DAFTAR PERTANYAAN TELUSUR UNTUK SURVEIOR

SKP

HPK

Ada berapa cara yang digunakan dalam

mengidentifikasi pasien?
Kapan saja dilakukan prosedur identifikasi
pasien?
Bagaimana prosedur identifikasi pasien?
Bagaimana prosedur komunikasi yang
efektif ?
Obat- obat apa saja yang termasuk dalam
high alert medications?
Bagaimana prosedur penyimpanan obatobatan tersebut?
Kapan dilakukan time out?
Siapa yang memimpin proses time out?
Bagaimana prosedur time out?
Ada berapa cara cuci tangan?
Berapa lama dilakukan masing-masing cara
cuci tangan tersebut?
Ada berapa langkah cuci tangan?
Peragakan cara cuci tangan yang benar!
Kapan saat kita harus melakukan cuci
tangan?
Bagaimana prosedur identifikasi pasien risiko
jatuh?
Bagaimana mengkaji pasien dengan risiko
jatuh?
Bagaimana mengkaji ulang pasien dengan
risiko jatuh tersebut?
Bagaimana prosedur pemberian edukasi
kepada pasien & keluarga?
Bagaimana prosedur pemberian informed
consent kepada pasien & keluarga?
Siapa yang memberikan informed consent?
Apa saja yang diinformasikan saat informed
consent?
Bagaimana pasien mendapatkan informasi
pelayanan kerohanian di RS?
Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi
pasien?
Bagaimana RS melindungi pasien terhadap
kekerasan fisik?
Bagaimana proedur melindungi harta milik
pasien?
Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/
memberhentikan tindakan (resusitasi) atau
pengobatan yang diberikan?
Bagaimana prosedur pelayanan pasienpasien tahap terminal?

PPK

PMKP

MDGs
APK

Bagaimana prosedur pengkajian rasa nyeri?

Siapa yang memberikan edukasi kepada
pasien & keluarga?
Bagaimana prosedur pemberian edukasi
kepada pasien & keluarga?
Bagaimana cara anda mendorong pasien
untuk aktif bertanya saat pemberian edukasi?
Bagaimana cara anda mengetahui
pencapaian keberhasilan edukasi yang
diberikan?
Apa bukti edukasi telah diberikan kepada
pasien?
Bagaimana penanganan edukasi pasien jika
terkendala bahasa/fisik?
Apakah definisi kejadian sentinel?
Bagaimana cara melihat data-datanya?
Bagaimana prosedur pelaporan insiden?
Bagaimana prosedur merujuk pasien PONEK
ke unit pelayanan kesehatan lainnya?
Adakah MoU dengan UPK tersebut?
Bagaimana prosedur pencatatan pasien TBDOTS di RS ni?
Siapa yang mencatat? Apa kompetensinya?
(tunjukan sertifikat pelatihannya)
Siapa yang menerima pasien datang pertama
kali di IGD?
Bagaimana prosedur penerimaan pasien di
IGD?
Bagaimana prosedur skrining di IGD?
Bagaimana prosedur penerimaan pasien
rawat jalan?
Bagaimana prosedur penerimaan pasien
rawat inap?
Apa saja yang diinformasikan saat pasien
mendaftar di admisi rawat inap?
Apa yang dilakukan jika ruang rawat inap
yang dibutuhkan penuh?
Bagaimana prosedur triase?
Kapan terakhir kali anda mengikuti pelatihan
triase?Dapatkah anda menunjukan
sertifikatnya?
Bagaimana prosedur transfer/ pemindahan
pasien antar unit di RS?
Siapa yang mendampingi pasien saat proses
transfer?
Apa yang dilakukan jika pasien memiliki
kendala dalam berkomunikasi?( tidak dapat
berbahasa Indoesia/ tidak dapat bicara)
Bagaimana prosedur pemulangan pasien?
Sejak kapan prosedur rencana pemulangan
pasien dilakukan?

AP

PP

PAB
MPO

Bagaimana prosedur transfer ke RS lain?

Apa saja yang dimonitor saat proses transfer
ke RS lain tersebut?
Siapa yang mendampingi saat proses transfer
ke RS lain tersebut?
Apa saja yang dikaji saat penerimaan pasien
baru di rawat jalan?
Apa saja yang dikaji saat penerimaan pasien
baru di rawat inap?
Siapa yang melakukan pengkajian tersebut?
Dimana pengkajian itu dicatat?
Bagaimana RS mengkaji status gizi pasien?
Bagaimana RS mengkaji rasa nyeri pasien?
Bagaimana penyusunan rencana pemulangan
pasien?
Siapa yang berwenang mengambil keputusan
mengenai tindakan medis yang akan
diberikan kepada pasien?
Bagaimana prosedur pemberian informasi
mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan kepada pasien?
Bagaimana prosedurnya jika dalam
pemeriksaan penunjang memakan waktu
lama?
Bagaimana prosedur penanganan resusitasi
pada pasien?
Bagaimana prosedur pemakaian alat
penghalang (restrain) pada pasien?
Bagaimana prosedur penanganan pasien
dialisis?
Bagaimana kebijakan dan prosedur pasienpasien kemoterapi?
Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian
dan pendistribusian makanan kepada pasien?
Bagaimana prosedur pemberian edukasi
batasan diet kepada pasien & keluarga?
Bagaimana cara memonitor terapi gizi yang
diberikan?
Bagaimana prosedur penanganan pasien
dengan rasa nyeri?
Bagaimana prosedur penanganan pasienpasien dalam tahap terminal?
Bagaimana prosedur pemberian informed
consent kepada pasien?
Kapan dilakukan time out?
Siapa yang melakukan time out?
Bagaimana prosedur time out?
Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk
dalam NORUM?
Bagaimana kebijakan penyimpanan elektrolit
pekat di RS?

MKI

KPS
PPI
TKP
MFK

Bagaimana cara penyimpaan dan

pemantauan obat-obatan sampel di RS?
Bagaimana prosedur pengelolaan obat
emergensi di RS?
Bagaimana prosedur penarikan obat di RS?
Apakah ada pembatasan dalam peresepan
antibiotik di RS?
Apakah ada standarisasi singkatan yang
digunakan dalam peresepan di RS?
Bagaimana kebijakan mengenai penulisan
resep yang lengkap?
Bagaimana prosedur pemberian edukasi
mengenai terapi obat-obatan kepada pasien?
Bagaimana prosedur pelaporan insiden bila
terjadi medication error?
Adakah standarisasi singkatan yang boleh
dipakai di RS ini?
Adakah standarisasi simbol yang digunakan
di RS ini?
Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam
medis pasien dari
kehilangan/kerusakan/penyalahgunaan?
Bagaimana prosedur pemusnahan berkas
rekam medis?
Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan
anda?

Bagaimana RS mengidentifikasi pasien-pasien

berisiko infeksi?
Bagaimana prosedur penanganan pasien
infeksius?
Apa visi dan misi RS?
Apa yang anda lakukan jika terjadi kebakaran
di RS?
Bagaimana prosedur penggunaan APAR?