Saya memahami informasi tentang tata cara melakukan secound opinion
terhadap pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan penunjang, dan secound opinion
kepada dokter yang berada di Rumah Sakit maupun dari luar Rumah Sakit.
V. PRIVASI
saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga privasi saya dan
kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Saya mengizinkan Rumah Sakit memberi akses bagi
keluarga serta orang-oramg yang menjenguk saya (sebutkan nama jika ada
permintaan) .................................................. dan saya mengizinkan privasi khusus
yaitu .................................................................
VI. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
Saya memahami bahwa barang yang saya bawa ke Rumah Sakit merupakan
tanggung jawab saya dan apabila hilang bukan menjadi tanggung jawab Rumah
Sakit. Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang apabila saya
membutuhkan untuk menitipkan barang saya.
VII. PENGAJUAN KELUHAN
Saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan
keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju
untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
VIII. INFORMASI PEMBAYARAN
Saya tidak diminta membayar uang muka untuk mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit dan tidak diminta untuk membeli obat sebelum diberikan pelayanan.
Saya juga memahami bahwa informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan akan
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.
IX. INFORMASI RAWAT INAP UNTUK PASIEN RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberikan oleh
Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit.
Anggota keluarga yang menunggu bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberkan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa indentitasnya dan memakai identitas
yang diberikan oleh Rumah Sakit.
Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami seluruh poin
pada Persetujuan Umum/ General Consent rawat inap.

Daya Asri : / /
Jam :

Saksi Pasien/Keluarga Petugas

(.................................) ( .............................................) (...................................)