ANALISA INSIDEN UNTUK PEMBELAJARAN DAN

BERBAGI PENGALAMAN TENTANG

KESELAMATAN PASIEN (RCA) DALAM
PELAYANAN KEPERAWATAN
Roswita Hasan SKp, MKep

Disampaikan dalam Pelatihan Keselamatan Pasien 27 Januari 2017

Hotel Pemier Bekasi
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN
 Keselamatan pasien (patient safety) telah menjadi isu
global
 Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi,

pelayanan kesehatan menjadi semakin kompleks dan

berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD
(adverse event) apabila tidak dikelola dengan baik.
 Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk

dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu

mutu dan citra rumah sakit
 RUMAH SAKIT

Padat Modal
Padat Teknologi
Padat Karya
Padat Profesi BERPOTENSI
Padat TERJADI
Sistem/Prosedur KEJADIAN
PadatKeluhan/ YANG TIDAK
Masalah DIHARAPKAN
PadatRisiko
Padat“Error “
(ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
Analisa akar masalah adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna
untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi. 
 RCA hanya dilaksanakan bila hasil investigasi masalah masuk
dalam kategori tinggi atau Ekstrim
BAND RESIKO: KUNING DAN MERAH

(FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)FMEA

Untuk menganalisa masalah yang belum terjadi, kita menggunakan
alat yang disebut FMEA.
 Tanpa mengetahui akar masalahnya, suatu insiden tidak dapat
ditanggulangi dengan tepat, yang berakibat pada berulangnya
kejadian insiden tersebut dikemudian hari  
RUMAH SAKIT
 RCA FMEA
Sebuah analisis retrospeksi melihat FMEA merupakan metode sistematik
di mana kemungkinan kesalahan mengidentifikasi dan mencegah
bermula dari sebuah kejadian tidak masalah proses dan produk sebelum
diharapkan (sentinel?) yang telah mereka terjadi.
terjadi di rumah sakit.
RCA diterapkan pada kejadian Dunia kesehatan terutama fasilitas
resiko tinggi, berdampak luas yaitu pelayanan kesehatan merupakan area
semua KTD dan Sentinel. padat karya dan padat ahli yang setiap
sistem dan hasil akhirnya selalu
berisiko terjadi kegagalan
RCA bertujuan mengetahui semua Kegagalan dapat dicegah jika bisa
LANGKAH-LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

1. Identifikasi Insiden Yang Akan Di Investigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulan Data dan Informasi
 Observasi, Dokumentasi, Interview
4. Petakan Kronologi Kejadian
 Narrative Chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person
Grid
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
 Brainstroming, brainwriting
6. Analisis Informasi
 5 Why's, Analisis Perubahan, Analisis Penghalang, Fishbone /
Analisis Tueang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja Untuk Improvement
HASIL INVESTIGASI
 Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu
 Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,

waktu maksimal 2 minggu

 Grade Kuning : Investigasi komprehensif / Analsis akar

masalah / RCA oleh tim Keselamatan pasien di rumah sakit,

waktu maksimal 45 hari
 Grade Merah : Investigasi komprehensif / Analisi akar masalah /

RCA oleh tim Keselamatan pasien di rumah sakit, waktu maksimal

45 hari
 ROOT COUSE ANALYSIS
RCA
Tahapan Melakukan Root Cause Analysis (RCA)
 LANGKAH 1 dan 2 :
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM,

INSIDEN :
Kesalahan pemberian obat Nebulizer secara injeksi

KETUA :
Anggota : 1. . 4.
2. 5.
3. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sesudah diwakili
dalam tim tersebut ?
YA TIDAK
   Siapa yang menjadi Notulen ?
Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi
 
 LANGKAH 3
Kumpulkan data & informasi
Dengan menggunakan form seperti dibawah ini :

Observasi langsung : Ruang jaga, tempat meletakkan

macam-macam injeksi

Dokumentasi : 1.Rekam Medik

2. S.P.O Memberikan obat injeksi
. Interview (Dokter/Staf yang terlibat) :
1. Kepala Ruang Al insan
2. Perawat Jaga yang bertugas
3. Ka Bid Keperawatan
PETAKAN KRONOLOGIS
NARASI
PUKUL 05.45
Pasien mengeluh muntah-muntah (3x), perawat A lapor dr Jaga, dan
mendapat terapi ranitidine injeksi 1 ampul

PUkUL 06.30

Perawat B menyiapkan obat ranitidine dan akan disuntikkan ke pasien.

Sampai di ruang pasien, pasien baru ke kamar mandi. Kemudian perawat B
kembali ke ruangan. Di pintu keluar ruangan bertemu dengan perawat A,
tempat injeksi (bak) ranitidine injeksi diberikan kepada perawat A, karena
perawat B akan membuang urine di ruang 21 (R21). Tempat injeksi oleh
perawat A ditaruh di meja perawat karena Perawat A mendatangi ruang 18
yang membunyikan bel.
PUKUL 06.35

Pasien Tn.M (R.15) membunyikan bel, di datangi perawat C dan pasien

bilang, “ tadi suruh ngebel, katanya mau disuntik”. Perawat C kembali ke
ruangan, bertanya kepada perawat B,” R.15 katanya mau disuntik”,
perawat B menjawab ,” suntik ranitidine”. Perawat C mengambil spuit 3 cc
yang ada di meja injeksi (isi nampan injeksi: masker nebulizer, pulmicort,
spuit 3 ml, bertuliskan nebulizer yang berisi farbivent
Perawat C bertanya kepada perawat B, apakah ini obatnya, sambil
menunjukkan spuit yang diambil dari nampan
Perawat B menjawab “Iya”
Perawat C menyuntikkan ke pasien Tn.M (R.15).
Tidak lama kemudian perawat A mendatangi R.15 sambil membawa injeksi
ranitidin
 Perawat A : bilang ke pasien “ Pak disuntik buat muntahnya”
Pasien : “ barusan disuntik mbak, tetapi malah berdebar-
debar”
Perawat A : melakukan palpasi dan ada tachicardi
Perawat A : kembali ke ruang jaga, dan menanyakan injeksi yang
diberikan ke pasien R15 ke perawat B

 Perawat B : ,” iya, sudah diinjeksi oleh perawat C”

 Perawat A, : “ Lha ini ranitidinnya?”
 Perawat A dan B mengkroscek obat ke meja injeksi, ternyata spuit 3
ml yang berisikan farbivent sudah tidak ada
PUKUL 06.40

Perawat C lapor ke dokter jaga, kemudian dokter jaga memeriksa.

Dokter jaga segera lapor ke Spesialis penyakit dalam .

Pasien mendapat terapi : Oksigenasi 3 Lpm, Loading NaCl 500 ml, Farsik 1
ampul, Bisoprolol 1 tablet, Ukur Vital sign,

Hasil : Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi > 100x/menit, frekuensi ireguler,
laju pernafasan 28x/menit

PUKUL 07.15

Hasil pengukuran tekanan darah 130/70 mmHg, Laju nadi>100X/ menit,

ireguler, Laju respirasi 22x/menit. Infus NaCl 30 tpm. B.a.k banyak,
dilakukan EKG ulang hasilnya SVT (supra ventrikuler tachicardi)
PUKUL 07.30
Diperiksa Sp.PD , kondisi pasien compos mentis. Advis monitor EKG, Lead II 0,5 menit perjam, awasi
keadaan umum dan VS. Jika tekanan darahnya sitoliknya < 90 mmHg, EKG tetap SVT, rawat inap ICU

PUKUL 08.30

Pasien menyatakan sudah tidak berdebar-debar, kesadaran compos mentis

Vital sign Normal . Tidak masuk ICU

 TIME LINE

Pasien muntah- Perawat lapor dr Jaga dan Karena pasien mandi,

muntah pasien diberikan terapi obat diserahkan ke
Ranitidin perawat B

Pasien berdebar-debar Perawat C menyuntik tetapi Karena perawat B

setelah disuntik obat yang diberikan lain, menangani pasien lain,
tanpa melakukan cek thd obat diletakkan dimeja
jenis obat dan yang menyuntik
perawat C

Pasien ditangani dengan Keadaan pasien

Perawat Lapor dr Jaga, dan
obat-obatan dan membaik
dr Jaga memeriksa pasien.
dimonitor keadaan
Kemudian dikonsulkan
Sp.PD
TABULAR TIME LINE
WAKTU / 5-8-2012 5-8-2012
KEJADIAN 05.45 06.30
KEJADIAN Pasien R.15 mengeluh Perawat B menyiapkan ranitidin untuk
muntah-muntah disuntikkan dan mendatangi pasien

INFORMASI Keluarga menghubungi perawat -Pasien baru kekamar mandi

-Perawat B mau membuang urine pasien lain
TAMBAHAN - Perawat B menyerahkan obat ke perawat A tapi
perawat A menaruh obat di meja perawat karena
pasien R.18 memanggil

GOOD Perawat lapor dr jaga Pelayanan ke pasien cepat

PRACTICE

MASALAH Komunikasi antar perawat kurang baik

PELAYANAN -
WAKTU / 5-8-2012 5-8-2012
KEJADIAN 06.35 06.40

KEJADIAN Pasien R 15 memanggil minta Pasien berdebar-debar setelah disuntik

disuntik

INFORMASI Perawat C menanyakan obatnya Hal ini diketahui waktu perawat A mau menyuntikkan
TAMBAHAN pada perawat B, dan dijawab ranitidin yang dia siapkan , pasien bilang kalau sudah
disuntik oleh perawat lain
dengan “ya” tanpa mengecek Perawat A mengecek obat nebulizer yang sudah tidak
obatnya ada di bak injeksi
Perawat C datang ke pasien
membawa obat untuk
disuntikkan
Obat disuntikkan ke pasien

GOOD Perawat lapor dr jaga

PRACTICE Dr jaga memeriksa pasien, dan dilaporkan ke Spesialis penyakit
dalam
Pasien mendapat teraphy

MASALAH
PELAYANAN
Salah dalam memberikan obat injeksi
WAKTU / 5-8-2012 5-8-2012
KEJADIAN 07.15 07.30

KEJADIAN Pasien masih berdebar- debar Kondisi pasien membaik

INFORMASI Hasil EKG VS ada tachicardi

Ada SVT (supra Ventrikuler Dilakukan ulang EKG lead II tiap 1 jam
TAMBAHAN Tachicardi)
Monitor V.S

GOOD Penanganan diberikan segera oleh Pasien diberikan penanganan

PRACTICE
Tim dokter dan perawat segera dengan obat-obatan dan
monitor keadaan dengan baik

MASALAH
PELAYANAN
 FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah Instrumen

• Komunikasi antar perawat kurang baik Teknik 5 Why

• Salah dalam memberikan obat injeksi Fishbone diagram

Analisis perubahan
 ALASAN CMP I MENGGUNAKAN 5 WHY:
- Masalah yang pertama sederhana
- Teknik ini bisa untuk mengidentifikasi faktor yang
memperngaruhi / penyebab masalah
 ALASAN CMP II MENGGUNAKAN FISH BONE:
Karena masalah kedua ada multifaktor yang diperkirakan bisa
menjadi kontribusi dalam masalah tersebut
 ALASAN CMP II MENGGUNAKAN ANALISIS PERUBAHAN
Karena jika dalam sistem atau prosedur terjadi peru
 FORM TEKNIK (5) MENGAPA

Masalah Komunikasi antar perawat kurang baik

Mengapa komunikasi antar perawat Serah terima obat tidak dilaksanakan dengan
kurang baik baik

Mengapa serah terima obat tidak Petugas tidak menerapkan budaya safety
dilaksanakan dengan baik dengan baik

Mengapa tidak menerapkan buadaya Petugas terbiasa dengan rutinitas lama, dan
safety dengan baik belum memahami pentingnya budaya safety

Mengapa terbiasa dengan rutinitas Belum adanya kesadaran untuk berubah ke

perilaku safety

Mengapa belum ada kesadaran untuk Belum optimalnya sistem monitoring dan
 Task factor
Faktor Pasien Faktor Staf/ Individu - Desain tugas & pelaksanaan
- Pasien kekamar tindakan
- Kurang ketelitian dan hati-hati - Ketersediaan SPO dan ketaatan
mandi
pelaksanaan

Kesalahan dalam
penyuntikan

Team & social factor Faktor Organisasi

Faktor Komunikasi
- Kepemimpinan&Ta -
Budaya safety belum optimal
-
Komunikasi saat serah terima obat
nggung jawab tim -
pengaturan sistem
kurang efektif
penugasan/tindakan
-
-Supervisi
 ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG PROSEDUR YG APA TERDAPAT BUKTI APA PERUBAHAN

NORMAL DILAKUKAN SAAT PERUBAHAN MENYEBAB
INSIDEN KAN MASALAH

IDENTIFIKASI TIDAK MENGIDENTIFI YA MASALAH

KEBENARAN JENIS KASI JENIS OBAT DAN
OBAT, DOSIS, DOSISNYA
ORANGNYA
ANALISIS MATRIKS GRADING
RISIKO
 MENENTUKAN DERAJAT RISIKO SUATU
INSIDEN BERDASARKAN :

1. Dampak (seberapa berat akibat yang dialami

pasien mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal)
2. Probability (seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi)
 PENILAIAN DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI/SEVERITY
PADA KASUS INI :

 Tingkat resiko : 2
 Deskripsi : Minor
 Dampak : Ada tachicardi, tapi bisa diatasi dengan pertolongan
pertama
 Kejadian serupa pernah terjadi pada 1 bulan sebelumnya di ruangan lain. Pada
kejadian 1 bulan sebelumnya peristiwa tertukarnya obat Nebulizer
 Resiko pada kejadian ini dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian
keuangan sedang
 PENILAIAN PROBABILITAS/ FREKUENSI

Penilaian tingkat probability adalah seberapa

seringnya insiden tersebut terjadi, pada kasus ini :
 Tingkat resiko :4
pernah terjadi kasus serupa dalam tahun tersebut di
bangsal lain
 Deskripsi: Sering ( beberapa kali/ tahun)
 MATRIKS Grading Risiko

Level/ Bands Tindakan

Ekstrim/sangat tinggi Resiko ekstrim,dilakukan RCA paling lama 45

hari membutuhkan tindakan segera,perhatian
sampai direktur
High/Tinggi Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen

Moderate/ Sedang Risiko sedang, dilakukan investigasi aederhana

paling lama 2 minggu. Manajer/ pimpinan klinis
sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
kelola resiko

Low/ Rendah Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling

lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
 MATRIKS Grading Risiko
Dampak Keuangan
Level/ Bands Contoh deskripsi

1 < 1.000.000

2 1.000.000 – 5.000.000

3 5.000.000 – 25.000.000

4 25.000.000 – 50.000.000

5 > 50.000.000
1. Penyusunan sistem monitoring dan evaluasi budaya safety
2. Pengawasan pelaksanaan tindakan terutama perawat yang baru/
yunior
3. Dibudayakan identifikasi pasien dan obat sebelum melakukan
tindakan
4. Budayakan Komunikasi efektif
5. Pembagian tugas yang lebih dioptimalkan
6. Pelatihan/ sosialisasi penerapan budaya safety beserta sistem
evaluasinya
7. Manajemen membuat kebijakan tentang resiko biaya akibat masalah
yg timbul
 REREKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
REKOMENDASI JAWAB PENYELESAIA
N

BELUM PENYUSUNAN INSTALASI MANAJER 2 MINGGU PENGADAAN

OPTIMALNYA
SISTEM SITEM RANAP RANAP SETELAH LEMBAR
MONITORINN MONITORING INVESTI GASI MONITO RING
G& & EVALUASI
EVALUASI
PENERAPAN BUDAYA
BUDAYA SAFETY
SAFETY
Matur nuwun
 LANGKAH 4 :
Petakan kronologi kejadian dengan menggunakan bantuan beberapa form
dibawah ini
FORM TABULAR TIMELINE
           
WAKTU/KEJADIAN
           
KEJADIAN

           
INFORMASI

TAMBAHAN

           
Good Practice

           
MASALAH

PELAYANAN
 LANGKAH 5 :
Identifikasi care management programs

MASALAH INSTRUMENT/TOOLS

1.  

2.  

3.  

4.  

5.  
 LANGKAH 6 :
Analisis perubahan, dengan beberapa cara :

FORM TEKNIK 5 MENGAPA (5 why's)

MASALAH INSTRUMENT/TOOLS

 
1. Mengapa
 
2. Mengapa
 
3. Mengapa
 
4. Mengapa
 
5. Mengapa
 Langkah 7 :
Menyusun Rencana Perbaikan Dengan Menggunakan Form
Rekomendasi Dan Rencana Tindakan

SUMBER DAYA
AKAR TINGKAT
TINDAKAN PJ WAKTU YANG BUKTI PENYELESAIAN PARAF
MASALAH REKOMENDASI
DIBUTUHKAN

               
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT

YANG NORMAL DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN
(SOP) INSIDEN DALAM PROSES

     

     

     

     
 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT

YANG NORMAL DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN
(SOP) INSIDEN DALAM PROSES

     

     

     

     
 Menulis Laporan RCA

 Laporan dituliskan untuk mengkomunikasikan temuan-

temuan, kesimpulan dan rekomendasi hasil investigasi RCA.
 Laporan disusun oleh komite peningkatan mutu dan

keselamatan Pasien setelah semua solusi telah

dipertimbangkan dan direkomendasikan untuk tindakan
koreaktif yang ditetapkan
 FMEA
1. Memilih proses yang berisiko tinggi
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek
yang mungkin terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke
pasien (RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Desain ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi
 LANGKAH 1:
PILIH SEBUAH PROSES UNTUK DIKAJI

Pilih proses yang beresiko tinggi dan bentuk

TIM
1. Pilih proses yang akan dianalisa.
2. Proses yang dipilih dapat berupa proses klinis dan
berhubungan langsung dengan perawatan kepada
pasien atau yang tidak berorientasi klinis dan tidak
berhubungan dengan perawatan pasien.
3. Tentukan salah satu proses / sub proses bila
prosesnya kompleks.
Judul Proses :
1.Risiko jatuh (skor 16)
2.Tertusuk jarum (skor16)
3.Pelayanan apotik (skor 12)

Bentuk TIM
•Ketua :
•Anggota 1. 4.
2. . 5.
3. 6.

•Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

YA TIDAK
• Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam
tim tersebut?
YA TIDAK
•Siapa yang menjadi Notulen ?
•Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi
 
  LANGKAH 2A : GAMBARKAN ALUR PROSES

Tahapan Proses :

Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Jika proses terlalu kompleks, pilih satu proses atau sub proses untuk di tindak
lanjuti.

1 2 3 4 5 6
 CONTOH 1. ALUR PROSES

Keamanan
lingkungan Assesment Pemberian Intervensi
dari risiko risiko jatuh identifikasi pada pasien evaluasi
jatuh
 Sub Proses
lingkungan assesment identifikasi Intervensi evaluasi

• Lantai baik • SPO mengenai • Pemberian tanda • Orientasi kamar • Melakukan

(bersih,tidak licin, risiko jatuh khusus (klip pada pasien asesmen ulang
tidak berlubang) • Petugas melakukan kuning) pada • Penempatan • Pemantauan
• Kamar mandi asesmen pasien pasien dgn risiko barang keperluan berkala sesuai SPO
dilengkapi rel risiko jatuh jatuh pasien di dekat
pengaman & bel • monitoring • Pemberian tanda pasien
• Penerangan penerapan SPO risiko jatuh di • Memposisikan
ruangan baik • Pelaporan kejadian tempat tidur, alat tempat tidur
• Akses pasien ke jatuh bantu gerak, dan rendah dan roda
kamar mandi pintu kamar terkunci
berada dalam satu • Memasang bed
ruangan rail side
• Tempat tidur • Edukasi pasien
terpasang tentang efek
pengaman, dan bel obat/anestesi pada
di sisi pasien keluarga/pasien
• Edukasi pasien dan
keluarga tentang
risiko jatuh
(brosur).
 laMODUS KEGAGALAN (KEMUNGKINAN TERJADI KEGAGALAN DI SUB PROSES)
I II III IV V
Petugas tidak melakukan
Tidak memasang
Orientasi ruangan pd
klip risiko jatuh
Lantai licin pasien&keluarga Tidak dilakukan
pada gelang
Lantai rusak monitoring
Belum ada SPO identitas
Pengisian dokumen risiko jatuh berkala
risiko jatuh
Tidak tersedia tidak lengkap
Persediaan klip
Rel pengaman Dokumentasi
Belum semua risiko jatuh
kmr mandi & bel Tdk menempatkan bel dan evaluasi (-)
petugas dpt terbatas
barang keperluan pasien pd
melakukan
Tanda peringatan posisi dekat pasien
assesment risiko Penanda risiko
area dgn risiko
jatuh jatuh tidak
jatuh Posisi roda tdk terkunci dan
dipasang di
posisi tempat tidur tinggi
Kesalahan dlm kmr/bed psn
Penerangan
melakukan
ruangan tdk baik Bed side rail tdk terkunci, tempat
asesment risiko Belum tersedia
tidur tdk memiliki bed rail side
jatuh tanda risiko jatuh
Akses psn ke
utk bed/kmr
kamar mandi Kurang jelas dalam pemberian
pasien
jauh. edukasi risiko jatuh ke pasien
&keluarga
 Risk Priority Numbers (RPN)
1 2 3 4 5
S=Severity Minor Moderate Minor Mayor Terminal
(Keparahan) : Injury Injury injury/deat
h)

O= Hampir jarang kadang- sering sangat

Occurence tidak kadang sering dan
(Keseringan) : pernah pasti
terjadi

D= selalu sangat 3 (Mungkin Kemungkin Tidak

 Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan
dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number
(sebelum desain ulang)

Proses kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN

Keamanan Lantai licin Ada kobocoran 3 3 2 18
lingkungan dari
risiko jatuh Hujan 3 2 3 18
Lantai berlubang Ubin pecah 3 2 3 18
Kamar mandi tidak dilengkapi rel Belum menjadi standar 4 5 2 40
pengaman
Belum terpasang pd semua unit perawatan 4 4 3 48
Kamar mandi tidak dilengkapi bel Belum menjadi standar 4 5 2 40
Belum terpasang pd semua unit perawatan 4 4 3 48
Penerangan dalam ruangan tidak
baik Lampu redup/mati 2 2 1 4
Akses pasien ke kamar mandi jauh Posisi bed yang jauh 2 3 1 6
Tidak ada tanda peringatan area dgn Petugas tidak melakukan memberi tanda
risiko tinggi jatuh peringatan
4 2 2 16

Tidak tersedia barang 'tanda peringatan' 4 2 2 16

 Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain
ulang)
Proses Kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN
Belum semua petugas dapat Petugas tidak paham mengenai SPO risiko jatuh
mengidentifikasi pasien
risiko jatuh
4 2 2 16
Tidak dilakukan asesmen Petugas tidak mengetahui SPO asesmen risiko jatuh 4 2 2
pada pasien rawat inap 16
Petugas belum paham mengenai SPO risiko jatuh 4 3 3
36

Asesmen risiko Form asesmen tidak ada 3 2 2 12

jatuh
SDM tidak memadai 3 3 2 18

PPJP sibuk 3 3 3 27

Petugas tidak melakukan 4 2 2 16

Kesalahan dalam melakukan Petugas tidak paham 4 2 3 24
asesmen Petugas terburu-buru dalam melakukan asesmen
4 3 2 24
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain
ulang)
Proses Kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN
Pemberian Tidak dilakukan pemasangan tanda tanda khusus (klip kuning) tidak ada
identifikasi khusus (klip kuning) (persediaan ruangan habis)
3 3 3 27
Petugas tidak melakukan melakukan 4 2 1 8
Ketersediaan klip sbg tanda risiko jatuh
belum memadai
Pengadaan belum mencukupi 4 3 3 36
Tidak dilakukan pemasangan tanda Tanda tidak tersedia/habis
risiko jatuh di kamar/bed pasien 3 2 1 6

Petugas tidak melakukan 4 2 1 8

Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk di Persediaan di ruang rawat habis
kamar/ bed pasien belum memadai 3 2 2 12
Tidak dipasang label Label tidak tersedia 3 2 1 6
Petugas tidak melakukan/tidak
melakukan 4 2 1 8
Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk Persediaan di ruang rawat habis
RM pasien belum memadai 3 2 2 12
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain
ulang)
Intervensi pada pasien Kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN
Orientasi kamar kepada Tidak dilakukan orientasi Petugas tidak melakukan ORIENTASI
pasien ruang rawat pada 4 2 2 16
pasien/keluarga Petugas sibuk/SDM tidak memadai 3 3 2 18
Keluarga terlalu banyak
3 3 2 18
Tidak ada keluarga pasien 3 2 2 12
Dilakukan, ttp tidak Petugas tidak melakukan 3 3 2 18
didokumentasikan
Form tidak ada 3 2 2 12
Pemberian informasi tidak Petugas terburu-buru 3 3 3 27
jelas
Cara menjelaskan kurang adekuat 3 3 3 27
Pendidikan pasien/keluarga kurang 3 3 1 9
Menempatkan Bel pada Tidak menempatkan bel Bel belum terpasang 4 2 2 16
posisi dekat pasien
Bel rusak 4 3 1 12
Petugas tidak melakukan 3 2 2 12
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain
ulang)
Intervensi pada pasien Kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN
Menempatkan barang Tidak menempatkan barang Petugas tidak melakukan melakukan
keperluan pasien di dekat keperluan pasien di dekat pasien 3 2 2 12
pasien Petugas tidak menanyakan kepada pasien
barang keperluannya
3 2 3 18
Memposisikan tempat tidur Posisi roda tidak terkunci dan Roda rusak
rendah dan roda terkunci tempat tidur tinggi 4 2 2 16
Handle putar bed rusak 4 2 2 16

Petugas tidak melakukan melakukan 3 2 2 12

Bed side rail Bed side rail tidak terpasang
Tempat tidur tidak ada bed side rail 4 3 3 36
Bed side rail rusak 4 3 3 36

Keluarga tidak paham kegunaan bed side rail 3 2 3 18

Keluarga tidak tahu cara penggunaan bed side
rail 3 2 2 12

Bed side rail tidak terkunci sempurna 4 2 3 24

Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain
ulang)
Intervensi pada pasien Kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN
Edukasi pasien tentang efek Tidak dilakukan edukasi baik Petugas tidak melakukan melakukan edukasi
obat/anestesi pada pada pasien/keluarga
keluarga/pasien 3 2 2 12

Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18

Edukasi diberikan pada
keluarga, keluarga tidak paham
petugas terburu-buru melakukan 3 3 3 27
pendidikan pasien/kelaurga rendah 3 3 1 9

Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18

Edukasi pasien dan keluarga Edukasi diberikan pada petugas terburu-buru melakukan
tentang risiko jatuh keluarga, keluarga tidak paham
3 3 3 27
pendidikan pasien/keluarga rendah 3 3 1 9
Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18
Edukasi tidak diberikan kepada Keluarga banyak dan yang menunggu
keluarga bergantian
3 3 2 18
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan
menghitung Risk Priority Number (sebelum desain ulang)
RP
Evaluasi Kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D N
Melakukan asesmen Tidak dilakukan asesmen Petugas belum mengetahui SPO 3 2 3 18
ulang ulang
Petugas tidak melakukan melakukan 3 2 2 12
Pergantian shift tidak dioperkan 4 2 2 16
Petugas sibuk 3 3 2 18
Evaluasi tidak
didokumentasikan Petugas tidak melakukan melakukan 3 2 2 12
Pemantauan berkala Evaluasi tidak
sesuai SPO didokumentasikan Petugas tidak melakukan melakukan 3 2 2 12
Tidak dilakukan
pemantauan secara Petugas tidak melakukan melakukan 3 2 2 12
berkala
Pergantian shift tidak dioperkan 4 2 2 16
Petugas sibuk 3 2 2 12
 Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab Kegagalan
dengan RPN 20 -48
Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab
Kegagalan dengan RPN 20 -48
Penyebab Kegagalan RCA RTL PJ
Rel pengaman/bel di kamar Belum masuk dalam Pengadaan rel Bagian
mandi belum dipasang perencanaan pengadaan pengaman /bel di Penunjang
seluruh kamar mandi Sarana

Persediaan tanda khusus (klip Pengadaan belum Pengadaan disesuaikan apotik

kuning) belum mencukupi mencukupi kebutuhan dan ada stok

Petugas belum sepenuhnya Persepsi petugas belum Sosialisasi SPO Ka Ruangan

paham mengenai SPO risiko sama
jatuh karena sosialisasi SPO ttg
resiko pasien jatuh belum
optimal
Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab
Kegagalan dengan RPN 20 -48
Penyebab Kegagalan
Petugas terburu-buru dalam
melakukan
asesmen/edukasi/orientasi
Cara menjelaskan/edukasi
kurang adekuat
Bed side rail rusak
Bed side rail tidak terkunci
sempurna
RCA RTL PJ
Beban pekerjaan tinggi Edukasi petugas Ka Ruangan
melakukan secara efektif
dan efisien
Petugas terburu-buru dalam Edukasi petugas Diklat
memberikan edukasi dan mengenai komunikasi
belum semua petugas efektif
mendapatkan IHT mengenai
Komunikasi efektif yg
masuk dalam service
excelent
Maintence barang/alat Maintenance barang IPSRS
belum maksimal secara berkala
Review ttg penggunaan Ka Ruangan
Petugas tidak melakukan
alat bagi petugas
sesuai prosedur
RENCANA TINDAK LANJUT
NO MASALAH RTL
1 Keamanan Standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan rel pengaman, bel dan lantai
Lingkungan tidak boleh licin)
Dari Risiko
Jatuh
Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station dan kamar mandi
dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko jatuh
Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi
Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang rawat dan lingkungan
rumah sakit oleh petugas IPS RS secaraberkala dan terdokumentasi dengan baik
Asesmen Standarisasi petugas yang melakukan asesmen dan re-asesmen  Pembuatan SPO,
Resiko Jatuh sosialisasi dan evaluasi implementasi secara berkala

PemberianId Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau kamar

entifikasi Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh menggunakan klip kuning

Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur

 Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan
menghitung Risk Priority
dengan Number
menghitung (sebelum
Risk desain ulang)
Priority Number
(sebelum desain ulang) Desain Lama Desain Baru
Proses Kemungkinan Kegagalan Penyebab Kegagalan
S O D RPN S O D RPN
Ada kobocoran 3 3 2 18 3 1 2 6
Lantai licin
Hujan 3 2 3 18 3 1 3 9
Lantai berlubang Ubin pecah 3 2 3 18 3 1 3 9
Belum menjadi standar 4 5 2 40 4 1 2 8
Kamar mandi tidak dilengkapi
Belum terpasang pd semua unit
rel pengaman 4 4 3 48 4 1 3 12
perawatan
Belum menjadi standar 4 5 2 40 4 1 2 8
Keamanan Kamar mandi tidak dilengkapi Belum terpasang pd semua unit
lingkungan bel perawatan
4 4 3 48 4 2 3 24
dari risiko
jatuh Penerangan dalam ruangan
Lampu redup/mati 2 2 1 4 2 1 1 2
tidak baik
Akses pasien ke kamar mandi
Posisi bed yang jauh 2 3 1 6 2 2 1 4
jauh
Petugas tidak melakukan memberi
4 2 2 16 4 1 2 8
Tidak ada tanda peringatan area tanda peringatan
dgn risiko tinggi jatuh Tidak tersedia barang 'tanda
4 2 2 16 4 1 2 8
peringatan'
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain ulang)
Desain Lama Desain Baru
Proses Kemungkinan Kegagalan Penyebab Kegagalan
S O D RPN S O D RPN
Belum semua petugas dapat Petugas tidak paham
mengidentifikasi pasien resiko jatuh 4 2 2 16 4 1 2 8
mengenia SPO risiko jatuh
Petugas tidak mengetahui
4 2 2 16 4 1 2 8
SPO assesment risiko jatuh
Petugas belum paham
4 3 3 36 4 2 2 16
mengenai SPO risiko jatuh
Tidak dilakukan assesment pada
Assesment pasien rawat inap Form asesmen tidak ada 3 2 2 12 3 1 2 6
Risiko Jatuh SDM tidak memadai 3 3 2 18 3 3 2 18
DPJP sibuk 3 3 3 27 3 3 2 18
Petugas tidak melakukan
4 2 2 16 4 1 2 8
assesment
Petugas tidak paham 4 2 3 24 4 1 3 12
Kesalahan dalam melakukan asesmen Petugas terburu-buru dalam
4 3 2 24 4 2 2 16
melakukan asesmen
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain ulang)
Desain Lama Desain Baru
Pemberian
Kemungkinan Kegagalan Penyebab Kegagalan
identifikasi S O D RPN S O D RPN
tanda khusus (klip kuning)
tidak ada (persediaan 3 3 3 27 3 1 3 9
Tidak dilakukan pemasangan
Penambahan ruangan habis)
tanda khusus (klip kuning)
tanda khusus Petugas tidak memasang klip 4 2 1 8 4 1 1 4
(klip kuning)
Ketersediaan klip sbg tanda
Pengadaan belum mencukupi 4 3 3 36 4 1 3 12
risiko jatuh belum memadai
Tanda tidak tersedia/habis 3 2 1 6 3 1 1 3
Tidak dilakukan pemasangan
tanda risiko jatuh di Petugas tidak memasang
Pemberian kamar/bed pasien 4 2 1 8 4 1 1 4
tanda di bed penanda
atau pintu
kamar Ketersediaan tanda risiko
Persediaan di ruang rawat
jatuh untuk di kamar/ bed 3 2 2 12 3 1 2 6
habis
pasien belum memadai
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain ulang)
Desain Lama Desain Baru
Intervensi Kemungkinan
Penyebab Kegagalan
pada pasien Kegagalan S O D RPN S O D RPN

Petugas tidak melakukan orientasi 4 2 2 16 4 1 2 8

Tidak dilakukan
orientasi ruang Petugas sibuk/SDM tidak memadai 3 3 2 18 3 2 2 12
rawat pada Keluarga terlalu banyak 3 3 2 18 3 3 2 18
pasien/keluarga
Orientasi Tidak ada keluarga pasien 3 2 2 12 2 1 2 4
kamar kepada Dilakukan, ttp tidak Petugas tidak melakukan dokumentasi 3 3 2 18 2 2 2 8
pasien didokumentasikan Form tidak ada 3 2 2 12 2 1 2 4
Petugas terburu-buru 3 3 3 27 2 2 3 12
Pemberian Cara menjelaskan kurang adekuat 3 3 3 27 2 1 3 6
informasi tidak jelas
Pendidikan pasien/keluarga kurang 3 3 1 9 2 1 1 2
Menempatka Bel belum terpasang 4 2 2 16 3 1 2 6
n Bel pada Tidak menempatkan Bel rusak 4 3 1 12 4 2 1 8
posisi dekat bel
pasien Petugas tidak melakukan 3 2 2 12 3 1 1 3
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain ulang)
Desain Lama Desain Baru
Intervensi pada Kemungkinan
Penyebab Kegagalan
pasien Kegagalan S O D RPN S O D RPN
Petugas tidak menempatkan barang
Menempatkan barang Tidak menempatkan 3 2 2 12 3 1 2 6
keperluan pasien di dekat pasien
keperluan pasien di barang keperluan
dekat pasien pasien di dekat pasien Petugas tidak menanyakan kepada 3 2 3 18 3 1 3 9
pasien barang keperluannya
Roda rusak 4 2 2 16 3 1 2 6
Memposisikan tempat Posisi roda tidak Handle putar bed rusak 4 2 2 16 3 1 2 6
tidur rendah dan roda terkunci dan tempat
terkunci tidur tinggi Petugas tidak mengunci dan
3 2 2 12 3 1 2 6
menempatkan tempat tidur tinggi
Tempat tidur tidak ada bed side rail 4 3 3 36 3 2 3 18
Bed side rail rusak 4 3 3 36 4 2 3 24
Keluarga tidak paham kegunaan bed
Bed side rail tidak 3 2 3 18 2 1 3 6
Bed side rail side rail
terpasang
Keluarga tidak tahu cara penggunaan
3 2 2 12 3 2 2 12
bed side rail
Bed side rail tidak terkunci sempurna 4 2 3 24 3 2 3 18
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain ulang)
Desain Lama Desain Baru
Intervensi pada Kemungkinan
Penyebab Kegagalan
pasien Kegagalan S O D RPN S O D RPN

Tidak dilakukan edukasi Petugas tidak melakukan edukasi 3 2 2 12 2 1 2 4

baik pada pasien/keluarga Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18 3 2 2 12
Edukasi pasien
tentang efek
obat/anestesi pada Edukasi diberikan pada petugas terburu-buru melakukan 3 3 3 27 3 2 2 12
keluarga/pasien keluarga, keluarga tidak pendidikan pasien/kelaurga rendah 3 3 1 9 3 2 1 6
paham
Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18 3 2 2 12

petugas terburu-buru melakukan

3 3 3 27 3 2 2 12
Edukasi diberikan pada edukasi ke keluarga tentang risiko jatuh
keluarga, keluarga tidak
pendidikan pasien/keluarga rendah 3 3 1 9 3 2 1 6
Edukasi pasien dan paham
keluarga tentang Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18 3 2 2 12
risiko jatuh
Keluarga banyak dan yang menunggu
3 3 2 18 3 2 2 12
Edukasi tidak diberikan bergantian
kepada keluarga Petugas tidak melakukan memberikan
3 2 2 12 3 1 2 6
edukasi
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain ulang)
Desain Lama Desain Baru
Kemungkinan
Evaluasi Penyebab Kegagalan
Kegagalan S O D RPN S O D RPN
Petugas belum mengetahui
3 2 3 18 3 1 2 6
SPO
Petugas tidak melakukan
Tidak dilakukan asesmen 3 2 2 12 3 1 2 6
melakukan
Melakukan asesmen ulang
ulang Pergantian shift tidak
4 2 2 16 3 1 2 6
dioperkan
Petugas sibuk 3 3 2 18 3 2 2 12
Evaluasi tidak Petugas tidak melakukan
3 2 2 12 3 1 2 6
didokumentasikan melakukan
Evaluasi tidak Petugas tidak melakukan
3 2 2 12 3 1 2 6
didokumentasikan melakukan
Petugas tidak melakukan
Pemantauan berkala 3 2 2 12 2 1 2 4
melakukan
sesuai SPO Tidak dilakukan
pemantauan secara berkala Pergantian shift tidak 4 2 2 16 3 1 2 6
dioperkan
Petugas sibuk 3 2 2 12 3 1 2 6
 SUB POKOK PELAKSANAAN HASIL MONEV
BAHASAN
Keamanan Sudah dilakukan standarisasi fasilitas kamar Pengadaan rel pengaman
Lingkungan Dari mandi (menggunakan rel pengaman, bel dan lantai dan bel kamar mandi
Risiko Jatuh tidak licin) belum terlaksana pada
semua ruangan  kendala:
biaya
Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse
station dan kamar mandi untuk pasien dengan
risiko jatuh
Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar
mandi
Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik
pada ruang rawat dan lingkungan rumah sakit oleh
petugas IPS RS secara berkala dan terdokumentasi
dengan baik
Sudah dilakukan masukan dalam pembuatan SPO
 SUB POKOK PELAKSANAAN HASIL MONEV
BAHASAN
Pemberian Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau Perlu bantuan perwakilan dari tiap
identifikasi kamar  perlu diperbanyak  sedang proses ruangan utk ikut bertanggung jawab
pemesanan terhadap implementasi risiko jatuh di
ruangan
Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh
menggunakan klip kuning dan penanda risiko jatuh 
belum semua petugas mengimplementasikan
penatalaksanaan risiko jatuh
Intervensi Tahapan orientasi dilakukan sesuai proseduR
Identifikasi kebutuhan pasien
Pemantauan oleh Petugas
Edukasi secara efektif  brosur risiko jatuh sedang
dalam proses penggandaan oleh humas
Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien