REFERAT

Kehamilan Ganda

Disusun Oleh :

Fildzah Fitriyani

1102014100

Dokter Pembimbing :

dr. Utomo Budidarmo, Sp.OG, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RS BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 11 NOVEMBER 2019 – 18 JANUARI 2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ..................................................................................................................... 1

BAB I ................................................................................................................................ 3
PENDAHULUAN............................................................................................................. 3
BAB II............................................................................................................................... 4
TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................................... 4
BAB III ........................................................................................................................... 13
KESIMPULAN ............................................................................................................... 14
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 15

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Gemelli adalah kehamilan dengan dua atau lebih janin. Kehamilan ganda bisa
dihasilkan dari dua ovum yang dibuahi dua sperma (dizigot) atau hanya dari satu ovum yang
dibuahi satu sperma (monozigot). Pada kehamilan kembar monozigot karena berasal dari satu
sperma dan satu ovum, maka jenis kelamin dari janin biasanya juga sama. Dan pada kehamilan
kembar dizigot, karena berasal dari pembuahan dua ovum oleh dua sperma maka jenis kelamin
bisa sama atau berbeda tergantung dari kromosom yang dikandung oleh masing-masing
sperma.
Insiden kehamilan kembar telah meningkat dalam 30 tahun terakhir.Selama tiga dekade
antara 1980 dan 2009, tingkat kelahiran kembar meningkat 76%, dari 18,9 per 1.000 menjadi
33,2 per 1.000 kelahiran. Hingga 2004, tingkat kelahiran kembar meningkat sekitar 2% setiap
tahun. Namun, sejak 2004, tingkat kelahiran kembar tetap relatif stabil, dengan tingkat yang
dilaporkan sebesar 33,1 per 1.000 kelahiran pada tahun 2012.
Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko lebih tinggi bagi ibu dan bayi. Wanita
dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko dari keguguran, anemia, gangguan
hipertensi, perdarahan, persalinan operatif dan penyakit pasca kelahiran. Secara umum, angka
kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali lipat lebih besar jika
dibandingkan dengan kelahiran tunggal. Kehamilan kembar menyebabkan peningkatan yang
nyata dari mordibias dan mortalitas perinatal. Wanita dengan kehamilan multifetus
memerlukan pengawasan dan perhatian khusus, dimana terjadi pada 50% kehamilan kembar,
10% diantaranya terjadi kelahiran sebelum kehamilan mencapai 32 minggu.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar
dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar
monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau
bahkan satu organ fetal (kembar siam).1

2.2 KLASIFIKASI
Kehamilan kembar dapat dibagi menjadi:1,2
1. Kembar monozigotik
a. Dipengaruhi oleh waktu pembelahan embrio
b. Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma
c. Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam 3
hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar
monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta
masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%.
d. Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari), dimana
morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi plasenta
sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar 4%.
e. Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion sudah
terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik
f. Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat dan
setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet (kembar siam).
Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.
2. Kembar dizigotik
a. Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma
b. Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta

c. Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

4
 Gambar 1. Mekanisme kembar monozigot.
A) 0-4 hari terdapat dua korion dan dua amnion, B) 4-8 hari mengarah pada
pembentukan blastokista, terdapat dua amnion dan satu korion, C) 8-12 hari terdapat
satu korion dan satu amnion, D) kembar siam

2.3 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Faktor – faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel:1,2
1. Ras
Dalam satu penelitian, lebih dari 8 juta kelahiran di Amerika Serikat tahun 2004-
2008, tingkat kelahiran bayi kembar sebesar 3,5% pada ras kulit hitam dan 3% pada
ras kulit putih. Ras Afrika – Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan
kembar paling besar dibandingkan ras lain.

5
 2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium minimal,
dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian – penelitian
disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih
besar mendapatkan hasil konsepsi ganda.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan
kembar meningkatkan risiko hamil kembar.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya
terbatas pada kehamilan dizigotik.
5. Faktor – faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic
gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi
ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin
kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk
menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnologi
reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik –
tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan
ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.

2.4 DIAGNOSIS
Evaluasi klinis1
Selama pemeriksaan fisik, pengukuran tinggi fundus yang akurat sangat penting.
Dengan kehamilan multifetal, ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua
daripada yang diperkirakan. Antara usia kehamilan 20 - 30 minggu, tinggi fundus rata-rata
sekitar 5 cm lebih besar dari yang diperkirakan.
Mendiagnosis kembar dengan palpasi bagian janin sebelum trimester ketiga sulit.
Bahkan di akhir kehamilan, terutama jika satu kembar menimpa yang lain, jika wanita itu
obesitas, atau jika terdapat hidramnion. Meraba dua kepala janin, sering di kuadran uterus yang
berbeda, sangat mendukung diagnosis kembar. Di akhir trimester pertama, dua detak jantung
janin dapat dibedakan dengan ultrasonik Doppler.

6
 Secara keseluruhan, bagaimanapun, menggunakan kriteria klinis saja untuk
mendiagnosis kehamilan multifetal tidak dapat diandalkan. Dalam 37 persen wanita yang tidak
menjalani pemeriksaan ultrasonografi, kehamilan kembar mereka tidak didiagnosis sampai
usia kehamilan 26 minggu dan pada 13 persen wanita yang tidak dipindai, kehamilan multifetal
mereka hanya didiagnosis selama penerimaan mereka untuk melahirkan (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2016; LeFevre, 1993).
Sonografi 1
Sonografi dapat digunakan untuk menentukan jumlah janin, perkiraan usia kehamilan,
korionisitas, dan amnionisitas. Dengan pemeriksaan yang cermat, kantung kehamilan yang
terpisah, jika ada, dapat diidentifikasi sejak awal kehamilan kembar.
Selanjutnya, setiap kepala janin harus dilihat dalam dua bidang tegak lurus agar tidak
keliru bagian melintang dari batang janin untuk kepala janin kedua. Idealnya, dua kepala janin
atau dua perut harus dilihat pada bidang gambar yang sama untuk menghindari pemindaian
janin yang sama dua kali dan menafsirkannya sebagai kembar.

Gambar 2. A. Kehamilan kembar diamnionik diamorionik pada usia kehamilan 6 minggu.

Perhatikan chorion pembagian tebal (panah kuning). Salah satu kantong telur ditunjukkan
(panah biru). B. Kehamilan kembar diamnionik monokorionik pada usia kehamilan 8
minggu. Perhatikan amnion tipis yang mengelilingi setiap embrio, menghasilkan membran
pembagi tipis (panah biru).
MRI1
Meskipun tidak biasanya digunakan untuk mendiagnosis kehamilan multifetal, pencitraan
resonansi magnetik (MR) dapat membantu menggambarkan komplikasi pada kembar
monokorionik

7
2.5 KOMPLIKASI
Komplikasi pada ibu hamil, dapat terjadi anemia maupun hipertensi, sedangkan pada janin
dapat mengalami: 1,2
a. Abortus
Tingkat abortus spontan per kelahiran hidup pada kehamilan tunggal adalah 0,9
persen dibandingkan dengan 7,3 persen pada multifetal. Dalam beberapa kasus, satu
janin dapat secara tiba-tiba menghilang. Kembar monokorionik memiliki risiko janin
menghilang tiba-tiba yang jauh lebih besar daripada kembar dikorionik.
b. Kelainan bawaan
Insidensi malformasi kongenital jauh lebih tinggi pada kehamilan ganda
dibandingkan dengan pada kehamilan tunggal. Dalam satu penelitian berbasis survei,
tingkat kelainan bawaan adalah 406 per 10.000 kembar dibandingkan dengan 238 per
10.000 kehamilan tunggal (glinianaia, 2008). Tingkat malformasi pada kembar
monokorion hampir dua kali lipat dari kehamilan kembar dikorionik.
c. Berat badan lahir rendah
Kehamilan multifetal lebih mungkin memiliki berat lahir rendah dibandingkan
kehamilan tunggal karena pertumbuhan janin yang terbatas dan kelahiran prematur.
Berat lahir pada bayi kembar setara dengan bayi tunggal pada usia kehamilan 28 hingga
30 minggu. Oleh karena itu, berat lahir kembar semakin tertinggal. Mulai dari usia 35
hingga 36 minggu, berat lahir kembar jelas berbeda dari yang dialami oleh ibu dengan
kehamilan tunggal.
d. Kelahiran prematur
Durasi kehamilan lebih pendek dengan bertambahnya jumlah janin. Lebih dari
lima dari setiap 10 kembar dan sembilan dari 10 kembar tiga yang lahir di Amerika
Serikat pada tahun 2015 dilahirkan prematur (Martin, 2017).
e. Perkembangan bayi terhambat
f. Kembar siam
Pada kembar siam, thoracopagus adalah yang paling umum dijumpai
(Mutchinick, 2011). Frekuensi kembar siam belum diketahui dengan baik. Di
Singapura, Tan dkk (1971) mengidentifikasi tujuh kasus kembar siam di antara lebih
dari 400.000 persalinan.

8
 Gambar 3. Jenis kembar siam
Kembar siam dapat teridentifikasi menggunakan sonografi pada pertengahan usia
kehamilan (McHugh, 2006). Hal ini memberikan kesempatan bagi orang tua untuk
memutuskan apakah akan melanjutkan kehamilan atau tidak.

Gambar 4. USG kembar siam usia kehamilan 13 minggu

9
 Gambar 5. MRI kembar siam

g. TTTS (Twin-Twin Transfusion Syndrome)

Gambar 6. TTTS
Prevalensi TTTS mendekati 1 hingga 3 kasus per 10.000 kelahiran
(Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). Pada sindrom ini, darah
ditransfusikan dari janin pertama (donor) ke janin kedua (resipien) sehingga
janin pertama akan mengalami anemia dan pertumbuhannya mungkin terbatas,

10
 sedangkan janin kedua menjadi polisitemia. Janin kedua (resipien)
kemungkinan dapat menjadi gagal jantung dan hipervolemia berat. Akhirnya,
polisitemia pada janin kedua (resipien) dapat menyebabkan hiperbilirubinemia
berat dan kern icterus.
TTTS biasanya muncul pada pertengahan kehamilan ketika janin donor
menjadi oliguria akibat penurunan perfusi ginjal (Society for Maternal-Fetal
Medicine, 2013). Janin ini mengembangkan oligohidramnion, dan janin
penerima mengalami hidramnion parah, mungkin karena peningkatan produksi
urin. Tidak adanya cairan amnion dalam kantung donor mencegah gerakan
janin, sehingga menimbulkan istilah stuck twin atau polihidramnion
oligohidramnion “poli-oli.”
Menurut Society for Maternal-Fetal Medicine (2013), TTTS didiagnosis
berdasarkan dua kriteria sonografi. Pertama, kehamilan diamnion
monokorionik teridentifikasi. Kedua, ditemukan hidramnion dengan kantung
vertikal terbesar > 8 cm dalam satu kantung dan oligohidramnion yang
didefinisikan oleh kantung vertikal terbesar <2 cm pada kembaran lainnya.
h. TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence)

Gambar 7. TRAP
TRAP, juga dikenal sebagai kembaran acardiac, adalah malformasi yang
hanya terjadi pada kehamilan monokorionik dengan frekuensi sekitar 1 per
30.000 kelahiran dan 1 dalam 100 kembar monokorionik. Kembar acardiac
adalah janin yang sangat cacat dengan baik tanpa jantung sama sekali atau
hanya jaringan jantung yang belum sempurna dalam hubungannya dengan
beberapa kelainan perkembangan lainnya.

11
2.6 TATALAKSANA
Antenatal 1
Tujuan utama bertujuan untuk mencegah adanya komplikasi saat mereka berkembang.
Suatu keharusan utama adalah untuk mencegah kelahiran prematur dari neonatus.
a. Diet
Goodnight dan Newman (2009) mendukung suplementasi zat gizi mikro seperti
kalsium, magnesium, zink, dan vitamin C, D, dan E. Asupan kalori tambahan yang
direkomendasikan setiap hari untuk wanita dengan kembar adalah 40 hingga 45 kkal /
kg / hari. Diet mengandung 20 persen protein, 40 persen karbohidrat, dan 40 persen
lemak dibagi menjadi tiga kali makan dan tiga camilan sehari-hari.
b. Sonografi
Seperti disebutkan sebelumnya (Demise Janin), pemeriksaan sonografi serial
biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk mencari pertumbuhan janin yang
abnormal dan menilai volume cairan amnion.
Cara persalinan:1
Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi masing-
masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada kontraindikasi.
Pertama, posisi dan presentasi janin paling baik dikonfirmasi secara sonografi.
Meskipun setiap kombinasi posisi yang mungkin mungkin ditemui, yang paling umum pada
saat masuk untuk melahirkan adalah sefalik-sefalik, sefalik-sungsang, dan sefalik-melintang.
Setelah evaluasi awal ini, jika persalinan aktif dikonfirmasi, maka keputusan dibuat untuk
mencoba persalinan pervaginam atau untuk melanjutkan persalinan sesar. Persalinan sesar
biasanya dipilih karena presentasi janin.
a. Presentasi Cephalic-Cephalic
Jika kembar pertama mengalami cephalic, persalinan biasanya dapat dilakukan
secara spontan atau dengan forsep.
b. Presentasi Cephalic- non-Cephalic
Persalinan pervaginam yang diinginkan, persalinan pervaginam yang pertama
tetapi sesar pada kembar kedua mungkin diperlukan karena komplikasi intrapartum
seperti prolaps tali pusat, solusio plasenta, serviks yang berkontraksi, atau gawat janin.
c. Presentasi non cephalic- cephalic
Pada persalinan ini lebih sering dilakukan operasi sesar.
Selective reduction1
Pengurangan janin yang dipilih atau janin dalam kehamilan multikorionik multifetal

12
dapat dipilih sebagai intervensi terapi untuk meningkatkan kelangsungan hidup janin yang
tersisa (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b).
Pengurangan kehamilan dapat dilakukan secara transservikal, transvaginal, atau
transabdominal, tetapi transabdominal biasanya paling mudah dilakukan. Pengurangan janin
transabdominal biasanya dilakukan antara usia 10 - 13 minggu kehamilan.
Selective termination1
Prosedur ini biasanya tidak dilakukan kecuali terdapat suatu anomali. Dalam beberapa
kasus, terminasi dianggap karena janin abnormal dan dapat membahayakan janin.
Sebelum terminasi dan reduction dilakukan, hendaknya dilakukan diskusi atas risiko
prosedur tersebut, seperti (1) aborsi janin yang tersisa; (2) aborsi atau retensi janin yang salah;
(3) kerusakan pada janin; (4) persalinan premature.

13
 BAB III
KESIMPULAN

Kehamilan multifetus atau ganda atau kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau embrio atau lebih dalam satu gestasi. Wanita dengan kehamilan kembar memiliki
peningkatan risiko dari keguguran, anemia, gangguan hipertensi, perdarahan, persalinan
operatif dan penyakit pasca kelahiran. Secara umum, angka kematian ibu terkait dengan
kelahiran kembar adalah 2,5 kali lipat lebih besar jika dibandingkan dengan kelahiran tunggal.
Oleh karena itu dibutuhkan pemantauan yang komprehensif dan penatalaksanaan yang tepat
sesuai indikasi untuk mengurangi angka kematian maternal pada kasus kehamilan ganda atau
kembar.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, Leveno, Bloom, et al. Williams Obstetrics 25th Edition. Mc Graw Hill.
2. Gabbe, Niebyl, Simpson, et al. Obstetric Normal And Problems Pregnancies Seventh
Edition. Elsevier: Philadelphia; 2017.

15