DAFTAR PERTANYAAN SURVEYOR TELUSUR RUANGAN N HARI/TANG BAGIAN PERTANYAAN

KETERANGAN O GAL 1 hari pertama bangsal PERAWAT :

1. Disini ruangan apa? Merawat pasien dengan kasus apa?

Jawab : ruang kenanga, merawat kasus penyakit dalam dan jantung

2. Metode Pemberian Asuhan Keperawatan dengan apa?

Jawab : Metode asuhan keperawatan mpkp

3. Jumlah pasiennya ada berapa?

Jawab : per tim ada 6 pasien

4. Ka Tim/PJ Shiffnya siapa?

Jawab : ka tim nya saya

5. Ada UTW nya?kewenangan Mengambil 1 Klinisnya?

Jawab : ada

6. Pasien ini sudah 3 hari di status pasien rawat, edukasi apa saja yang sudah dilakukan?

Jawab : edukasi penggunaan gelang pasien , resiko jatuh, orientasi ruangan, cuci tangan ,
pemberitahuan dpjp, penggunaan alat kesehatan , pembuangan sampah , edukasi nyeri

7. Bukti pemberian edukasi mana?

Jawab : ada di rm 12 diperlihatkan

8. Siapa yang mengkonsulkan pasien bila ternyata kasusnya bedah/dalam?

Jawab :Wajib konsul dokter penerima pasien pertama, wajib lapor perawat penanggung
jawab

9. Bagaimana caranya lapor dengan tehnik SBAR? Praktek cara lapor via telp.

Jawab : situation :perawt: selamet pagi dok, saya dengan entin perawat ruang kenanga, akan
melaporkan pasien tn A, usia… saat ini kondisi pasien kedua kakinya lemes tidak mau makan
dengan tanda tanda vital td 110/70 hr 90x/mnt,rr 20x/mnt sh :36,3

Background : pasien sudah dapat therafi ksr 1x600, riwayat penyakit pernah dirawat dengan
penyakit yg sama sekitar 3 bulan yll, pasien sudah diperiksa lab dengan hasil kalium 1,6

Assesment : menurut saya pasien mengarah ke hipokalemi dok

Recomendasi : mohon untuk therafi selanjutnya dok

10.Bila pasien dari awal datang ada skala nyeri, apa yang akan dilakukan?

Jawab : dilakukan asesement skla nyeri

11.Kapan dilakukan pengkajian resiko pasien jatuh?

12.Bila dilakukan transfuse darah, dimana observasi dan pencatatannya?

13.Ada berapa momen cuci tangan?

14.Berapa langkah? 15.Coba praktekkan semua!

16.Apakah tau Hak Kewajiban Pasien?

17.Bagaimana bila ada muntahan atau tercecer darah?

18.Kalau dalam 1 hari 2x1 berarti obat diminum jam berapa saja?

PASIEN & KELUARGA

1. Apa yang dilakukan perawat/ petugas kesehatan disini pada bapak/ ibu/mbak/mas?

2. Sudah diajari cuci tangan?

3. Sudah diberi tahu tentang apa saja?

4. Bisa cara mempraktekkan?

5. Apa gunanya gelang identitas?

6. Siapa nama perawat yang merawat bapak/ibu?

7. Apakah diberi tau cara minum obat dan efek sampingnya?

8. Ibu dapat obat apa saja? Untuk apa obat itu? 2 bangsal 1. Idem pertanyaan diatas

2. Bila ada pasien menghendaki pelayanan kerohanian dari luar bagaimana?

3. Bagaimana kita tau obat injeksi/oral sudah diberikan ke pasien, dilakukan double check?

4. Bagaimana pengendalian suhu dan kelembaban ruang peracikan obat di ruangan? Suhu lemari
es?

5. Dicatat dimana? Tindak lanjut bila tidak sesuai standar suhu?

6. APD yang digunakan?

7. Bagaimana cara pembuangan jarum pada safety box?

8. Apa saja yang boleh dibuang pada sampah B3?

9. Coba cuci tangan bersama 10.Pelayanan profesi lain ditulis dimana?

3 hari ke dua IGD 1. Idem pertanyaan diatas 2. Cuci tangan bersama.

3. Bagaimana pengendalian alat2 medis steril? Apakah ada protap dan Nama perawat dalam 1
shiff Obat disebutkan satu-satu kegunaan dan efek sampingnya TKP TKP

Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di rumah sakit ?
Jawaban : Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit (Acuan : Peraturan Menteri
Kesehatan RI No. 1961 tahun 2011) Ketepatan Identifikasi Pasien;
1. Peningkatan Komunikasi yang Efektif;
2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
3. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
5. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentifikasi pasien ?
1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien;
2. Ada 2 cara identitas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR yang di
sesuaikan dengan tanda pengenal resmi;
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di UGD, ICU dan Kamar Operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.
Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?
1. Saat pemberian obat;
2. Saat pemberian transfusi darah;
3. Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi;
4. Saat dilakukan tindakan medis.
Gelang identifikasi apa saja yang digunakan dirumah sakit ?
1. Pasien laki-laki : BIRU
2. Pasien perempuan : MERAH MUDA
3. Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
4. Gelang Alergi : MERAH
Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi ?
Sesuai dengan SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien .
Dapatkah anda menjelaskan tentang cara komunikasi yang efektif di rumah sakit ?
Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation-Background-Assesment-
Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar pemberi layanan.
1. Situation : kondisi terkini yang terjadi pada pasien;
2. Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini;
3. Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini;
4. Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini;
5. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi
lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang
diberikan;
6. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan
yang bertugas.
Apa saja yang termasuk obat – obat high alert medication di rumah sakit ?
Obat – obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
1. Elektrolit pekat : KCI, MgS04, Natrium Bikarbonat, NaCl > 0.9%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA (Look Alike Sound Alike)
Pengelolaan high alert medication :
Penyimpangan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberipenandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah bertuliskan “ High Alert “ *NaCl > 0,9% dan KCl tidak boleh
disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU). *Ruang perawatan
yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan
dilokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. *Obat diberi
penandaan yang jelas berupa stiker warna merah bertuliskan “ High Alert “ dan khusus
untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan “ Elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan “.

Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit ?Semua
petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan 6 langkah kebersihan tangan pada 5
momen yang telah ditentukan, yakni :
1. Sebelum kontak dengan pasien;
2. Sesudah kontak dengan pasien;
3. Sebelum tindakan asepsis;
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien;
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir. Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol. Waktunya : 20-30 detik

Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?

1. Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal progress. Penilaian risiko
jatuh pada pasien anak menggunkan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien
dewasa menggunakan scoring MORSE.
2. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
3. Perawat memasang stiker risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
4. SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risisko jatuh
5. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko
jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh ?
Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien.
2. HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )
Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit ?
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit;
2. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
– data medisnya;
10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap
dirinya;
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengabn standar baik secara perdata maupun
pidana;
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan pertauran
perundang – undangan.
Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga?
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas
dengan kompetensi yang sesuai yaitu PANITIA PKRS. SPO Pemberian informasi dan
edukasi.
Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan keluarga? Dan,
Siapa yang memberikan informed consent? Serta, Apa saja yang diinformasikan saat
informed consent?
Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran dari
Konsil Kedokteran Indonesia)
1. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa
yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
1. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
2. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau
3. Keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal–‐hal yang berkaitan
dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP)
4. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis,
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis,
alternatif & risik.
Bagaimana pasien mendapatkan Informasi pelayanan kerohanian Di RS?
1. Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas permintaan.
Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi Formulir permintaan
pelayanan kerohanian.
2. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada. SPO
Pelayanan Kerohanian.
Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien?
Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi dengan
tirai. SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien.
Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/ memberhentikan tindakan (resusitasi)
atau pengobatan yang diberikan?
1. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi. Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di Rekam medis pasien
dan di formulir DO Not Resuscitate (DNR).
2. Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien. Alasan
diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan
harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.SPO
Penolakan Tindakan atau Pengobatan.
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )
Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga ?
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh
petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien & keluarga?
SPO Pemberian informasi atau edukasi

Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan?

Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga memahami edukasi yang diberikan. SPO
Pemberian informasi atau edukasi.
Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?
1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.
4. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
Apakah definisi kejadian sentinel ?
1. Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
2. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
3. Kejadian sentinel
: o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang
mendasari penyakitnya. Contoh bunuh diri oKehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi o Penculikan
bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.
4. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam.
Bagaimana prosedur pemulangan pasien

Dalam 48 jam pasien masuk perawat akan membuat dischard planing yg mencakup
bagaimana pasien akan dirawat setelah pulang, hal ini didokumentasikan pada saat
pengkajian awal diruangan

Bagaim anakah cara mengk aji pasien risiko jatuh ?

1. Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal progress. Penilaian risiko jatuh
pada pasien anak menggunkan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan scoring MORSE. 2. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian
dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. 3.
Perawat memasang stiker risiko berwarnaKUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut. 4. Bagaim
anakah cara mengk aji pasien risiko jatuh ?

SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risisko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh
pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan. .

Perawat  Bagaimana proses pasien masuk ke ruang perawatan?

 Informasi apa saja yang anda berikan ketika menerima pasien ini?

 Prosedur apa yang anda laksanakan saat menerima pasien ini?

 Apa yang anda ketahui tentang pasien ini , tolong diceritakan.

 Dimana dan bagaimana anda mendokumentasikan semua tindakan?

 Jika ada keluhan nyeri bagaimana melakukan managemen nyeri?

 Bagaimana melakukan pengkajian resiko jatuh?