CAUSE
ANALYSIS
(RCA)
1
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
1. IDENTIFIKASI INSIDEN YANG AKAN DI INVESTIGASI
2. TENTUKAN TIM INVESTIGATOR
3. KUMPULKAN DATA (OBSERVASI – DOKUMENTASI –
INTERVIEW)
4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN (NARASI – TIME LINE –
TABULAR TIME LINE)
5. IDENTIFIKASI MASALAH (CMP)
6. ANALISA INFORMASI (5WHY, ANALISA PERUBAHAN, FISH
BONE)
7. REKOMENDASI RENCANA KERJA
IDENTIFIKASI INSIDEN
INSIDEN “KTD”
Kesalahan pemberian obat
Nebulizer secara injeksi
TENTUKAN TIM
TIM : PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT
KETUA : Ka.Tim Patient safety/Ka.Komite Mutu RS
Sekretaris : MR. X
Anggota : Karu MAWAR
PUkUL 06.30
PUKUL 07.15
Diperiksa Sp.PD , kondisi pasien compos mentis. Advis monitor EKG, Lead II 0,5
menit perjam, awasi keadaan umum dan VS. Jika tekanan darahnya sitoliknya <
90 mmHg, EKG tetap SVT, rawat inap ICU
PUKUL 08.30
MASALAH
PELAYANAN
Salah dalam memberikan
obat injeksi
WAKTU / 5-8-2017 5-8-2017
KEJADIAN 07.15 07.30
MASALAH
PELAYANAN
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah Instrumen
Kesalahan
dalam
penyuntikan
Tingkat resiko : 2
Deskripsi : Minor
Dampak : Ada tachicardi, tapi bisa diatasi
dengan pertolongan pertama
Kejadian serupa pernah terjadi pada 1 bulan sebelumnya
di ruangan lain. Pada kejadian 1 bulan sebelumnya
peristiwa tertukarnya obat Nebulizer
Resiko pada kejadian ini dapat diatasi dengan pertolongan
pertama, kerugian keuangan sedang
PENILAIAN PROBABILITAS/
FREKUENSI
1 < 1.000.000
2 1.000.000 – 5.000.000
3 5.000.000 – 25.000.000
4 25.000.000 – 50.000.000
5 > 50.000.000
1. Penyusunan sistem monitoring dan evaluasi
budaya safety
2. Pengawasan pelaksanaan tindakan terutama
perawat yang baru/ yunior
3. Dibudayakan identifikasi pasien dan obat sebelum
melakukan tindakan
4. Budayakan Komunikasi efektif
5. Pembagian tugas yang lebih dioptimalkan
6. Pelatihan/ sosialisasi penerapan budaya safety
beserta sistem evaluasinya
7. Manajemen membuat kebijakan tentang resiko
biaya akibat masalah yg timbul
REREKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN