Pedoman SP2KP

PT MEDIKA LOKA CILEGON
RUMAH SAKIT HERMINA CILEGON

Kawasan PT Bonauli Real Estate, Jl.Terusan Bonakarta RT.01 RW.01
Kelurahan Masigit Kecamatan Jombang Telp. (0254) 7812525 (Hunting), Fax. (0254) 7879916
Website : www.herminahospitals.com
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA CILEGON
NOMOR 060/PER-DIR/RSHCLG/VI/2022
TENTANG
PEDOMAN PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIENDI

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA CILEGON,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien, maka rumah sakit mempunyai Pedoman Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan pasien yang terjangkau ke seluruh unit kerja di rumah
sakit ;
b. bahwa kegiatan Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan pasien termasuk
kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan kejadian insiden
keselamatan pasien dalam proses pelayanan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan b,
perlu mengeluarkan Peraturan Direktur Rumah Sakit Hermina Cilegon tentang
Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan pasien di Rumah Sakit Hermina ;
Mengingat : 1. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan
publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia No 47 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 Tahun 2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2013 tentang
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit;
Keselamatan Pasien;
Akreditasi Rumah Sakit;
Komite Mutu Rumah Sakit
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2019 tentang
Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementrian Kesehatan
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 496/ MENKES/ SK/
IV/ 2015 tentang Pedoman Audit Medik;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
15. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety , Kemenkes
RI Edisi 2015
16. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident
Report), KKP Rumah Sakit 2015
17. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Edisi III tahun 2015
18. Keputusan Direktur Utama PT.Medika Loka Cilegon Nomor 225/KEP-
DIR/MLCLG/X/2021 tentang Pengangkatan dr.Yulivitri,MARS Sebagai Direktur
Rumah Sakit Hermina Cilegon
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA CILEGON TENTANG
PEDOMAN PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN DI
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Definisi
Dalam Peraturan Direktur RS Hermina ini yang dimaksud dengan :
1. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
2. Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah
unsur organisasi non struktural yang membantu Kepala atau Direktur Rumah
Sakit dalam mengelola dan memandu Sistim Pelaporan dan Pembelajaran
Keselamatan pasien, serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit
Pasal 2
Gambaran Umum
(1) Rumah sakit mempunyai Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan pasien yang
menjangkau ke seluruh Instalasi/Urusan di Rumah Sakit.
(2) Rumah sakit menetapkan Komite Mutu adalah organisasi non struktural yang
mengelola Sistim Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan pasien agar
mekanisme koordinasi pelaksanaan Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan
pasien dapat berjalan lebih baik.
(3) Dalam melaksanakan kegiatannya, rumah sakit melakukan pendekatan yang
komprehensif untuk Pembelajaran Keselamatan pasien yang berdampak pada
semua aspek pelayanan, yang mencakup :
a. Setiap unit terlibat dalam Sistim Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan
pasien.
b. Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja
dilaksanakan, dan validasi datanya.
c. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolak ukur program, dan
d. Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah
menghasilkan perbaikan.
(4) Agar Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan pasien dapat berjalan baik
Direktur Rumah dibantu oleh Komite Mutu:
a. Wajib mendorong pelaksanaan Sistim Pelaporan dan Pembelajaran
Keselamatan pasien (SP2KP).
b. Berupaya mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan (quality and
safety culture).
c. Berupaya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan

(5) Fokus area standar Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan pasien adalah
a. Pengelolaan Kegiatan Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan pasien.
b. Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien.
c. Pencapaian dan Mempertahankan Perbaikan.
d. Manajemen Risiko.
BAB II
PENGELOLAAN KEGIATAN
PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 3
Organisasi
(1) Direktur Rumah Sakit menetapkan Komite Mutu adalah organisasi non
struktural yang mengelola kegiatan Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan
pasien di Rumah Sakit
(2) Susunan organisasi komite terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota
(3) Dalam melaksanakan kegiatannya ketua Komite Mutu membentuk Sub Komite
Mutu yang terdiri dari Sub Komite Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien dan
Sub Komite Risiko
(4) Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite
Mutu mempunyai fungsi sebagai berikut :
a. Penyusun kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan rumah sakit
b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit terkait
perbaikan mutu tingkat rumah sakit
c. Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan
pemeriksaan internal dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf
d. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di rumah sakit
e. Pengkajian standar mutu pelayanan di rumah sakit terhadap pelayanan,
pendidikan dan penelitian
f. Penyelenggaraan pelatihan pembelajaran keselamatan pasien dan;
g. Penyusunan laporan pelaksanaan pelatihan pembelajaran keselamatan pasien

(5) Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien,
Komite Mutu memiliki fungsi:
a. Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan
pasien rumah sakit
b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit dalam
rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien
c. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja
d. Motivasi, edukasi konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien
e. Pencatatan, analisis dan pelaporan insiden termasuk melakukan Root Cause
Analysis ( RCA) dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan
pasien
f. Pelaporan insiden secara kontiinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan
g. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien
h. Penyusunan laporan pelaksanaan program keselamatan pasien
(6) Ketentuan mengenai pelaksanaan Sistim Pelaporan dan Pembelajaran
Keselamatan pasien akan dijelaskan lebih lanjut dalam Pedoman Sistim
Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan pasien (SP2KP)
Pasal 4
Referensi Terkini Tentang Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan pasien
(1) Rumah sakit mempunyai pedoman Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan
pasien sesuai dengan referensi terkini.
(2) Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu
asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, yang antara lain
meliputi :
a. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini, yaitu:
1) Asuhan pasien
2) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
3) Pedoman Nasional Asuhan Keperawatan, Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Strategic Planning
for Nurses Change Management in Health Care; Michele V Sare; LeAnn
Ogilvie; 2009.
4) PPA dan staf lainnya: Standar profesi Bidan, Standar pelayanan
kefarmasian di Rumah Sakit, Standar Profesi Gizi, Standar profesi Ahli
Tekhnologi Laboratorium Kesehatan, Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik, Pedoman Pelayanan Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit,
Penyelenggaraan Pekerjaan Teknisi Gigi
b. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik
c. Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh
pemerintah, termasuk: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit; Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Pedoman Audit medik,
Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety,
Kemenkes RI Edisi 2015, Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) (Patient Safety Incident Report), KKP Rumah Sakit 2015, Panduan
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Depkes RI 2008
(3) Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite PPA lain mempunyai referensi
peningkatan mutu asuhan klinis terkini, termasuk: PMK No 755 tahun 2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit, PMK 49 tentang
Komite Keperawatan di Rumah Sakit tahun 2019, Kebijakan Direktur Rumah
Sakit Hermina Cilegon tentang Komite Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan
Staf Klinis Lainnya.
Pasal 5
Program Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien
(1) Rumah sakit mempunyai program pelatihan keselamatan pasien yang diberikan
oleh narasumber yang yang telah mengikuti pelatihan / workshop Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan pasien secara eksternal yang dilaksanakan oleh
Organisasi Profesi seperti : Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), PERSI,
ARSSI, WIA training dan lain – lain.
(2) Pelatihan Keselamatan Pasien meliputi : Pimpinan RS, Komite Mutu, Manager
Mutu dan Akreditasi, Komite Medis, Komite Keperawatan, Komite PPA dan Staf
Klinis lain, Manager Bidang/Bagian, Kepala Instalasi/Urusan, Staf Mutu, Staf

Risiko, Staf Akreditasi, PIC data dan staf disemua Instalasi/ Urusan termasuk
staf klinis
BAB III
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 6
Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(1) Rumah Sakit Hermina menetapkan sistem pelaporan insiden meliputi: kebijakan,
alur pelaporan, formulir pelaporan, proses pelaporan insiden yang harus di
laporkan (kejadian yang sudah terjadi atau yang nyaris terjadi), siapa saja yang
membuat laporan, dan batas waktu pelaporan.
(2) Rumah Sakit menerapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien secara
internal yaitu paling lambat 2 x 24 jam kepada Komite Mutu di rumah sakit
(3) Direktur Rumah sakit melaporkan insiden keselamatan pasien kepada pemilik/
representasi pemilik setiap 3 bulan dan laporan sentinel paling lambat 2x24 jam
dengan disertai hasil RCA setelah 45 hari.
(4) Rumah Sakit melaporkan insiden keselamatan pasien secara eksternal (Komite
Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) dalam bentuk online atau tertulis
yang dilengkapi dengan analisa, rekomendasi dan solusi dari Komite Mutu
Rumah Sakit
(5) Rumah Sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel, serta regulasi
pelaporan kejadian dan melakukan analisis akar masalah /root cause analysis
(RCA) tidak melewati 45 hari dari waktu kejadian. Kejadian sentinel meliputi:
a. Kematian
b. Cedera permanen.
c. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat
ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan,
kebutaan, tuli, dan lain-lainnya.
Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan
dapat mengancam nyawa yangberlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa
terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan
pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat

perawatan yang
lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau
penambahan operasi besar, tindakan, atau tatalaksana untuk menanggulangi
kondisi tersebut.
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel
jika terjadi salah satu dari berikut ini:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat
Darurat (UGD) rumah sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang
selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang
menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau
produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO,
Rh, kelompok darah lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan
Ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf, praktisi
mandiri berizin, pengunjung, atau vendor Ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang
salah, pada sisi yang salah, atau prosedur yang salah (secara tidak
sengaja);
j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja
setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;

k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30mg/dL)
l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada
satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang
salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan;
m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
atau
o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari)
terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat.
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA)
maupun investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk
setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang
serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis
pascaoperasi; misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran
pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta
abdominalis (AAA)
e) Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama
sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama
anestesi tanpa memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular
(6) Rumah Sakit menetapkan regulasi jenis Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), serta
melakukan analisis kejadian KTD dan mengambil tindaklanjutnya, meliputi :
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah
sakit.
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit.
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi.
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi.
f. Kejadian-kejadian lain misalnya, infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan atau wabah penyakit menular sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit.
(7) Rumah Sakit menetapkan regulasi jenis Kejadian Nyaris Cedera /KNC, Kejadian
Tidak Cedera/KTC, Kondisi Potensial Cedera Signifikan/KPCS serta melakukan
pelaporan dan analisis data KNC KTC, KPCS.
(8) Ketentuan mengenai pelaksanaan pelaporan keselamatan pasien akan dijelaskan
lebih lanjut dalam Pedoman Sistim Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan
Pasien
Pasal 7
Budaya Keselamatan
(1) Rumah Sakit menetapkan pengukuran budaya keselamatan pasien dan
melakukan pengukuran penerapan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
melalui survey yang dilaksanakan setiap semester.
(2) Rumah sakit melakukan pengukuran budaya keselamatan secara rutin sesuai
jadwal.
(3) Ketentuan mengenai pelaksanaan budaya keselamatan di rumah sakit akan
dijelaskan lebih lanjut dalam Pedoman Budaya Keselamatan
(4) Ketentuan mengenai pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan akan
dijelaskan lebih lanjut dalam Panduan Pengukuran Budaya Keselamatan
BAB IV
TINDAK LANJUT DAN PERBAIKAN INSIDEN
Pasal 8
Insiden Keselamatan pasien ditindak lanjuti
(1) Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisis KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu
grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat
belas) hari.
(2) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS dan Sentinel tersebut.
(3) Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan
untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
(4) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
(5) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/
dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
BAB V
MANAJEMEN RISIKO
Pasal 18
Program Manajemen Risiko
(1) Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko yang digunakan untuk
melakukan identifikasi, mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.
(2) Komponen – komponen penting program manajemen risiko meliputi:
identifikasirisiko, analisa risiko, prioritas risiko, pelaporan risiko, pengelolaan
risiko,investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) dan manajemen terkait
tuntutan (klaim).
(3) Rumah sakit mempunyai daftar risiko tingkat rumah sakit dan melakukan
strategi pengurangan risiko yang meliputi: pasien, staf medis, tenaga kesehatan
dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit, fasilitas rumah sakit, lingkungan
rumah sakit dan bisnis rumah sakit.
(4) Rumah sakit melakukan Failure Mode Effect Analysis (analisis efek modus
kegagalan/FMEA/AEMK) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan dan melaksanakan tindak lanjut hasil analisis FMEA, penerapan
redisain dan monitoringnya.

(5) Ketentuan mengenai pelaksanaan manajemen risiko akan dijelaskan lebih lanjut
dalam Pedoman Manajemen Risiko
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19
Pencabutan Regulasi
Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal : 24 Juni 2022
DIREKTUR,
Dr. Yulivitri, MARS

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAHSAKIT
HERMINA CILEGON NOMOR 060/PER-
DIR/RSHCLG/VI/2022 TENTANG
PEDOMAN PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
HERMINA CILEGON
BAB I
DEFINISI
1.1 Latar Belakang
Dengan terbitnya Permenkes Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu
Rumah Sakit, maka terjadi perubahan dalam struktur organisasi RS dalam tata kelola mutu di
Rumah Sakit.
Dalam rangka efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah Sakit, komite
lainnya yang melaksanakan fungsi manajemen risikodan keselamatan pasien dapat
diintegrasikan dengan Komite Mutu.
Rumah sakit bersama Sub Komite Keselamatan Pasien dalam Komite Mutu bertugas dalam
memantau dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja, melakukan pencatatan,
analisis dan pelaporan termasuk melakukan Root Cause Analisis (RCA) dan memberikan
solusi untuk meningkatkan keselamatan Pasien.
1.2 Tujuan
a. Tujuan Umum
Menurunnya insiden keselamatan pasien (KPCS/KNC/KTC/KTD/Sentinel) dan
meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien dan terciptanya budaya
keselamatan pasien di RS
b. Tujuan Khusus
1) Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien dirumah
sakit
2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
3) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.
1.3 Definisi Operasional

1. Keselamatan / Safety
1
Bebas dari bahaya / risiko (hazard)
2. Bahaya / Hazard
Adalah suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada
pasien
a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “peristiwa
keselamatan pasien / patient safety event”, agent atau personal.
b. Agent
Adalah suatu substansi, obyek atau system yang menyebabkan perubahan.
3. Keselamatan pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis, cacat, kematian, dll)
terkait dengan pelayanan kesehatan.
4. Keselamatan Pasien Rumah Sakit / Hospital Patient Safety
Suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. System ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya di ambil.
5. Cedera / Harm
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa
fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah “penyakit, cedera, penderitaan,
cacat dan kematian”
a. Penyakit / Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / Injury
Kerusakan jaringan yang disebabkan agent/ keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah,
depresi, agitasi dan ketakutan
d. Cacat / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau
restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi
sebelumnya atau saat ini.
2
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada Pasien (PMK 11 thn 2017)
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse event
Suatu insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis yang
tidak dapat dicegah.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC )/ Nearmiss
Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
dapat terjadi karena ‘keberuntungan’ (misal: pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), Karena ‘pencegahan’ (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan) atau
‘peringanan’ (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya.
9. Laporan Insiden RS (Internal)
Pelaporan tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
10. Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel, Kejadian
Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
11. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas
yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh:
a. Faktor kontributor diluar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) missal tidak adanya prosedur
c. Faktor organisai yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas
yang kurang, lemahnya supervise, kurangnya team work atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
3
12. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses yang berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden di identifikasi dengan merekontruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
4
BAB II
PELAPORAN INSIDEN
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah dengan
mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan
mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya yang dapat terjadi
kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga
diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.
1. Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
2. Siapa yang membuat laporan insiden?
a. Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian
b. Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
3. Bagaimana memulainya?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di RS meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan
dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
4. Apa yang harus dilaporkan?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris
terjadi.
5. Bagaimana cara membuat laporan?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan
manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa
laporan.
6. Masalah yang dihadapi dalam laporan insiden:
a. Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”
b. Laporan sering disembunyikan / under report, karena takut disalahkan
c. Laporan sering terlambat
d. Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture
7. Apa sebenarnya hubungan akreditasi dengan pelaporan insiden keselamatan pasien?
Standar keselamatan pasien harus diterapkan rumah sakit, yaitu dengan panduan dari 9 parameter
yang terdapat dalam Instrument Akreditasi Administrasi dan Manajemen serta pelayanan medis
5
pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal (ke KKP-RS) wajib
dilakukan rumah sakit sesuai ketentuan dalam akreditasi rumah sakit.
I. ALUR PELAPORAN
A. Alur pelaporan insiden kepada sub Komite Keselamatan Pasien Komite Mutu RS (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPCS) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi formulir
Laporan insiden pada akhir kerja/shift kepada atasan langsung (paling lambat 2x24 jam),
jangan menunda laporan
3. Setelah mengisi laporan, segera menyerahkan kepada atasan langsung pelapor.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai
berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
6
Grade kuning: Investigasi komprehensif/analisis akar masalah / RCA oleh Tim di RS,
waktu maksimal 45 hari
Grade Merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah / RCA oleh Tim di RS,
waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Komite Mutu sub Komite Keselamatan Pasien
7. Sub Komite Keselamatan Pasien, Komite Mutu akan mengadakan pertemuan rutin setiap
minggu untuk menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
regrading
8. Untuk grade kuning / merah Sub Komite Keselamatan Pasien, Komite Mutu akan
melakukan analisis akar masalah/RCA
9. Setelah melakukan RCA, Komite Mutu akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta “pembelajaran” berupa : petunjuk / ”safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi san rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di rumah sakit.
12. Unit kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing-masing
13. Monitoring dan evaluasi oleh Sub komite Keselamatan Pasien, Komite Mutu
14. Insiden yang harus dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi
15. Siapa saja yang membuat laporan insiden :
 Siapa saja atau semua staf rumah sakit yang pertama menemukan kejadian/insiden
 Siapa saja atau semua staf rumah sakit yang terlibat dalam kejadian/insiden
B. Laporan Insiden Keselamatan Pasien dilaporkan kepada pemilik dan representasi
pemilik terdiri dari:
1. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap bulan
2. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian dan laporan ulang setelah dilakukan
analisis degan menggunakan metode Root Cause Analysis (RCA)
3. Analisis dan rekomendasi tindaklanjut RCA selesai dalam waktu 45 hari. Hasil RCA
dilaporkan kembali kepada representasi pemilik
C. Alur pelaporan Insiden ke Komite Keselamatan Pasien RS dan KNKP - Komite Nasional
Keselamatan Pasien (Eksternal)
7
1. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) untuk Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
dan/atau kejadian Sentinel yang telah dilakukan investigasi oleh Komite Mutu Rumah
Sakit melalui aplikasi http://mutufasyankes.kemkes.go.id.
2. Kejadian Sentinel dilaporkan juga ke KARS dalam 2x24 jam, IR (Incident Report)
dikirim melalui email KARS (survey@kars.or.id)
II. JENIS INSIDEN

Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi:
1. Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
dapat terjadi karena “keberuntungan” (misal pasien terima suatu obat
kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan anti dotumnya).
Adapun istilah – istilah yang berhubungan dengan cidera obat yaitu
1) KejadianTidakDiharapkan / KTD (Adverse Event)
2) Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Tabel. 1 Istilah dalam cedera
ISTILAH DEFINISI CONTOH
Terjadi cidera
Terjadi kecelakaan Kejadian Kejadian cidera pada pasien selama  Iritasi pada kulit
yang tidak di harapkan (Adverse proses terapi/ penatalaksanaan karena penggunaan
Event) medis. perban.
Penatalaksanaan medis  Jatuh dari tempat
mencangkup seluruh aspek tidur.
pelayanan, termasuk diagnose,
terapi, kegagalan diagnose/ terapi,
system, peralatan untuk pelayanan,
adverse event dapat di cegah
8
atau tidak dapat
dicegah.
Reaksi obat yang tidak Kejadian cidera pada pasien  Steven Jhonson
diharapkan (Advers Drug selama proses terapi akibat  Syndrom : sulfa, obat
Reaction) penggunaan obat. epilepsy, DLL
Kejadian tentang obat yang Respon yang tidak diharapkan  Shock anafilaksis
tidak diharapkan (Adverse terhadap terapi obat dan pada penggunaan
Drug Event) mengganggu atau menimbulkan antibiotic golongan
cidera pada penggunaan obat penisilin
dosis normal.  Mengantuk pada
penggunaan CTM
Reaksi obat yang tidak Mengganggu atau menimbulkan Respon yang tidak
diharapkan (ROTD) ada yang cidera pada penggunaan obat diharapkan terhadap
berkaitan dosis lazim Sama dengan terapi obat dan
ROTD tapi dilihat dari sudut
pandang
Obat
Efek obat yang tidak ROTD dilihat dari sudut Shock anafilaksis pada
diharapkan (Adverse Drug pandang pasien. penggunaan antibiotic
Effect) golongan penisilin.
Mengantuk
Cidera dapat terjadi atau tidak terjadi
 Medication error Kejadian yang dapat dicegah Peresepan obat yang
akibat penggunaan obat yang tidak rasional Kesalahan
menyebabkan cidera. perhitungan
dosis pada racikan
 Efek samping Efek yang dapat diprediksi, Ketidak patuhan pasien
tergantung pada dosis yang sehingga terjadi dosis
bukan efek tujuan obat. Efek berlebih (sebaiknya
samping dapat dikehendaki istilah ini dihindarkan)
atau tidak
3. Kejadian Sentinel
1) Adverse Drug Event
9
2) Adverse Drug Reaction
3) Medication Error
Apoteker harus mampu mengenali istilah-istilah di atas beserta contohnya sehingga
dapat membedakan dan mengidentifikasi kejadian-kejadian yang berkaitan dengan
cedera akibat penggunaan obat dalam melaksanakan program Keselamatan Pasien.
4. Kejadian yang tergolong KNC dan harus dilaporkan adalah:
1) Kesalahan pemberian obat
2) Kesalahan expertise kesalahan laboratorium.
5. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera. Kejadian KTC harus dilaporkan adalah semua kejadian yang terjadi
di rumah sakit.
6. Kejadian Tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (omission)
bukan karena underlying disease atau kondisi pasien.
Analisis kejadian tidak diharapkan dilakukan terhadap hal – hal berikut:
1) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika terjadi sesuai definisiyang ditetapkan
rumah sakit
2) Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event), jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
3) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan, jika terjadi sesuai dengan
definisi rumah sakit
4) Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosa pra operasi dandiagnosis paska operasi
5) Efek samping atau pola efek sampingselama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anastesi.
6) Kejadian lain, seperti infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit
menular yaitu out break.
7. Kejadian sentinel adalah merupakan suatu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang mengakibatkan
kematian, cidera permanen, atau cidera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit atau keadaan pasien.
Kejadian sentinel meliputi:
1) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72
jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD)
10
rumah sakit;
2) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
3) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
4) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
pelayanan;
5) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh
staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
6) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darahlainnya);
7) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan,
tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
8) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri
berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
9) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi
yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
10) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif, termasuk operasi;
1 ) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
12) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
13) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama
satu episode perawatan pasien;
14) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
15) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
III. TIPE INSIDEN DAN SUBTIPE INSIDEN

Untuk mengisi Tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden
terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
11
(Tabel 2)
Tabel. 2
Type dan Sub Tipe Insiden
No. TIPE INSIDEN SUBTIPE
INSIDEN
1 . Administrasi a . Proses i. Serah terima
Klinik ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu / Antrian
iv. Rujukan / Konsultasi
v. Admisi
vi. Keluar/Pulang dari Ranap/RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of care)
viii. Identifikasi Pasien
ix. Consent
b. Masalah i. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
2 . Proses / Prosedur a. Proses i. Skrening / Pencegahan / Medical
Klinis check up
ii. Diagnosis / Assessment
iii. Prosedur / Pengobatan / Intervensi
iv. General care / Management
v. Test / Investigasi
vi. Spesimen / Hasil
vii. Belum dipulangkan (Detention/
Restraint)
12
b. Masalah i. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia.
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pengobatan /
prosedur
vi. Salah bagian tubuh / sisi/
3 . Dokumentasi a. Dokumen yang i. Order / Permintaan
Terkait ii. Chart / Rekam medik / Assessmen/
Konsultasi
iii. Check list
iv. Form / sertifikat
v. Instruksi / Informasi / Kebijakan /
SOP/Guideline
vi. Label / Stiker / Identifikasi
Bands/Kartu
b. Masalah i. Dokumen hilang / tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen / Salah orang
iv. Tidak jelas / Membingungkan /
Illegible/Informasi dalam
4 . Infeksi a. Tipe organism i. Bekteri
Nosokomial ii. Virus
(Hospital iii. Jamur
Assosiated iv. Parasit
Infection) v. Protozoa
vi. Rickettsia
b. Tipe / Bagian infesi i. Bloodstream
ii. Bagian yang dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
13
vi. Protesis infeksi
vii. Drain/ tube urin
viii. Jaringan lunak
5 . Medikasi / a. Medikasi / i. Daftar Medikasi
Cairan Infus Cairan infus ii. Daftar Cairan infuse
yang terkait
b. prosespenggunaan i. Peresepan
medikasi / Ciaran ii. Persiapan / Dispensing
infuse iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply / pesan
vii. Penyimpanan
viii. Monitoring
c. Masalah i. Salah pasien

ii. Salah obat
iii. Salah dosis / kekuatan /frekuensi
iv. Salah formulasi / presentasi
v. Salah rute pemberian
vi. Salah jumlah / kuantitas
vii. Salah Dispensing Label / Instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Ommited medicine or dose
xi. Obat kadaluarsa
xii. Adverse drug reaction
(reaksi efek samping obat)
6 . Transfusi darah / a. Transfusi darah / i. Produk selular
Produk darah Produk darah terkait ii. Faktor pembekuan (clothing)
iii. Albumin / Plasma protein
iv. Imunoglobulin
14
b. Proses Transfusi i. Test pre transfusi
darah / Produk ii. Peresepan
darah terkait iii. Persiapan / Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii. Presentasi / Pemaketan
ix. Suply / Pesan
ii. Salah Darah / Produk darah
iii. Salah dosis / Frekuensi
iv. Salah jumlah
v. Salah label dispensing / Instruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii. Obat atau Dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping (Adverse effect)
7 . Nutrisi a. Nutrisi yang i. Diet umum
terkait ii. Diet khusus
b. Proses nutrisi i. Peresepan / Permintaan
ii. Pesiapan / Manufactur / Proses
memasak
iii. Suply / order
iv. Presentation
v. Dispensing / Alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan
c. Masalah i. Salah pasien ii. Salah diet
iii. Salah jumlah
iv. Salah Frekuensi
15
v. Salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan
8 . Oksigen / Gas a. Oksigen / Gas Daftar oksigen /gas terkait
terkait
b. Prosespenggunaan i. Label Cilinder / warna kode / Index
oksigen / Gas pin ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply / order
vi. Penyimpanan
ii. Salah gas
iii. Salah rate / flow / konsentrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi
9 . Alat medis / Alat a. Tipe Alat medis/ Alat Daftar Alat medis / Alat kesehatan /
kesehatan / kesehatan / Equipment property
Equipment EquipmentProperty
property
b Masalah i. Presentation / Pemaketan tidak baik
. i. Ketidaktersediaan
ii. Inapropiate for task
iv. Tidak bersih / Tidak steril
v. Kegagalan / Malfungsi
vi. Dislodgement / Miskoneksi /
Removal
vi. User error
16
10 a Perilaku pasien i. Tidak kooperatif
. ii. Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/
Kasar
iii. Berrisiko/ Sembrono/Berbahaya
iv. Masalah dengan
penggunaan substansi
/ Abuse
v. Menggangu (Harrassment)
vi. Diskriminasitif / Berprasangka
vii. Berkeliaran, Melarikan diri.
viii. Sengaja mencederai diri, Bunuh
diri.
b. Aggression / i. Agresi
Assault ii. verbal
iii. Kekerasan
iv. fisik
Kekerasan
seksual
Kekerasan terhadap mayat.
11 Jatuh a. Tipe Jatuh i. Tersandung
. ii. Slip
iii. Kolaps
iv. Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan i. Velbed
saat jatuh ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain
17
12 Kecelakaan a Benturan tumpul i. Kontak dengan benda/binatang
. . ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur, remuk
iv. Gesekan kasar
b. Serangan tajam/ i. Cakaran,Sayatan
tusukan ii. Tusukan
iii. Gigitan, sengatan
iv. Serangan tajam lainnya
c. Kejadian mekanik lain iBenturan akibat
.ledakan bom
iKontak dengan
imesin
.
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme i. Panas yang berlebihan
Panas ii. Dingin yang belebihan
f Ancaman i. Ancaman mekanik pernafasan
pada pernafasan ii. Tenggelam atau hampir tenggelan
. iii. Pembatasan oksigen - kekurangan
tempat
iv. Confinement to Oxygen-Deficient
Place
g. Paparan bahan kimia i. Keracunan bahan kimia atau
atau substansi lainnya substansi lain
ii. Bahan kimia korosif
h. Mekanisme i. Paparan listrik/radiasi
spesifik yang ii. Paparan suara/ getaran
lain menyebabkan iii. Paparan tekanan udara
cedera iv. Paparan karena gravitasi rendah
i. Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
18
13 Infrastruktur/ a. Keterlibatan i. Daftar struktur
Bangunan/ Benda Struktur/ ii. Daftar Bangunan
lain yang bangunan iii. Daftar Furniture
terpasang b. Masalah i. Inadekuat
Tetap ii. Damaged/Faulty/Worn
14 Resource / a. Beban kerja
. Manajemen manajemen yang
organisasi berlebihan
15 Laboratorium a. Pengambilan/
. / Patologi Pick up
b. Transport c.
Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. . Verifikasi
/Validasi
g. Hasil
Contoh :
1. Insiden : salah pemberian obat (IM menjadi
IV) Tipe Insiden : medikasi
Sub tipe insiden : proses pemberian medikasi : salah
pemberian Masalah : salah rute pemberian
2. Insiden : Pasien jatuh dari tempat
tidur Tipe insiden : Jatuh
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip /
terpeleset Keterlibatan saat jatuh: toilet
3. Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan
laboratorium Tipe insiden : laboratorium
Subtipe insiden : Hasil
19
BAB III
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal (Tabel 3)
b. Probabilitas / Frekuensi/ Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
(Tabel 4).
Tabel 3
Penilaian dampak klinis/ konsekuensi/ severity
Tingkat Deskripsi Dampak

Risiko
1 Tidak Tidak ada cedera
signifikan
2 Minor Cedera ringan mis. Luka lecet
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderat  Cedera sedang mis. Luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologi atau intelektual
(irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit
20
Tabel. 4
Penilaian probabilitas/ frekuensi
TINGKAT
DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)
4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)
Setelah dampak dan probability diketahui dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk
menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. SKOR RISIKO
Skor Risiko = Dampak x Probability
Cara menghitung skor risiko:

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (Tabel 3)
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko, Jika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prionitasnya, dapat
menggunakan warna Bands risiko.
b. BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna, yaitu: biru, hijau,
kuning dan merah. Warna bands akan menentukan investigasi yang akan dilakukan (Tabel 4).
1. Bands biru dan hijau : investigasi sederhana
2. Bands kuning dan merah : investigasi komprehensif
WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK

YANG DIURUTKEBAWAHDANNILAIPROBABILITASYANG DIURUT
KE SAMPING KANAN
Contoh:
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di rumah sakit x
21
terjadi pada 2 tahun yang lalu.
Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu
Scoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna bands : merah (ekstrim)
Tabel. 5 Matriks
Grading Risiko
Probabilitas/ Frekuensi/ Potencial Concequences
Likelihood Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Katastropic 5
Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi (Bebrp
x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1
Tabel. 6
Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko
Level / Bands Tindakan
Ekstrim Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

(sangat membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
22
tinggi)
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari

Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderat Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling
e lama 2 minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya
(sedang) menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling
lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin
Tabel. 7
Tindakan
23
BAB IV
PETUNJUK PENGISISAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

1. Formulir Laporan Insiden (Internal)
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Sub Komite Keselamatan Pasien, Komite Mutu
RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien,
rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan
penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2)
2. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan
investigasi. (Formulir : Lampiran 1).
A. PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN IKP INTERNAL

1. Laporan Mingguan/Bulanan/Triwulanan
 Selain formulir laporan insiden yang diisi bila ada insiden dan diserahkan ke Sub
Komite Keselamatan Pasien, maka Sub Komite Keselamatan Pasien juga membuat
laporan ke PT Medika Loka Cilegon setiap minggu / bulan dalam google sheet.
Format laporan terdiri dari jumlah insiden yang terjadi setiap minggu/bulan/TW.
(formulir lampiran 2).
 Bila terjadi Kejadian sentinel maka, manajer mutu membuat kronologis singkat dan
dilaporkan secara lisan pada grup Whatsap IKP sebagai pemberitahuan pertama dan
membuat RCA yang diserahkan kepada Direktu PT Medikaloka Cilegon sebagai
pemilik.
2. Laporan Eksekutif
Laporan eksekutif dibuat oleh Sub Komite Keselamatan Pasien diserahkan kepada
Direktur Rumah Sakit. Direktur Rumah Sakit akan menyerahkan Laporan Insiden
Keselamatan Pasien setiap bulan kepada pemilik, yaitu direktur PT Medikaloka Cilegon,
dengan format laporan sesuai lampiran. (formulir lampiran 3). Setelah diterima oleh
direktur PT Medikaloka Cilegon direktur Rumah Sakit akan menerima feedback dari
pemilik
24
1. Jumlah IKP berdasarkan jenis kejadian dan analisis Risiko
 Jumlah insiden diisi sesuai dengan jumlah Insiden yang terjadi pada TW ini
 Analisis Risiko diisi sesuai dengan hasil grading analisis risiko yang harus
dilakukan dan dibuat prosentase saat akhir periode prosentase dari analisis risiko
yang sudah selesai dibagi dengan jumlah insiden yang terjadi.
 Buat grafik berdasarkan jenis kejadian minimal dalam 2 TW terakhir dan dalam
setahun terakhir.
 Buat analisa dari grafik yang terjadi berdasarkan analisis risiko yang telah dibuat
sehingga didapatkan masalah yang sebenarnya
 Buat usulan tindak lanjut agar tidak terjadi insiden yang sama dimasa yang akan
dating
2. Rekapitulasi laporan Kondisi Potensi Cedera Signifikan (KPCS)
berdasarkan tempatkejadian, pada kolom :
 Kronologis : tuliskan kronologis singkat potensi cedera yang bisa terjadi
 Jenis insiden : tuliskan jenis insiden tersebut (KPCS)
 Tempat kejadian tuliskan tempat terjadinya insiden
 Unit penyebab : tuliskan unit yang menyebabkan terjadinya insiden tersebut.
 Band Grading adalah hasil dari band grading yang dilakukan, misalnya hijau,
biru, kuning, merah
 Akar masalah : adalah penyebab dari terjadinya insiden tersebut
 Type insiden tuliskan salah satu dari 15 type insiden sesuai dengan insiden yang
mungkin terjadi
 Subtype insiden tuliskan subtype dari type insiden dari kolom type insiden tadi
 Rencana tindak lanjut adalah hasil pembahasan dari Sub Keselamatan
Pasien, perencanaan agar tidak terjadi insiden kembali
3. Rekapitulasi Laporan kejadian Nyaris Cedera (KNC) berdasarkan tempat
kejadian
 Kronologis : adalah kronologis singkat insiden yang telah terjadi sehingga
terlihat runtutan kejadiannya.Jenis insiden : adalah jenis insiden tersebut (KNC)
 Unit penyebab : tuliskan unit yang menyebabkan terjadinya insiden
tersebut bisa penyebabnya bukan dari unit terjadinya insiden.
Misalnya kesalahan dosis obat, kejadiannya di ruang perawatan tapi unit
penyebab adalah farmasi
25
 Band Grading adalah hasil dari band grading yang dilakukan
 Type insiden tuliskan salah satu dari 15 type insiden sesuai Insiden yang terjadi
berdasarkan kronologis
 Rencana tindak lanjut adalah hasil pembahasan dari Sub Keselamatan Pasien,
perencanaan agar tidak terjadi insiden kembali
4. Rekapitulasi Laporan kejdian Tidak cedera (KTC) berdasarkan tempat
kejadian
 Kronologis : adalah kronologis singkat terjadinya insiden sehingga terlihat
runtutan kejadiannya
 Jenis insiden : tuliskan jenis insiden tersebut (KTC)
 Type insiden tuliskan salah satu dari 15 type insiden
 Rencana tindak lanjut adalah hasil pembahasan dari Sub Keselamatan Pasien,
perencanaan agar tidak terjadi insiden kembali
5. Rekapitulasi Laporan Kejadian tidak diharapkan (KTD) berdasarkan
tempat Kejadian.
 Kejadian nomor 1 sampai 5 adalah kejadian yang WAJIB diawasi dan harus
dilakukan pemantauan. Bila tidak ada kejadian tuliskan (-), bila ada kejadian
tuliskan bawah dari kejadian tersebut. Bila tidak termasuk dari kejadian nomor 1-5
maka dituliskan di nomor 6, sesuai dengan kolom dibawah ini
 Kronologis : adalah kronologis singkat potensi cedera yang terjadi sehingga
terlohat runtutan kejadiannya
 Jenis insiden : tuliskan jenis insiden tersebut (KTD)
26
Pasien, perencanaan agar tidak terjadi insiden kembali
6. Rekapitulasi Laporan Kejadian Sentinel berdasarkan tempat kejadian.
 Kronologis : tuliskan kronologis dengan detai kejadian sentinel yang terjadi.
 Jenis insiden : tuliskan jenis insiden tersebut adalah sentinel
 Tempat kejadian tuliskan tempat terjadinya sentinel
 Unit penyebab : tuliskan unit yang menyebabkan terjadinya sentinel tersebut.
 Subtype insiden tuliskan subtype dari type insiden dari kolom type insiden
tadi
Pasien, perencanaan agar tidak terjadi insiden kembali.
7. Kesimpulan
Pada kolom ini diisi kesimpulan dari Insiden yang terjadi pada TW ini
berdasarkan semua Insiden dan potensi Insiden yang terjadi.
8. Arahan Direktur PT. Medika Loka Cilegon
Kolom ini disediakan untuk diisi oleh Direktu PT. Medika Loka Cilegon Memberikan
feedback dari laporan IKP rumah sakit
B. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN IKP EKSTERNAL

1. Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021 seluruh Rumah Sakit di Indonesia agar menyampaikan
laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) untuk Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
dan/atau kejadian Sentinel yang telah dilakukan investigasi oleh Komite Mutu Rumah Sakit
melalui aplikasi http://mutufasyankes.kemkes.go.id.
● username : kode register RS
● password : 1234
2. Pengisian data Insiden Keselamatan Pasien (IKP) menggunakan password abcd.
3. Untuk menjaga kerahasiaan data maka Rumah Sakit diharapkan mengubah password.
4. Petunjuk Pengisian IKP di dalam aplikasi dapat digunakan sebagai panduan dalam pengisian
aplikasi pelaporan.
5. Apabila tidak ada Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan/atau kejadian Sentinel selama 1
27
(satu) bulan maka Rumah Sakit menyampaikan laporan bahwa tidak ada KTD dan/atau
kejadian Sentinel.
6. Hal-hal terkait Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dapat disampaikan dengan meng-klik :
Hubungi Kami
I. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal)
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS (jelas)
Tipe RS
Dipilih salah satu sesuai tipe RS : umum atau khusus, khusus pilih lagi: mis,RSIA,
RS khusus THT, RS khusus Ortopedhi.
2. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai kelas RS. Untuk RS swasta menyesuaikan mis: RS Pratama
setara dengan kelas D, RS Madya setara dengan RS kelas C, dst.
3. Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
4. Propinsi (Lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada
5. Tanggal laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos/ kurir/ e-report ke KKP-RS
II. DATA PASIEN

Data pasien : Nama, No.RM dan Nomor Ruangan hanya diisi di form laporan internal
Nama pasien : (bisa diisi inisial mis: Tn.AR, atau Ny.SY)No.RM : (jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar, mis: ruangan melati kamar 301
Data pasien : umur, jenis kelamin, penanggung biaya, tanggal MR dan jam diisi
di Form Laporan Internal dan Eksternal (lihat lampiran Form LaporanIKP)
Umur : pilih salah Satu
Jenis kelamin : pilih salah satu
Penanggung biaya pasien : pilih salah satu
Tanggal MRS dan jam : (jelas)
III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden
□ Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD /KNC) terjadi.
□ Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa: insiden harus
28
dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam kerja/ shift.
2. Insiden
□ Diisi insiden, misalnya : Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah
pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang di operasi, dll
3. Kronologis insiden
□ Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden
□ Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat /
asumsi pelapor.
4. Jenis insiden
□ Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP): KTD / KNC
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
□ Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden,
mis: petugas / keluarga pasien, dll.
6. Kejadian terjadi pada :
□ Jika insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS.
□ Jika insiden terjadi pada karyawan/ keluarga pasien/ pengunjung, dilaporkan ke
Tim K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien
□ Pilih salah satu : pasien rawat inap / pasien rawat jalan / pasien UGD
8. Tempat / lokasi
□ Tempat pasien berada, mis: ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
9. Insiden sesuai kasus penyakit/ spesialisasi
□ Pasien dirawat oleh spesialis? (pilih salah satu)
□ Bila kasus penyakit/ spesialis lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.
Misal : pasien gastritis kronis dirawat oleh internist, dikonsulkan ke bedah dengan
suspek appendicitis. Saat apendiktomi terjadi insiden, tertinggal kasa, maka
penanggung jawab kasus adalah bedah.
□ Bila dirawat oleh dokter umum: isi lain-lain: umum
10. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
□ Adalah unit / departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden, misalnya:
a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah
interpretasi
Insiden : salah hasil lab pada pasien
DHF Jenis insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
29
Tempat/ lokasi : UGD
Spesialisasi : kasus penyakit
dalam Unit penyebab : laboratorium
b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan
pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu
pasien datang kembali ke farmasi untuk menanyakan obat tersebut. Insiden
: salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis insiden : KNC (tidak terjadi
cedera) Tempat/ lokasi : farmasi
Spesialisasi : kasus
anak Unit penyebab :
farmasi
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan.
Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan
dioperasi oleh petugas kamar operasi.
Insiden : salah bagian yang dioperasi: telinga kiri, seharusnya
kanan Jenis insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat/ lokasi : kamar
operasi Spesialisasi : kasus THT
Unit penyebab : Instalasi
bedah
11. Akibat insiden
□ Pilih salah satu: (lihat table matriks grading risiko)
a. Kematian : jelas
b. Cedera irreversible/ cedera berat :
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen, mis:
lumpuh,cacat
c. Cedera reversible/ cedera sedang :
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen, mis:
luka robek
d. Cedera ringan :
Cedera/ luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus dirawat,
mis: luka lecet
e. Tidak ada cedera, tidak ada luka
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
30
□ Ceritakan penanganan/ tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama
tidak terulang lagi
13. Tindakan dilakukan oleh
Pilih salah satu:
a. Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja, mis: Dokter
b. Bila dilakukan petugas lain: sebutkan, mis: Analis, asisten apoteker,
radiographer, bidan.
14. Apakah insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
□ Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu:
a. Waktu kejadian : isi dalam bulan/ tahun
b. Tindakan yang telah dilakukan pada unit keja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama, jelaskan.
IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

1. Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (Root
cause analysis)
2. Penyebab insiden terbagi dua, yaitu :
a. Penyebab langsung (immediate/ direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/ dampak terhadap pasien
b. Akar masalah (Root cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)
3. Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab
insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti terlihat
pada table dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih beli dari satu.
V. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab
insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti terlihat
pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
1. Faktor kontributor eksternal/ diluar RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
cb. Per atur an &NaKsieobniajalkan
Heupbkuensgan de ngan Organisasi lain
d. D
31
2. Faktor kontributor organisasi dan manajemen
Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur &Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. QualityImprovement
Administrasi Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan &
Keterampilan Staf yang
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat berbeda
Manajemen Training Pelatihan /
Refreshing
3. Faktor Lingkungan kerja

32
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan
Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan &
Maintenance Peralatan
4. Faktor Kontributor : tim

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauanstaf
junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf
yang setingkat
Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden
5. Faktor kontributor : petugas

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. StresorMental: efek beban kerja
beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja =
Gangguan Fisik
33
6. Faktor Kontributor : tugas
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & RevisiSOP

b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil
test
Faktor Penunjang dalam validasi a. Ketersediaan, penggunaan,
alat medis reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan
sesuai SOP
7. Faktor kontributor : pasien

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,

multikomplikasi
Personal a. Kepribadian b.
Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
34
8. Faktor kontributor komunikasi
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior
dan senior
b. Komunikasi antarProfesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah
petugas yang baru bekerja 3 bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung
a. Peralatan/ sarana/ prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
b. Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masalah
a. Peralatan / sarana / prasarana : manajemen pemeliharaan/ maintenen alat tidak ada
b. Manajemen (diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi/
solusi : Bisa
dibagi atas :
a. Jangka pendek
b. Jangka menengah
c. Jangka panjang
35
BAB V
PENUTUP
Sistem pelaporan insiden merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Diharapkan
panduan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi RS Hermina Cilegon
untukmelaksanakan system pelaporan dan analisisnya.
Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk
meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden
akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
Ditetapkan di: Cilegon

Pada tanggal : 24 Juni 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA CILEGON,
Dr. Yulivitri, MARS

Lampiran 1 : Contoh Surat Permohonan Password Pelaporan IKP Fasyankes
KOP SURAT
Nomor : … … (Tanggal)…
Hal : Permohonan Password Pelaporan IKP
Yth. Sekretariat Komite Nasional Keselamatan

Pasien Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan Kementerian Kesehatan
Jl. HR Rasuna Said X5 Kav. 4-9
Lantai 5 Jakarta
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien bahwa fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan insiden
keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien dan telah dikembangkan
aplikasi pelaporan insiden secara elektronik (e-reporting), maka bersama ini kami sampaikan
permohonan password untuk melakukan entry insiden keselamatan pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan :
: ………………....................................................................
Nama Fasyankes
Kode Register : ……………
Alamat : ………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………………………………..
Contact Person : ………………………………………………………………………..
Telepon : ……………
Nomor HP : ……………
Email Fasyankes : ………………………………………………………………………..
Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Direktur/Pimpinan Fasyankes, Ketua Komite/Tim
Mutu, ttd dan stempel basah ttd
…(Nama Jelas)… …(Nama Jelas)…
Catatan :
- Surat agar dipindai dalam bentuk file pdf dan diemail kepada Sekretariat KNKP
melalui sekretariat.knkp@gmail.com dan google form http://bit,ly/FormGantiPass
- Password dikirim melalui email resmi fasyankes dan harus segera diganti
(menjadi tanggung jawab fasyankes jika ada penyalahgunaan.
Lampiran 2 :
FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, TIDAK BOLEH DISIMPAN

DALAM REKAM MEDIS, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : ………………………………………………………………..
No RM : ………………………….. Ruangan : ………………………
Umur * : □ 0-1 bulan □ > 1 bulan – 1 tahun
□ > 1 tahun – 5 tahun □ > 5 tahun – 15 tahun
□ > 15 tahun – 30 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun
□ > 65 tahun
Jenis Kelamin * : □ Laki-laki □
perempuan Penanggung biaya pasien * :
□ Pribadi □ Asuransi Swasta
□ BPJS □ Lainnya (sebutkan) …………..
Tanggal masuk RS : ……………………….. Jam : ………………………..
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu Insiden
Tanggal : …………………………………. Jam : …………………………..
2. Insiden : ……………………………………………………..
3. Kronologis Insiden :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Jenis Insiden * :
□ KPCS
□ Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss)
□ Kejadian Tidak Cedera/KTC
□ kejadian tidak diharapkan /KTD (Adverse event)/ Kejadian Sentinel ( Sentinel Event)
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden *:
□ Karyawan : dokter / perawat / petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga / Pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain.......................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden menyangkut pasien *:
□ Pasien Rawat Inap
□ Pasien Rawat Jalan
□ Pasien IGD
□ Lain-lain........................................................................................................(sebutkan)
7. Tempat Insiden :
Lokasi kejadian.................................................................................................(sebutkan)
(tempat pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit/spesialisasi) *:
□ Penyakit dalam dan Subspesialisasinya.
□ Anak dan Subspesialisasinya
□ Bedah dan subsepsialisasinya.
□ Obstetri Gynekilogi dan Subspesialisasinya
□ THT dan subspesialisasinya
□ Mata dan subspesialisasinya
□ Syaraf dan subspesilisasinya
□ Anestesi dan subspesialisasinya
□ Kulit &kelamin dan subspesialisasinya
□ Jantung dan subspesiliasainya
□ Paru dan subspesialisasinya
□ Jiwa dan subspesialisasinya
□ Lain-lain..........................................................................................................(sebutkan)
9. Unit terkait yang menyebabkan Insiden :
Unit kerja penyebab............................................................................................(sebutkan)
10. Akibat insiden terhadap pasien :
□ Kematian
□ Cedera Irreversibel/Cedera Berat
□ Cedera Reversibel/cedera sedang
□ Cedera Ringan
□ Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
12. Tindakan dilakukan oleh * :
□ Tim : terdiri dari : ……………………………………………………………………..
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya …………………………………………………………………………
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?*
□ Ya □ tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah/Tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Pembuat Laporan :……………………. Penerima Laporan : …………………

Paraf : …………………… Paraf : …………………
Tgl terima : …………………… Tgl Lapor : …………………
Grading Risiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor )

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB = * pilih salah satu jawaban

Lampiran 3
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)
 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anomin, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab
dan rekomendasi.
 Untuk mengisis laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, istilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
KODE RS :....................................................(lewat : http://www.buk.depkes.go.id)

I. DATA RUMAH SAKIT
Jenis Rumah sakit :
□ Pemerintah / ABRI
□ Swasta
Type RS :
□ Umum
□ Khusus
□ Lain-lain
Kapasitas tempat tidur................................................................................tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : ……………………………………………………………..
Tanggal lapran Insiden di kirim ke KPP-RS : ……………………………………….
II. DATA PASIEN

Umur * : □ 0 – 1 bulan
□ > 1 bulan – 1 tahun
□ > 1 tahun – 5 tahun
□ > 65
tahun Jenis Kelamin
*:
□ Laki-laki
□ perempuan
Penanggung biaya
pasien * :
□ Pribadi
□ Asuransi Swasta
□ BPJS
□ Perusahaan
Tanggal masuk RS ……………………………… Jam ………………………
III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu Insiden
Tanggal : …………………………………. Jam : ………………………..
2. Insiden : ……………………………………………………………………………..
3. Grading Risiko : …………………………………………………………………….
4. Kronologis Insiden : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Tipe Insiden * :
□ Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near miss)
□ Kejadian Tidak Diharapkan /KTD (andverse Event)
□ Lain-lain....................................................................................................(sebutkan)
6. Orang pertama yang melaporkan insiden * :
□ Karyawan : Dokter / perawat/ Petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga / Pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain...................................................................................................(sebutkan)
7. Insiden terjadi pada * :
□ Pasien
□ Karyawan / dokter
□ Pengunjung
□ Pendamping pasien/ keluarga
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ………………………………………………………………………..
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus pemyakit / spesialisasi)
………………………………………………………………………….…..(sebutkan)
10. Unit/departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab...................................................................................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden terhadap pasien *:
□ Kematian
□ Cedera Irreversibel / Cedera Berat
□ Cedera reversible / Cedera sedang
□ cedera ringan
□ Tidak cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh *:
□ Tim : terdiri dari......................................................................................(sebutkan)
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya.......................................................................................(sebutkan)
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?*:
□ Ya
□ tidak
Apabila “YA” isi bagian di bawah ini
Kapan? Dan Langkah/Tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
IV. KATAGORI INSIDEN
(Untuk mengisi lihat buku Pedoman Pleporan Insiden Keselamatan Pasien)
Jenis : ………………………………………………………………………………..
Type : ………………………………………………………………………………..
Subtype : ………………………………………………………………………………..
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat menggunakan Faktor
kontrobutor (bisa pilih lebih dari 1, petunujuk pengisian lihat buku pedoman)
a. Faktor eksternal / diluar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan Kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja & Faktor Tugas
f. Faktor Pasien
g. Faktor Komunikasi
5. Faktor Penyebab langsung ( Direct / Proximate / Immediate Cause )
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Faktor akar penyebab masalah ( underlying a root cause )
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
7. Rekomendasi / Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi
NB : * : Pilih salah satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)
Lampiran 4 : Formulir Laporan Investigasi Sederhana
FORMULIR LAPORAN INVESTIGASI

SEDERHANA
Penyebab langsung insiden :
Penyebab Yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal
jawab
Tanggal Mulai Investigasi :
Tanggal selesai Investigasi
Kepala Instalasi………… Manajer ……………
ANALISA KOMITE MUTU (SUB KESELAMATAN) : Tanggal :…………………………
47
Investigasi Lengkap............................YA / TIDAK
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : ..YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading Ulang : Hijau / Kuning / Merah
Laporan Sentinel kepada Pemilik/Representasi Pemilik maksimal 2x24 jam
KOP SURAT RS
Jakarta,………20...
Nomor :
Perihal : Laporan kejadian Sentinel
Lamp : 1 kronologis singkat
Kepada YTH
Direktur Medis PT Medikaloka…………………..
Di Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan sentinel Rumah Sakit Hermina …..….yang terjadi
pada ….……..(terlampir). Adapun faktor – faktor akar masalah kejadian sentinel telah dilakukan
RCA oleh Komite Mutu Rumah Sakit dan akan dilaporkan dalam waktu maksimal 45 hari setelah
kejadian. Berikut kami sertakan juga kronologis singkat kejadian tersebut.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
Hormat kami
Direktur RS Hermina …….
48
…………………………
Tembusan:
1. Direktur Utama PT.Medikaloka Tbk
2. Departemen Pelayanan Medis
3. Departemen Mutu dan Akreditasi
49
Lampiran surat :
Nama Kejadian : ………………………..

Nama pasien :........................ ( inisial )
DPJP.............................................( inisial )
Tanggal Insiden : ………………..
Kronologis singkat :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Band : ………………………….
50
Lampiran 4
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TW…………..TAHUN 2022
RS HERMINA CILEGON
A. JUMLAH IKP BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN ANALISIS RISIKO

(Berdasarkan insiden yang terjadi pada triwulan ini)
ANALISIS RISIKO
JENIS JUMLAH INSIDEN SIMPLE INVESTIGASI RCA (%)
(%)
KPC
KNC
KTC
KPCS
KTD
SENTINEL
TOTAL
51
Grafik IKP berdasarkan jenis kejadian :
Catatan : grafik menggambarkan tiap jenis kejadian minimal dalam TW terakhir dan dalam setahun terakhir
bila laporan untuk TWIV.
Analisa :
Tindak lanjut :
52
B. REKAPITULASI LAPORAN KONDISI POTENSI CEDERA (KPC) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN
Jenis Tempat Unit Band Akar Type Sub type Rencana

No Kronologis
Insiden kejadian penyebab grading masalah Insiden Insiden Tindak lanjut
53
C. REKAPITULASI LAPORAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

No Kronologis
54
D. REKAPITULASI LAPORAN KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

No Kronologis
E. REKAPITULASI LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA SIGNIFIKAN (KPCS)

BERDASARKAN TEMPATKEJADIAN

No Kronologis
55
F. REKAPITULASI LAPORAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) BERDASARKAN TEMPAT
KEJADIAN

No Kronologis
1. Semua Reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
3. Semua kesalahan pengobatan
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis Pra operasi dan diagnosis Pasca Operasi (Diskrepansi)
56
5. Efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian Anestesi
6. Kejadian-kejadian lain.
G. REKAPITULASI LAPORAN KEJADIAN SENTINEL BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

No Kronologis
57
Kesimpulan
Cilegon, …..………… Mengetahui
Komite Mutu RS Direktur RS Hermina Cilegon
(…………………………….) (……………………………)
58

Pedoman SP2KP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman SP2KP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT MEDIKA LOKA CILEGON

RUMAH SAKIT HERMINA CILEGON

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA CILEGON

PEDOMAN PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIENDI

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA CILEGON,

c. Berupaya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan

g. Penyusunan laporan pelaksanaan pelatihan pembelajaran keselamatan pasien

Klinis lain, Manager Bidang/Bagian, Kepala Instalasi/Urusan, Staf Mutu, Staf

pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat

setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;

redisain dan monitoringnya.

Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Dr. Yulivitri, MARS

1.3 Definisi Operasional

II. JENIS INSIDEN

III. TIPE INSIDEN DAN SUBTIPE INSIDEN

c. Masalah i. Salah pasien

Tingkat Deskripsi Dampak

Skor Risiko = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko:

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK

Sangat Sering Terjadi

Ekstrim Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

A. PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN IKP INTERNAL

B. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN IKP EKSTERNAL

II. DATA PASIEN

III. RINCIAN KEJADIAN

IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

V. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN

3. Faktor Lingkungan kerja

4. Faktor Kontributor : tim

5. Faktor kontributor : petugas

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & RevisiSOP

7. Faktor kontributor : pasien

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,

Ditetapkan di: Cilegon

Dr. Yulivitri, MARS

Yth. Sekretariat Komite Nasional Keselamatan

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, TIDAK BOLEH DISIMPAN

II. RINCIAN KEJADIAN

Pembuat Laporan :……………………. Penerima Laporan : …………………

Grading Risiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor )

NB = * pilih salah satu jawaban

KODE RS :....................................................(lewat : http://www.buk.depkes.go.id)

II. DATA PASIEN

III. RINCIAN KEJADIAN

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB : * : Pilih salah satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain

FORMULIR LAPORAN INVESTIGASI

Penyebab langsung insiden :

Penyebab Yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal

Tanggal Mulai Investigasi :

Tanggal selesai Investigasi

Kepala Instalasi………… Manajer ……………

ANALISA KOMITE MUTU (SUB KESELAMATAN) : Tanggal :…………………………

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : ..YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading Ulang : Hijau / Kuning / Merah