UNTUK DISKUSI KELOMPOK

KASUS
Tn A dirawat di RS Sehat Sentosa dengan riwayat Melena, pasien akan
mendapatkan transfusi darah, Jam 07.15 WIB darah diberikan kepada pasien.
Jam 07.25 WIB perawat ruangan menerima telepon dari Petugas Bank Darah
yang memberi tahu bahwa darah yang diberikan kepada Tn A segera dihentikan
karena darah Tn A tertukar dengan pasien lain oleh petugas Bank Darah pada
saat diberikan kepada petugas ruangan.
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, Perawat segera menghentikan
transfusi darah dan melaporkan kepada dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP). Setelah di periksa dokter, pasien mengeluh agak pusing dan timbul
kemerahan di lengan dan kaki. Dokter segera memberikan terapi untuk
mencegah terjadi reaksi yang lebih berat pada pasien. Kejadian ini pernah
terjadi 4 tahun yang lalu, tapi belum pernah dilakukan analisa dan tindakan
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH (RCA )
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
 Observasi
 Dokumentasi
 Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
 Narrative Chronology,
 Timeline,
 Tabular Timeline,
 Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
 ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
 5 Why’s,
 Analisis Perubahan
 Analisis Penghalang
 FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter
Dokter//Staf yang terlibat
terlibat)) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM
MasalahMASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Instrumen / Tools
1

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR PROSEDUR APAKAH TERDAPAT BUKTI

YG NORMAL (SOP) YG DILAKUKAN SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

RCA : Root Cause Analysis

 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan
Faktor
Faktor Individu Faktor Tugas Komunikasi Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor Organisasi
Faktor Training Faktor Alat
Lingkungan &
&
Kerja Manajemen
KET: Sumber Daya
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
FAKTOR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
KONTRIBUTOR (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS

RCA : Root Cause Analysis