I.
PENDAHULUAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan
dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda /
gemelli (2 janin), triplet (3 janin), quadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan
seterusnya. Kehamilan multipel terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan
dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga
membentuk dua embrio (monozigotik).1
Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah
berada di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui
inseminasi
setelah
ovum
difertilisasi.
Superfekundasi
mengacu
kepada
pembuahan dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu
koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama.1,2
II.
EPIDEMIOLOGI
Frekuensi kembar monozigotik relatif konstan di suluruh dunia, yaitu
sekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi
dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3
per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000
kelahiran pada ibu berusia 35 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat
satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran.1,3,4
a. Ras
Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara.
Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli
jarang terjadi. Di Jepang 1 per 155 kelahiran.5
b. Hereditas
Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60
kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki
kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran. 4
c. Usia maternal dan riwayat kehamilan
Wanita berusia 35 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki
kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia
20 tahun.4
d. Tinggi dan berat badan ibu
Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi
dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait
dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri.6
e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi
Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi
obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene
citrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 12% dan kurang
dari 1% memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan
III.
FISIOLOGI
Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut 5:
a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan
dari janin tunggal.
b. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram,
triplet di bawah 2000 gram, quadriplet di bawah 1500 gram, dan quintuplet
dibawah 1000 gram.
c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,
umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian
sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang
lainnya.
d. Pada kehamilan ganda monozigotik
Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain,
karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari
perdarahan.
Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah
lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang
baik.
Sedangkan
janin
kedua
terlihat
kecil,
anemis,
dehidrasi,
Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup
bulan.
Janin yang mati bisa direabsorpsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada
kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus
atau kompresus.
IV.
ETIOLOGI
Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula
faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea
pada kehamilan kembar.5
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika
telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua
embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh
berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor
bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi
terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah: faktor
penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. 2,3
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat
terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi
4
V.
yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek.
Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar
dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita
kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit
putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar
dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau
beberapa bulan setelah keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia
belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.4,5
Gambar 4. Mekanisme kembar monozigot. Tanda berupa kotak hitam dan tanda
panah biru pada kolom A, B, dan C menandakan waktu pembelahan.1
A. pada hari ke 0 sampai 4 post fertilisasi, hasil konsepsi dapat membelah menjadi
dua. Pembelahan pada tahap awal ini menghasilkan dua korion dan dua amnion
(dichorionic, diamnionic). Plasenta bisa terpisah ataupun bergabung menjadi satu.
B. Pembelahan yang terjadi diantara hari ke 4 sampai 8 menghasilkan formasi
blastocyst dengan dua embryoblast yang terpisah. Setiap embryoblast akan
membentuk amnionnya sendiri didalam satu korion yang sama (monochorionic,
diamnionic)
C. Antara hari ke 8 dan 12, amnion dan ruang amnion terbentuk diatas germinal disc.
Pembelahan membentuk dua embrio dengan satu amnion dan satu korion
(monochorionic, monoamnionic)
D. Banyak teori yang berbeda menjelaskan tentang perkembangan kembar siam
(conjoin). Beberapa menjelaskan kembar siam sebagai pembelahan inkomplit dari
satu embrio menjadi dua. Sedangkan yang lain menggambarkannya sebagai
penyatuan sebagian dari bagian tubuh dari kembar monozigot
VI.
DIAGNOSIS
VI.1. Gejala dan tanda
Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga
adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang
biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar.
Efek kehamilan kembar, yaitu tekanan pada pelvis yang lebih berat dan
lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi
abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan
persisten. Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tandatanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain 5,6 :
1. Anamnesis
Polihidramnion
3. Auskultasi
VI.2 Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah
menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik
hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua,
kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk
mensuplai Fe.7
10
VII.
MANIFESTASI KLINIS
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati
batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin
pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25%
bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi quadruplet lahir 4 minggu
sebelum kehamilannya cukup bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk
kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan quadruplet 235 hari.4,5
Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah,
sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi
hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar
daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga
dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan
postpartum.4
Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada
kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan
uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat
terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor
kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang
besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada
tungkai bawah dan vulva.4
11
VIII.
PENANGANAN PERSALINAN
Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk
penatalaksanaan intrapartum meliputi tersedianya tenaga professional yang
mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah untuk transfusi, dan
tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine
dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian ampsilin 2 gr juga disiapkan
setiap 6 jam, jika terjadi persalinan prematur untuk mencegah infeksi neonatus.
Alangkah lebih baik jika di rumah sakit juga tersedia ultrasonografi. Pada saat
persalinan juga memerlukan dokter anastesi yang dapat dipanggil jika
diperlukan.5,6
VIII.1 Sebelum persalinan 6
Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa
lebih ringan.
12
diperlakukan
seperti
biasa
jika
bayi
letaknya
13
karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak
lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak berhasil maka segera
dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dengan letak memanjang
dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada
letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan kembar atas
indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas.
Kesulitan ini diatas dengan mendorong kepala atau bokong yang belum
masuk benar ke dalam rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin
yang lain lahir lebih dulu.9
Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin pertama
dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah
bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher janin kedua. Jika
keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria.8
Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU dan
tinggi fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka
plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin. Kala IV diawasi secara
cermat dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan
dapat segera ditangani.8,9
VIII.4. Interval kelahiran
Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 15 menit,
dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5
menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara
kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi
uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi
solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan.9
14
IX.
KOMPLIKASI
Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada
kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebh tinggi dari
pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu
fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu
janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada
kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan
volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah
mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun.8
Pada tahun 2008 Angka kejadian persalinan prematur di Amerika (umur
kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh
melampaui kehamilan tunggal prematur yaitu sebesar 11%.10
Frekuensi terjadinya hipertensi, pre-eklampsia dan eklampsia meningkat
pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang
jelek pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang
paling umum terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya
yang perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif
berat yang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaglopati. 10
Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar
dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki
berat badan lahir rendah (< 2500 gr). Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin
yang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga
memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra-uterin. Pada kehamilan
dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh plasentasi
15
yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik
dibandingkan yang lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh
abnormalitas umbilikus.3
Salah
satu
kondisi
atau
komplikasi
dari
kehamilan
kembar
dimana
dari
gambaran
sonografi
terlihat
ditemukan
16
17
Tekanan
yang
abnormal
pada
insersi
dari
umbilical
cord
18
Kehamilan monochorionik
kehamilan
monochorion,
kembar
dengan
jenis
kelamin
sama,
kombinasi
polihidramnion pada satu kantong dan oligohidramnion pada kantong yang lainnya,
dan kecil atau tidak terlihatnya kandung kemih pada donor sementara pada resipien
memiliki kandung kemih yang besar. (Tabel 2)
19
Tabel 2.
Kriteria diagnostik twin-to-twin transfusion syndrome pada trimester kedua atau
awal trimester ketiga (Kriteria Diagnostik Ultrasonografi)*15
Kehamilan monokorionik
Hidrops tetalis (adanya satu atau lebih gejala: edema kulit (tebal 5 mm), efusi
perikardial, efusi pleura, ascites}.
* Kriteria diagnostik TTTS ini diterapkan pada trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan.
Ultrasonografi serial sangat dianjurkan.
20
21
X.
22