FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

FMEA
Kelompok 2
Judul Proses :
1.Identifikasi ( Skor 15 )
2.Kesalahan Pemberian Obat (skor 8 )
3.Kesalahan pemakaian infus set pada transfusi darah ( Skor 8 )

Bentuk TIM
•Ketua : Iman
•Anggota 1. Vivin 4. Eka s 7. Denny 10. Rosianida 13.Juati
2. Yayat . 5.Wenny 8. Henny A 11. Ira Oktariani 14. Udi
3. Siti Isaroh 6. Juliana 9. Yani Wulandari 12. Nuning

•Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

YA TIDAK
• Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili
didalam tim tersebut?
YA TIDAK
•Siapa yang menjadi Notulen ? Vivin
•Tanggal dimulai 27-01-2017 Tanggal dilengkapi 27-01-2017
 
 CONTOH 1. ALUR PROSES

Keamana
n: Assesmen Pemberia
Lingkungan Assesme Intervens
1.
lingkung
Jumlah pasien terlalu 1. Belum ada MONEV
n
banyak
ntKetersediaan
2.
risiko Gelang
i pada evaluasi
an dari Identitas
identifika
jatuh pasien
risiko si
jatuh
 Sub Proses
lingkungan assesment identifikasi Intervensi evaluasi

• Lantai baik • SPO mengenai • Pemberian tanda • Orientasi kamar • Melakukan

(bersih,tidak licin, risiko jatuh khusus (klip pada pasien asesmen ulang
tidak berlubang) • Petugas melakukan kuning) pada • Penempatan • Pemantauan
• Kamar mandi asesmen pasien pasien dgn risiko barang keperluan berkala sesuai SPO
dilengkapi rel risiko jatuh jatuh pasien di dekat
pengaman & bel • monitoring • Pemberian tanda pasien
• Penerangan penerapan SPO risiko jatuh di • Memposisikan
ruangan baik • Pelaporan kejadian tempat tidur, alat tempat tidur
• Akses pasien ke jatuh bantu gerak, dan rendah dan roda
kamar mandi pintu kamar terkunci
berada dalam satu • Memasang bed
ruangan rail side
• Tempat tidur • Edukasi pasien
terpasang tentang efek
pengaman, dan bel obat/anestesi pada
di sisi pasien keluarga/pasien
• Edukasi pasien dan
keluarga tentang
risiko jatuh
(brosur).
 laMODUS KEGAGALAN (KEMUNGKINAN TERJADI KEGAGALAN DI SUB PROSES)
I II III IV V

1. Belum ada
Monitoring 1. Tidak
dan Evaluasi melakukan
SPO Asessmen
2. Ketidaktersedi ulang
1. Jumlah pasien
aan gelang 2. Tidak
tidak sesuai Pemasangan Kurang Sosialisasi kepada
Identitas Melakukan
dengan gelang identitas perawat tentang SPO Identifikasi
sesuai dengan Pemantauan
kapasitas Tidak sesuai pasien
kebutuhan berkala
tempat tidur
3. Petugas tidak sesuai SPO
melakukan
assesmen
pemasangan
gelang
 Risk Priority Numbers (RPN)
1 2 3 4 5
S=Severity Minor Moderate Minor Mayor Terminal
(Keparahan) : Injury Injury injury/deat
h)

O= Hampir jarang kadang- sering sangat

Occurence tidak kadang sering dan
(Keseringan) : pernah pasti
terjadi

D= selalu sangat 3 (Mungkin Kemungkin Tidak

 Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain
ulang)

Proses kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN

Jumlah pasien Jumlah Pasien Melebihi batas KLB 4 2 4 32
Tidak Tersedia Ektrabed 3 3 3 27
Sistem Triage 1 2 2 4
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain ulang)

Proses Kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN

Inkontinyu Belum tertanamnya Budaya pasien Safety

Monitoring dan
Evaluasi SPO
4 4 2 32
Ketidak tersediaan Perencanaan penyediaan gelang identitas belum 3 4 1
sesuai dengan kebutuhan. 12
gelang Identitas

Assesmen sesuai dengan

kebutuhan

Petugas tidak Kurang nya sosialisasi berkelanjutan 4 3 1 12

melakukan assesmen
pemasangan gelang
 Proses Kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN

Pemasangan gelang Tidak memberikan pertanyaan terbuka

identitas Tidak sesuai

4 4 2 32

Identifikasi
 Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab
Kegagalan dengan RPN 20 -48
Penyebab Kegagalan RCA RTL PJ
Belum tertanamnya Budaya Belum adanya pemahaman Resosialisasi SPO Kepala unit
pasien Safety tentang budaya patien safety pemasangan gelang
RENCANA TINDAK LANJUT
NO MASALAH RTL
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan
menghitung Risk Priority
dengan Number
menghitung (sebelum
Risk desain ulang)
Priority Number
(sebelum desain ulang) Desain Lama Desain Baru
Proses Kemungkinan Kegagalan Penyebab Kegagalan
S O D RPN S O D RPN
SUB POKOK PELAKSANAAN HASIL MONEV
BAHASAN