DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS LALOWARU
JL. Poros Kendari-Moramo, No...Kel.Lalowaru Kec. Moramo Utara
Telp. (0401) Fax.(0401) Kode Pos
Email : puskesmaslalowaru@gmail.com

FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

A. Pokja 3 BAB 7

No Variable / daftar Standart ( yg Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Lanjut

pertanyaan seharusnya ) Puskesmas Lalowaru Puskesmas Tindak Lanjut
Ranomeeto
1. Bagaimana prosedur
pendaftaran?

2. Bagaimana alur
pendaftaran rawat jalan,
UGD, Rawat Inap, dan
kamar bersalin?
3. Bagaimana tindak lanjut
anda seandainya
pelanggan tidak puas?

4. Bagaimana cara
mengatasi keselamatan
pelanggan terjamin di
tempat pendaftran?
Maksudnya keselamatan
apa- apa saja?adakah
SOP nya?
5 Media informasi apa
saja yang anda sediakan
di tempat pendaftaran?

6 Bagaimana cara anda

mengetahuai semua
pihak yg membutuhkan
informasi pendaftaran
memperoleh informasi
sesuai yang dibutuhkan?
7 Dimana pelanggan dapat
mengetahui sarana
pelayanan seperti tarif,
jenis pelayananan,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur, dll?
8. Bagaimana cara kita
mengetahui pelanggan
mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta
informasi kepada
petugas?
9 MOU – MOU apa saja
yang ada di PKM
anda?jika ada, bentuk
kerjasama apa?
10 Apakah Hak dan
Kewajiban pasien/
keluarga selalu
diiformasikan selama
proses pendaftaran?
Bagaimana cara
penyampaiannya?adakah
SOP penyampaian hak
dan kewajiban pasien?
11 Adakah kriteria – kriteia
 khusus utk petugas di
ruang pendaftran?
12 Bagaimanakah
mekanisme Koordinasi
petugas di ruang
pendaftaran dgn unit-
unit lain agar
pasien/keluarga
memmperoleh
pelayanan?
13 Bagaimana cara kita
mengetahui pasien atau
keluarganya paham
terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan
klinis?
14 Jenis – jenis pelayanan
apa saja yang disediakan
dan bagaimana jadwal
pelayanannya?
15 Adakah hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan dan
pengahalang yang paling
sering terjadi pada
masyarakat yang
dilayani?jika ada,
bagaimana
mengatasinya?
16 Pengkajian berisi
kajian: medis,
keperawatan, kajian
kesehatan yang lain,
apakah SOP tindakan
medis dan askep di buat
semuanya ? atau hanya
10 besar diagnosa
medis ?
17 Apakah di UGD pkm
 anda dibuatkan smua
SOP penanganan gawat
darurat? Ato ada
penyakit-penyakit
prioritas tertentu saja
yang dibuatkan?
18 Bagaimana pelatihan
kegawatdaruratan medik
di PKM anda?
19 Adakah lembar triase di
PKM anda?bagaimana
cara pengisiannya?
20 Apakah dengan adanya
pendelegasian
wewenang, perawat atau
bidan boleh merujuk?
21 Pelatihan – pelatihan
seperti apa yang harus
diikuti oleh petugas
yang diberi
kewenangan?
22 Peralatan – peralatan apa
saja yang haru disiapkan
untuk melakukan
pengkajian secara
paripurna?daftar
inventaris?
23 Bagaimana
pemeliharaan alat untuk
menjamin kualitas
peralatan di tempat
pelayanan?adakah SOP
nya?
24 Apakah ada SOP
tertentu di poli umum
PKM anda?
25 Contoh layanan medis
dan layanan terpadu
yang diperlukan
 penanganan secara tim?
26 Bagaimana masalah
RM, apakah terdiri dari
family folder?terdapat
IC dll dalam map RM?
27 Pelayanan di ruang
pendaftaran apakh
terbagi untuk pasien
lansia, anak? Bgmn
prosedur pengambilan
rujukan dan SKBS?
28 Apakah petugas RM
stand by 24 jam?
29 apakah pasien yang akan
di rujuk, perlu diisi
lengkap di lembar RM
ttg alasan merujuk dll?
30 Apakah setiap anda
merujuk pasien selalu
mencantumkan resume
klinis atau sdh
dicantumkan di lembar
rujukannya?
31 Obat – obat emergency
apa saja yang tersedia di
PKM anda?
32 Maksud dari kompetensi
staf yang melakukan
monitor sesuai dgn
kondisi pasien?
33 SOP pelayanan klinis
apa saja yang ada dipkm
anda?
34 Apakah anda
membedakan prosedur
penanganan pasien
gawat darurat dengan
prosedur penanganan
 pasien berisiko
tinngi?berikan
contohnya?
35 apakah semua pmberian
obat/cairan intervena
dibuatkan SOP nya?
Atau ada penanganan,
penggunaan dan
pemberian obat/cairan
IV yang khusus
dibuatkan saja?(kriteri
7.6.3)
36 Adakah ketetapan
indikator – indikator
untuk memantau dan
menilai pelaksanaan
layanan klinis?
37 Bagaimana cara
pemantauan dan
penilaian trhdp layanan
klinis secara kuantitatif
dan kualitatif?
38 Adakah pengulangan –
pengulangan yang
pernah atau sering
terjadi dalam
pelaksanaan pelayanan
di PKM anda?bgmn
menghindari atau
mengatasinya?
39 Bukti bahwa kt sdh
menyampaikan hak
merka untuk menolak
atau tdk melanjutkan
pengobatan,bukti
memberitahukan
konsekuensi keptusan
mereka dan tersedianya
alternatif pengobatan?
40 Jenis anestesi apa saja
yang ada di PKM
anda?anesetesi
sedasi?perlukah
dilakukan monitoring?

41 Pembedahan –
pembedahan minor apa
saj yang bisa dilakukan
di PKM anda?adakah
SOP nya?
42 Bagaimana instalasi Gizi
di PKM anda?
43 Bagaimana alur
pemesanan makanan
sampai dengan
pemberian makanan?
44 Bagaimana prosedur
pemulangan pasien di
pkm anda?
45 Siapa saja penanggung
jawab dalam
pemulangan pasien?