FMEA :

PENCEGAHAN PASIEN JATUH

DI RUMAH SAKIT

OLEH :
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
LATAR BELAKANG
Rumah Sakit :
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, jumlah pasien
dan staf rumah sakit , sarana prasarana yang besar dan ragam
 Berpotensial untuk terjadi risiko-risiko yang dapat
menimbulkan kerugian
LATAR BELAKANG
Risiko hampir tidak dapat dicegah atau disingkirkan
 diperlukan manajemen risiko agar tidak menimbulkan
kerugian lebih banyak dan dipergunakan untuk perbaikan
mutu dan keselamatan pasien dan pegawai rumah sakit.
PENGERTIAN
 Manajemen risiko di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad :
Upaya-upaya yang dilakukan rumah sakit yang dirancang
untuk mencegah terjadinya cedera pada pasien yang bukan
terkait dengan penyakitnya, sehingga dapat mencegah
terjadinya kerugian atau meminimalkan kehilangan finansial.
TUJUAN
 Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad
 Meningkatkan akuntabilitas
 Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
 Terlaksananya program pencegahan,shg tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
RISIKO YANG TERIDENTIFIKASI
 Risiko yang terkait dengan perawatan pasien
 Risiko yang terkait dengan tenaga medis /karyawan
 Risiko yang berhubungan dengan sarana prasarana
 Risiko terkait keuangan
KOMPONEN
1. Identifikasi risiko
 berdasarkan angka insiden yang terjadi
selama kurun waktu 2012
Penetapan prioritas risiko  Area PerawatanPasien
2. Analisa
3. Evaluasi
Tools yang digunakan
 RCA (Root CauseAnalysis)
 FMEA (Failure Mode EffectAnalysis)
Data Insiden Keselamatan Pasien
Tahun2012
 Berdasarkan data pelaporan insiden dari Tim PatientSafety

NO KATEGORI INSIDEN JUMLAH KASUS

1 Kecelakaan (pasien jatuh) 12
2 Identifikasi 9
3 Farmasi 9
4 Laboratorium 4
5 Tindakan medis 4
6 Sarana 3
7 Administrasi 1
4

Polıy obab h

TT Lantai 'lì Llisi

licin 0
Failure mode effect analysis
TAHAPAN FMEA
1. Memilih proses yang berisiko tinggi
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang
rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi
efek yang mungkin terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke
pasien (RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Desain ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8.Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi
(8 tahap FMEA (JCAHO,2005)
TOPIK FMEA

 Topik : Pencegahan pasien jatuh

 Tujuan :
- Mengenali kemungkinan kegagalan/
kesalahan pd setiap proses pencegahan
pasien jatuh
- Melakukan pemenuhan fasilitas terkait
kemungkinan kegagalan/ kesalahan
 Alur Proses

Keamanan Asesmen Pemberian Intervensi pada Evaluasi

lingkungan risiko jatuh identifikasi pasien
dari risiko
jatuh
 Sub Proses
Petugas Penambahan Orientasi kamar pada Melakukan
melakukan tanda khusus pasien asesmen ulang
Lantai baik
asesmen (klip kuning)
(bersih,tidak Menempatkan bel pada Pemantauan
risiko jatuh
berlubang/ru Pemberian posisi dekat pasien berkala sesuai
sak) tanda di SPO
Penempatan barang
bed/kamar
Kamar mandi keperluan pasien di
pasien
dilengkapi rel dekat pasien
pengaman & Pemasangan
Memposisikan tempat
bel label di RM
pasien tidur rendah dan roda
Penerangan terkunci
ruangan baik
Bed side rail
Akses pasien
ke kamar Edukasi pasien tentang
mandi dekat efek obat/anestesi
pada keluarga/pasien
Edukasi pasien dan
keluarga tentang risiko
jatuh
 Kemungkinan Kegagalan Proses
I II III IV V

Lantai licin Pemasangan klip Orientasi ruang rawat

Lantai rusak risiko jatuh (-) pd psn/kel (-)
Persediaan klip Dokumentasi orientasi
Kmr mandi rel Belum semua risiko jatuh (-) (-) Evaluasi ulang(-)
pengaman (-) / petugas dpt Pemberian informasi tdk
bel (-) mengidentifika Pemasangan tanda jelas Dokumentasi
si psn risiko risiko jatuh di Tdk menempatkan bel evaluasi (-)
Tanda peringatan jatuh kmr/bed psn (-) pd posisi dekat psn
area dgn risiko Persediaan tanda Tdk menempatkan Pemantauan berkala
tinggi jatuh (-) Kesalahan dlm risiko jatuh utk barang keperluan psn (-)
melakukan bed/kmr psn dekat psn
Penerangan asesmen Pemasangan label di Posisi roda tdk terkunci
ruangan tdk baik RM (-) dan TTtinggi
Bed side rail tdk
Akses psn ke Persediaan tanda terpasang/terkunci
kamar mandi jauh risiko jatuh utk RM Kel tdk diberi edukasi/
psn (-) tdk paham
Risk Priority Numbers (RPN)

 Severity (Keparahan) : 1 (Minor), 2 (Moderate), 3

(Minor Injury), 4 (Mayor Injury), 5 (Terminal injury/death)

 O = Occurence (Keseringan) : 1 (Hampir tidak pernah

terjadi), 2 (jarang), 3 (kadang-kadang), 4 (sering), 5 (sangat
sering dan pasti)

 D= Detectable (Terdeteksi) : 1 (selalu terdeteksi), 2

(sangat mungkin terdeteksi), 3 (Mungkin terdeteksi), 4
(Kemungkinan kecil terdeteksi),5 (Tidak mungkin
terdeteksi)
 Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan
dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number

Proses kemungkinankegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN

Keamanan Lantai licin Ada kobocoran 3 3 2 18
lingkungan dari
Hujan 3 2 3 18
risiko jatuh
Lantai berlubang Ubin pecah 3 2 3 18
Kamar mandi tidak dilengkapi rel Belum menjadi standar 4 4 3 48
pengaman
Belum terpasang pd semua unit perawatan 4 5 2 40
Kamar mandi tidak dilengkapi bel Belum menjadi standar 4 4 3 48
Belum terpasang pd semua unit perawatan 4 5 2 40
Penerangan dalam ruangan tidak
baik Lampu redup/mati 2 2 1 4
Akses pasien ke kamar mandi jauh Posisi bed yang jauh 2 3 1 6
Tidak ada tanda peringatan area Petugas tidak melakukan memberi tanda
dgn risiko tinggi jatuh peringatan
4 2 2 16
Tidak tersedia barang 'tanda peringatan' 4 2 2 16
 Belum semua petugas Petugas tidak paham mengenai
dapat mengidentifikasi SPO risiko jatuh
pasien risiko jatuh 4 2 2 16
Tidak dilakukan Petugas tidak mengetahui SPO 4 2 2
asesmen pada pasien asesmen risiko jatuh 16
rawat inap Petugas belum paham mengenai 4 3 3
SPO risiko jatuh 36

Form asesmen tidak ada 3 2 2 12

Asesmen risiko
jatuh
SDM tidak memadai 3 3 2 18

PPJP sibuk 3 3 3 27

Petugas tidak melakukan 4 2 2 16

Kesalahan dalam Petugas tidak paham 4 2 3 24
melakukan asesmen Petugas terburu-buru dalam
melakukan asesmen 4 3 2 24
Pemberian
identifikasi
Penambahan Tidak dilakukan pemasangan tanda tanda khusus (klip kuning)
tanda khusus khusus (klip kuning) tidak ada (persediaan
(klip kuning) ruangan habis) 3 3 3 27
Petugas tidak melakukan
melakukan 4 2 1 8
Ketersediaan klip sbg tanda risiko jatuh
belum memadai Pengadaan belum mencukupi 4 3 3 36
Pemberian Tidak dilakukan pemasangan tanda Tanda tidak tersedia/habis
tanda di bed risiko jatuh di kamar/bed pasien 3 2 1 6
atau pintu
kamar Petugas tidak melakukan 4 2 1 8
Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk Persediaan di ruang rawat
di kamar/ bed pasien belum memadai habis 3 2 2 12
Memasang Tidak dipasang label Label tidak tersedia 3 2 1 6
label di RM Petugas tidak
pasien melakukan/tidak melakukan 4 2 1 8
Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk Persediaan di ruang rawat
RM pasien belum memadai habis 3 2 2 12
Intervensi pada
pasien
Orientasi kamar Tidak dilakukan Petugas tidak melakukan
kepada pasien orientasi ruang rawat melakukan
pada pasien/keluarga 4 2 2 16
Petugas sibuk/SDM tidak memadai 3 3 2 18
Keluarga terlalu banyak 3 3 2 18
Tidak ada keluarga pasien 3 2 2 12
Dilakukan, ttp tidak Petugas tidak melakukan 3 3 2 18
didokumentasikan
Form tidak ada 3 2 2 12
Pemberian informasi Petugas terburu-buru 3 3 3 27
tidak jelas
Cara menjelaskan kurang adekuat 3 3 3 27
Pendidikan pasien/keluarga kurang 3 3 1 9
Menempatkan Bel Tidak menempatkan bel Bel belum terpasang 4 2 2 16
pada posisi dekat
pasien Bel rusak 4 3 1 12
Petugas tidak melakukan 3 2 2 12
Menempatkan Tidak menempatkan Petugas tidak melakukan
barang keperluan barang keperluan melakukan
pasien di dekat pasien di dekat pasien 3 2 2 12
pasien Petugas tidak menanyakan kepada
pasien barang keperluannya
3 2 3 18
Memposisikan Posisi roda tidak Roda rusak
tempat tidur rendah terkunci dan tempat
dan roda terkunci tidur tinggi 4 2 2 16
Handle putar bed rusak
4 2 2 16
Petugas tidak melakukan
melakukan 3 2 2 12
Bed side rail Bed side rail tidak
Tempat tidur tidak ada bed side rail 4 3 3 36
terpasang
Bed side rail rusak 4 3 3 36
Keluarga tidak paham kegunaan
bed side rail 3 2 3 18

Keluarga tidak tahu cara

penggunaan bed side rail 3 2 2 12
Bed side rail tidak terkunci
sempurna 4 2 3 24
Edukasi pasien Tidak dilakukan edukasi Petugas tidak melakukan
tentang efek baik pada melakukan edukasi
obat/anestesi pada pasien/keluarga 3 2 2 12
keluarga/pasien Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18
Edukasi diberikan pada
keluarga, keluarga tidak
paham petugas terburu-buru melakukan 3 3 3 27
pendidikan pasien/kelaurga rendah 3 3 1 9
Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18
Edukasi pasien dan Edukasi diberikan pada petugas terburu-buru melakukan
keluarga tentang keluarga, keluarga tidak
risiko jatuh paham 3 3 3 27
pendidikan pasien/keluarga rendah 3 3 1 9
Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18
Edukasi tidak diberikan Keluarga banyak dan yang
kepada keluarga menunggu bergantian
3 3 2 18
Petugas tidak melakukan
memberikan edukasi 3 2 2 12
Evaluasi
Melakukan asesmen Tidak dilakukan Petugas belum mengetahui SPO 3 2 3 18
ulang asesmen ulang Petugas tidak melakukan
melakukan 3 2 2 12
Pergantian shift tidak dioperkan 4 2 2 16
Petugas sibuk 3 3 2 18
Evaluasi tidak Petugas tidak melakukan
didokumentasikan melakukan 3 2 2 12
Pemantauan berkala Evaluasi tidak Petugas tidak melakukan
sesuai SPO didokumentasikan melakukan 3 2 2 12
Tidak dilakukan Petugas tidak melakukan
pemantauan secara melakukan 3 2 2 12
berkala Pergantian shift tidak dioperkan 4 2 2 16
Petugas sibuk 3 2 2 12
 Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab
Kegagalan dengan RPN 20 -48Melakukan Root Cause Analysis dan
Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab Kegagalan dengan RPN 20 -48

Penyebab Kegagalan RCA RTL PJ

Rel pengaman/bel di kamar Belum masuk dalam Pengadaan rel Bagian

mandi belum menjadi perencanaan pengadaan pengaman /bel di Penunjang
standar/belum dipasang seluruh kamar mandi Sarana

Persediaan tanda khusus (klip Pengadaan belum Pengadaan disesuaikan Sub Bag. Rumah
kuning) belum mencukupi mencukupi kebutuhan dan ada Tangga
stok

Petugas belum sepenuhnya Persepsi petugas belum Sosialisasi ulang Ka Ruangan

paham mengenai SPO risiko sama
jatuh
 Lanjutan...
Petugas terburu-buru dalam Beban pekerjaan tinggi Edukasi petugas Ka Ruangan
melakukan melakukan secara
asesmen/edukasi/orientasi efektif dan efisien
Cara menjelaskan/edukasi Petugas terburu-buru Edukasi petugas Diklat
kurang adekuat dalam memberikan mengenai komunikasi
edukasi efektif
Bed side rail rusak Maintence barang/alat Maintenance barang IPSRS
belum maksimal secara berkala

Pelaporan barang IPSRS

rusak harus segera
ditindaklanjuti
Review ttg Ka Ruangan
Bed side rail tidak terkunci Petugas tidak melakukan penggunaan alat bagi
sempurna sesuai prosedur petugas
Program Tindak Lanjut
Keamanan Lingkungan Dari Risiko
Jatuh
 Standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan rel pengaman, bel dan lantai
tidak boleh licin)
 Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station dan kamar mandi
dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko jatuh
 Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi
 Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang rawat dan
lingkungan rumah sakit oleh petugas K3 RS secara berkala dan terdokumentasi
dengan baik
 Pengawasan terhadap hasil kerja oleh pihak ke tiga lebih di intensifkan
Asesmen Risiko Jatuh

 Standarisasi petugas yang melakukan asesmen dan re-asesmen

 sosialisasi secara terus menerus melalui pembacaan SPO
di pre conference masing-masing unit
Pemberian identifikasi

 Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau kamar

 Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh
menggunakan klip kuning
Intervensi

 Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur

 Identifikasi kebutuhan pasien
 Pemantauan oleh Petugas
 Edukasi secara efektif
 Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien
Evaluasi Program
Evaluasi melalui penilaian IPSG
 Kepatuhan pencegahan risiko jatuh, meliputi:
 Pasien telah dilakukan pengkajian resiko jatuh
 Pasien menggunakan identitas sesuai dengan kategori resiko
jatuh (klip kuning, signage pada RM dan Pintu / tempat tidur
pasien)
 Pasien diintervensi sesuai dengan kategori resiko jatuh
 Lembar Pencegahan Pasien Jatuh diisi lengkap
 Pasien dilakukan skoring / pengkajian ulang sesuai ketentuan
 Hasil Penilaian IPSG
FALL RISK
88
90 83,720
79
80 74,848

70
62,938

60

48,39
50
FALL RISK (%)
40

30

20

10

0
September 2012 November 2012 Februari 2013 Maret 2013 April 2013 Mei 2013
Pemenuhan fasilitas
Pemenuhan standar Kamar Mandi Ruang Rawat Inap
Terpasang Bel dan Hand Rail
Kesimpulan
 SPO tentang Pencegahan Pasien Risiko jatuh telah
ada, implementasi belum maksimal  Pemantauan olehPetugas
 Dari tempat penyebab jatuh, insiden paling banyak terjadi pada
kamar mandi  Pemenuhan standarisasi kamar mandi dilakukan
secara bertahap, mengingat biaya yang diperlukan besar
 Kontrol terhadap sarana dan prasarana RS perlu ditingkatkan
Hand rail di Kamar Mandi
Bel di Kamar Mandi
Tanda khusus pasien risiko jatuh
Tanda risiko jatuh pada tempat tidur
Tanda risiko jatuh pada pintu kamar pasien
Tempat tidur dengan rel pengaman
Tanda peringatan area risiko jatuh