PEMERINTAH KABUPATEN:CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWEDI :
Jl. Raya Ki Gesang No 01 Kaliwedi Lor Kecamatan Kaliwedi
E-mail : puskaliwedi2021cirebonkab@gmail:.com Kode Pos 45165

:
FORMULIR PENDIDIKAN Nama RuangPelayanan :
TglLahir
KESEHATAN PASIEN DAN Alamat
KELUARGA Pendidikan
Nama&TandaTangan
TGL/
NO MATERI PENDIDIKAN METODE EVALUASI Pasien/
JAM Edukator
Keluarga
1 DOKTER Audio visual Tdkmengerti
Diagnosa Demonstrasi Mengerti, mengulang
Penjelasanpenyakit, penyebab, tanda&gejala, Tulisan
prognosa Lisan Mengerti,
Tindakanmedis mengulang,
Perkiraanharirawat danmendemonstrasi
Penjelasankomplikasi yang mungkinterjadi kan

2 PERAWAT/ BIDAN Audio visual Tdkmengerti

PendidikanKesehatanTentang: Demonstrasi Mengerti, mengulang
1. ……………………………………………………. Tulisan
2. ……………………………………………………. Lisan Mengerti,
PerawatanLuka mengulang,
ManajemenNyeri danmendemonstrasi
Farmakologi kan
Non Farmakologi
PerawatanBayi
IMD dan ASI eksklusif
CuciTangan
Dll……………………………….

3 OBAT-OBATAN/ FARMASI Audio visual Tdkmengerti

Nama Obat dan Kegunaan Demonstrasi Mengerti, mengulang
Aturan Pemakaian dan Dosis Obat. Tulisan
Efek Samping Obat Lisan Mengerti,
Dll……………………………… Gambar/ mengulang,
Leaflet/ danmendemonstrasi
poster/ kan
lembarbalik

4 PROGRAM DIET NUTRISI Audio visual Tdkmengerti

JenisDiet Demonstrasi Mengerti, mengulang
Penyuluhan Nutrisi Tulisan
Cara memasakmakanan Lisan Mengerti,
Dll………………………………. Gambar/ mengulang,
Leaflet/ danmendemonstrasi
poster/ kan
lembarbalik

NB. Di isiOlehDokter, Perawat/ Bidan, Apoteker, Dan Gizi