GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Pasien : ………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………….....
No. Telp : ………………………………………………………………………
PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami items
pada persetujuan umum / general consent.
Pasien/ Wali (<18 tahun) Saksi
( ………………………….. ) ( …………………………..)