BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gemelli
2.1.1 Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli
(2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya.
Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi
(dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga
membentuk dua embrio (monozigotik)1.
Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah
berada di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui
inseminasi setelah ovum difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada pembuahan
dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu koitus yang
sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama2,3.

Gambar
1.Kehamilan kembar
(Gemelli)

2.1.2 Epidemiologi
Frekuensi
kembar
monozigotik
relative konstan di
seluruh dunia,
yaitu sekitar 4 per
1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap
ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000
kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu
berusia 35 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus kembar
siam untuk setiap 200.000 kelahiran 2,3,4.
a. Ras
 Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara.
Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli
jarang terjadi.Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran.5
b. Hereditas
Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60
kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki
kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran.3
c. Usia maternal dan riwayat kehamilan
Wanita berusia 35 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki
kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia
20 tahun.3
d. Tinggi dan berat badan ibu
Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi
dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait
dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri.6
e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi
Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-
obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene citrate
memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 12% dan kurang dari
1%memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat
konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 5%
merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar juga
meningkat pada proses transfer embrio dan superovulasi.6

2.1.3 Etiologi
Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula
faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea
pada kehamilan kembar 5.
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika
glut-telur vang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua
embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh
 berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor
bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi
terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah: faktor
penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.1,4
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat
terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka
akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak
terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.4

2.1.4 Klasifikasi
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar monozigotik atau
disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira kira sepertiga kehamilan
kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan. Jenis
kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau bayangan cermin; mata, kuping,
gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak
tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin
kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada
kedua bayi itu berlawanan. Kira kira satu pertiga kehamilan kembar
monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang kadang 2
plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar
dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada
kehamilan kembar monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali
pusat.2
 Gambar 2. Jenis kembar monozigotik

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan

pemisahan terjadi.
1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang
dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat
diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau
satu plasenta.
2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan
berkembang dua mudigah, masing masing di kantong amnion yang
berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion
monokorion.
3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan,
pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion
atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.
 4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus
embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar
siam.

Gambar 3. Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik

Gambar 4. Plasenta dan membran pada

kehamilan kembar

2. Kehamilan kembar dizigot

Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal
dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelaminsama
atau berbeda, mereka berbeda seperti anak anak lain dalam keluarga. Kembar
dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang kadang 2
plasenta menjadi satu.2,7
 Gambar 5.
Plasenta pada kembar
dizigotik

Gambar 6. Monozigotik dan

Dizigotik

3. Conjoined twin,
Superfekundasi dan
Superfetasi
Conjoined twins atau
kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.
Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus (perlekatan kedua
abdomen), kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua
telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan
dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan
kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa
seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan
seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi
kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa
bulan setelah keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah
dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.3,5

2.1.5 Pertumbuhan Janin

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30
minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal.
Setelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan
menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada
kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan
tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar
kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet
kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan
terjadinya partus prematus.2,7
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat
berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu
dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada
dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan
demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta
yang lainserta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik
pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu
kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.2,7
Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang
satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini,
setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang
menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan
berasal dari janin yang lain.2,7
Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak
seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi
berbagai anomaly. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih
sempurna, menguasai jantung serta system peredaran darah janin yang lain
melalui pembuluh pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa
janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang
dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri
atas panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus adalah monstrum tanpa
badan. Akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas
jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila
tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma
trasnfusi fetal.2,8 Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat
hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua
kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.
 Gambar 7. Akardius asefalus Gambar 8. Sindrom transfuse fetus

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak terbentuk (lebih
kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna,
sehingga terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar siam sangat jarang
dijumpai, yaitu 1:70.000 persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis
sesuai lokasi anatomis, yaitu torakopagus (40%), sifo-omfalopagus (35%),
pisopagus (18%), iskiopagus (6%), dan kraniopagus (12%).

Gambar 9. Kembar Siam (Conjoined Twins)

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan.

Kadang kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai
matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam
uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah
menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus). Pada persalinan fetus
papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan
kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan
infeksi dan perdarahan. Plasemta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras,
fibrotic dan berbatas tegas.2,6,7

2.1.6 Letak dan Presentasi Janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak
daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin.
Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama,
misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak
 serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin
dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi
kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu,
presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.2,6,7

Gambar
10. Letak dan presentasi janin kembar

2.1.7 Manifestasi Klinis

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati Batas
toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin
pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25%
bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu
sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk
kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.3,5
Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah,
sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi
hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar
daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga
dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan
postpartum.3
Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada
kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan
uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat
terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor
kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang
besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada
tungkai bawah dan vulva.3
 Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya
inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil,
sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan
tunggal.5

2.1.8 Penegakkan Diagnosis

Gejala dan tanda
Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya
hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul
pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan
kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit
punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan
bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar
75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada
kehamilan kembar antara lain 5,6 :
1. Anamnesis
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua
kehamilan
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
Uterus terasa lebih cepat membesar
Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
2. Pemeriksaan Obstetri
Inspeksi dan palpasi
Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;
Gerakan janin terasa lebih sering
Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan
disebabkan
oleh edema atau obesitas;
Polihidramnion;
Ballotement lebih dari satu fetus;
Banyak bagian kecil yang teraba;
Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.
Auskultasi
 Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan
dengan
perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;
Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan
satu bayi.

Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah merah
menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia mikrositik
hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua,
kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk
mensuplai Fe 7.
Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan gestasional
hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin,
estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu,
meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri.9

Ultrasonografi
Sonografi dapat dilakukanpada awal minggu 6 7 postmenstrual
dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti,kantung
gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar.
Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang
tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin
dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi
semua bagian janin.9
Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda, plasenta
terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak sign dimana membran
melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.2
Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat tipis
sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal membran < 2mm.2
 Gambar 11. Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi

Diagnosis pasti
Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:5
1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggun
2. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
3. Sonogram pada trimester pertama
4. Roentgen foto abdomen, namun cara ini sudah jarang dilakukan karena
adanya bahaya penyinaran.

2.1.9 Diagnosis Banding1,6

1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar,
kadang kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan
yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat
menentukan apakah pada polihidramnion ada kehamilan kembar atau tidak
2. Mola Hidatidosa
3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium

2.1.10 Penanganan persalinan

Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk
penatalaksanaan intrapartum meliputi hal berikut[4t] : tersedianya tenaga
 professional yang mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah untuk
transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian
janin intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian ampsilin 2
g juga disiapkan setiap 6 jam jika terjadi persalinan premature untuk mencegah
infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di rumah sakit juga tersedia
ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter anastesi yang dapat
dipanggil jika diperlukan 5,6

1. Sebelum persalinan 6
Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan
mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 seminggu pada kehamilan lebih
dari 32 minggu)
Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari,
karena akan merangsang partus prematurus.
Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa
lebih ringan.
Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

Presentasi dan posisi

Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua
kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-kepala
(42%), kepala-
bokong (27%),
sisanya kepala-
lintang (18%),
bokong- bokong
(5%) dan lain-lain
(8%). Hal yang perlu
menjadi perhatian
adalah posisi ini
selain kepala-
kepala adalah tidak
stabil baik sebelum maupun selama proses persalinan 5.
 Gambar 12. Kiri: presentasi vertex vertex ; Kanan: presentasi vertex bokong

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi,

dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,maka
janin pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar
sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau
dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi janin pertama bukan
kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.

2. Proses persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa jika bayi I letaknya
memanjang/membujur. Karena sebagian besar persalinan kembar adalah
premature, maka pemakaian sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral
dikerjakan untuk memperpendek kala II dan mengurangi tekanan pada bayi.
Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar vaginal untuk
mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Jika letak janin memanjang,
selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan untuk
menghindari prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan
terkendali pada fundus uteri agar bagian bawah janin masuk dalam panggul.
Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan
karena jalan lahir telah dilalui bayi pertama.2
Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak
teratur,terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak
terjadi dalam 15 menit, maka janin perludilahirkan dengan tindakan obstetric
karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak
lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak berhasil maka segera
dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dengan letak memanjang
 dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada
letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan kembar atas
indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas. Kesulitan
ini diatas dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar ke
dalam rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih
dulu.2
Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin pertama
dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah
bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher janin kedua. Jika
keadaan ini tidakdapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria.

Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU dan

tinggi fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka
plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin. Kala IV diawasi secara
cermat dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan
dapat segera ditangani.2

Gambar 13. Interlocking

pada persalinan gemelli

3. Interval kelahiran
Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 15 menit,
dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5
menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara
kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi
uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi
solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan.2

2.1.11 Komplikasi2,6,7
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih mungkin
terkait dengan banyak komplikasi kehamilan
Ibu
1. Anemia
 2. Hipertensi
3. Partus prematurus
4. Atonia uteri
5. Perdarahan pasca persalinan

Janin
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada
kehamilan kembar adalah:
1. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan
kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU).
Sekitar 50% kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu.
Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin
di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi
dengan berat badan lahir rendah.

2. Hyalin Membran Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali
lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang
dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih
tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila
hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi
kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi pertama.

3. Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk
mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal dengan
berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan rupture uteri dapat
terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih
tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada kembar tiga
dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar
memiliki risiko asfiksia saat lahir atau depresi napas perinatal paling tinggi.

4. Infeksi Streptococcus group

 Infeksi onset cepat Streptococcus group pada bayi lahir rendah adalah 5
kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan
berat badan yang sama.

5. Kelainan kongenital/Akardia/Rangkaian perfusi balik arteri pada janin

kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung,
kadang kadang amat kompleks. Anastomosis pada plasenta monokorionik
dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup
berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita.
Pada TRAP, terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti
dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar
mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah
dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar
resipien cenderung mengalir ke pembuluh pembuluh iliaka sehingga hanya
memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.

6. Vanishing Twin Syndrome

Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara semua
konsepsi spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai aterm. Pada
sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu
janin yang meninggal atau sirna (vanish), dan kehamilan berlanjut sebagai
kehamilan tunggal. Pada 21 63% konsepsi kembar meninggal atau sirna
(vanish) pada trimester kedua. Kelainan ini dapat menyebabkan kelainan
genetik atau kelainan neurologic/defek neural tube pada janin yang tetap
bertahan hidup.

7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran
lainnya (resepien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan
pertumbuhannya terganggu, sementara resepien menjadi polisitemik dan
mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai
hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan
20% berat badan pada sindrom ini.
 Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan thrombus
fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kemar resepien. Hal ini
kemungkinan di akibatkan oleh transfuse darah yang kaya tromboplastin dari
janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup
mengalami koagulasi intravaskular diseminata.

8. Kembar Siam
Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan kantung
amnion rudimeter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah
tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet.

9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau
kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk,
maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

2.1.12 Prognosis
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada
kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering
mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum
sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan
tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia,
pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka
kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio
plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.6
Kematian bayi kedua lebih tinggi dari padabayi pertama karena lebih
sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak
terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.6