BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan dan kanker menyebabkan dua reaksi emosional yang berbeda

pada wanita muda. Yang pertama biasanya mengarah ke ceria dan penuh

kegembiraan, sementara yang lain perasaan kecewa dan hal yang mengerikan.

Ketika keduanya terjadi bersama-sama, pasien pasti akan merasa bingung dan

ketakutan, sementara dokter kandungan dan penasihat medisnya dihadapkan

dengan dilema terapeutik yang melibatkan masalah pembedahan, perinatal,

kebidanan, psikologis dan moral.1

Kanker payudara merupakan kanker yang paling umum ditemui pada wanita

hamil, yang terjadi sekitar 1 dari 3.000 kehamilan. Kejadian ini diperkirakan akan

meningkat karena nantinya akan lebih banyak pula wanita yang memilih

melahirkan di usia yang lebih tua. Kanker payudara biasanya muncul dan

didiagnosis pada 10% pasien dengan usia di bawah 40 tahun selama kehamilan.1,2

Meskipun kanker payudara terkait kehamilan (pregnancy-associated

breast cancer/PABC, kanker payudara didiagnosis pada kehamilan atau selama 12

bulan pertama setelah melahirkan) seringkali didiagnosis pada stadium lebih

lanjut dibandingkan kanker payudara pada wanita yang tidak hamil, pasien PABC

sering menunjukkan profil tumor yang berbeda pada saat diagnosis dibandingkan

dengan pasien kanker payudara yang tidak hamil. Hal ini dapat menyebabkan

pertumbuhan tumor yang lebih agresif, stadium lanjut, dan metastasis yang lebih

sering.3

1
 Oleh karena itu, manajemen wanita hamil dengan diagnosis kanker harus

dilakukan di pusat-pusat khusus dengan ahli yang berpengalaman dan semua

kasus harus dibahas dalam pertemuan multidisiplin yang terdiri dari beberapa

spesialis (ahli onkologi medis, dokter kandungan, dokter bedah dan dokter anak).4

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Ca mamae dalam kehamilan

Definisi

Kanker payudara dalam kehamilan (pregnancy-associated breast

cancer/PABC) didefinisikan sebagai kanker payudara yang didiagnosis pada saat

kehamilan atau selama 12 bulan pertama setelah melahirkan

Perubahan mamae dalam Kehamilan

Kehamilan merupakan suatu kondisi dimana ibu hamil mengalami

perubahan – perubahan dalam tubuhnya. Perubahan tersebut antara lain perubahan

anatomi, fisiologi, dan biokimia dalam tubuh. Perubahan tersebut terjadi segera

setelah fertilisasi terjadi dan terus berlanjut sampai setelah melahirkan. Sebagian

besar perubahan ini terjadi karena adanya adaptasi pada tubuh ibu terhadap

adanya janin.5

Mekanisme molekuler yang mendasari proses ini masih kurang dapat

dipahami. Kelenjar mammae adalah organ dinamis yang mengalami perubahan

signifikan selama siklus menstruasi, kehamilan, dan menyusui, mekanisme ini

dikendalikan oleh mammary stem cell (MaSC). Meskipun begitu, MaSC memiliki

ekspresi reseptor estrogen/progesteron yang sedikit, fungsi sel-sel ini dikendalikan

oleh pensinyalan hormon estrogen dan progesteron, kedua hormon ini merupakan

faktor risiko kanker payudara.2

3
Patogenesis

Kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara dalam

waktu singkat, serta dengan efek proteksi jangka panjang. Kehamilan

menginduksi proliferasi dan diferensiasi epitel kelenjar mammae. Terjadi

pertumbuhan baik lobulus maupun alveolus. Diferensiasi alveolus menjadi sel-sel

kelenjar mammae yang matur membutuhkan rangsangan kortisol, insulin, dan

prolaktin. Prolaktin adalah stimulus utama pada galaktopoiesis, dan kadar

prolaktin secara nyata meningkat selama trimester akhir kehamilan dan laktasi.

Berat payudara menjadi sekitar dua kali lipat dengan peningkatan aliran darah

180%. Peningkatan ukuran, berat, vaskularisasi, dan kepadatan payudara

menyebabkan deteksi lesi massa menjadi sulit baik secara klinis maupun

mamografi.1,2

Faktor-faktor hormon tampaknya memainkan peran penting dalam

perkembangan kanker payudara sejak dini; namun, kehamilan itu sendiri tidak

terlihat jelas mempengaruhi outcome dari kanker payudara yang tidak dapat

dipungkiri.1

Diagnosis

Selama kehamilan terjadi proliferasi jaringan kelenjar dan diferensiasi unit

sekretori oleh hormon yang berhubungan dengan kehamilan dalam

mempersiapkan payudara untuk proses menyusui. Semua proses ini

dimanifestasikan dengan peningkatan volume dan kepadatan payudara. Semua

perubahan payudara ini membuat eksplorasi mamae sangat rumit dan fakta ini

dapat menunda identifikasi massa yang mencurigakan.6

4
 Jika biopsi dapat mengkonfirmasi adanya kanker payudara, penentuan

stadium awal harus mencakup anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik; rontgen

dada dengan pelindung perut yang memadai dan USG liver juga bisa dilakukan.

CT scan dan scan tulang tidak dianjurkan karena risiko paparan radiasi terhadap

janin.2

Tatalaksana

Kehamilan itu sendiri tidak boleh mengubah pengobatan kanker payudara

yang efektif, meskipun terapi harus dipilih dan dipastikan aman terhadap janin.

Strategi terapeutik harus ditentukan berdasarkan biologi dan stadium tumor serta

preferensi pasien.2

Pada tahun 1950-an hingga 1960-an, terdapat kekhawatiran mengenai

stimulasi hormon terhadap pertumbuhan tumor, kelangsungan hidup yang buruk,

dan kurangnya terapi sistemik yang efektif pada kanker payudara membuat

banyak dokter menganjurkan aborsi terapeutik ketika kanker payudara didiagnosis

selama kehamilan.1

Secara tradisional, kemoterapi dihindari pada trimester pertama karena

terdapat risiko pada malformasi kongenital mayor sebesar 14%, dibandingkan

risiko awal pada populasi umum di Amerika Serikat yaitu 3%. Pengobatan dengan

kemoterapi sitotoksik pada trimester kedua atau ketiga tampaknya lebih aman

terhadap risiko malformasi kongenital mayor meskipun mirip dengan baseline,

namun angka bayi lahir mati (still birth) tetap lebih tinggi (2% berbanding 0,3%).

Rekomendasi umum dalam manajemen kanker payudara selama kehamilan

adalah operasi dapat dilakukan pada semua trimester, kemoterapi pada trimester

5
kedua dan ketiga, dan radioterapi hanya pada periode pasca-partum. Pilihan ini

dianggap sebagai pilihan yang aman pada sebagian besar pasien PABC. Dalam

kasus pasien dengan kanker stadium lanjut (stadium III dan IV) selama trimester

pertama, disarankan untuk terminasi kehamilan, karena kemoterapi pada tahap ini

cenderung membahayakan janin.7

Tabel 3 Pilihan terapi kanker berdasarkan trimester kehamilan

Pembedahan Kemoterapi Radioterapia
Trimester Mungkin dilakukan Kontraindikasi Mungkin dilakukan
pertama apabila dengan
pelindung
Trimester kedua Mungkin dilakukan, Mungkin dilakukan Mungkin dilakukan
dengan apabila ≥ minggu 12-
apabila dengan
mempertimbangkan 14 pelindung
pemantauan detak
jantung janin
intraoperatif pada ≥
minggu 24-26
Trimester ketiga Mungkin dilakukan, Mungkin dilakukan, Kontraindikasib
dengan dengan interval 3
mempertimbangkan minggu antara
pemantauan detak kemoterapi 3 minggu
jantung janin dan persalinan
intraoperative
a
tubuh bagian atas; paparan terhadap janin harus dihitung
b
individualisasi merupakan hal penting dan memungkinkan pada kasus yang dipilih jika jarak
cukup jauh

Kemoterapi tidak boleh diberikan lebih dari 2 minggu sebelum melahirkan

untuk menghindari neutropenia pada ibu dan berpotensi pada janin dan tidak

boleh diberikan setelah minggu 34-35 kehamilan, mengingat risiko persalinan

spontan pada minggu-minggu ini.9

Pada pasien yang diobati dengan terapi sistemik, evaluasi viabilitas janin

dan konfirmasi usia janin harus dilakukan sebelum pemberian kemoterapi. Pasien

harus diperiksa oleh dokter kandungan sebelum pemberian setiap siklus

kemoterapi, untuk dilakukan pemantauan ketat janin dengan ultrasonografi

Doppler arteri morfometrik dan umbilikalis.9

6
 Diperlukan pemantauan janin secara teratur dengan ultrasonografi untuk

pertumbuhan dan kesejahteraan janin. Perhatian khusus juga diperlukan dalam

pertumbuhan janin, kontraksi prematur, dan kemungkinan adanya anemia pada

janin (fetal anemia) atau kardiotoksisitas setelah kemoterapi (berbasis

antrasiklin).10

Prognosis

Penting untuk menggarisbawahi dua aspek prognostik buruk terkait dengan

PABC; pertama yaitu usia, karena kanker payudara pada pasien muda memiliki

prognosis yang lebih buruk, dan keterlambatan diagnosis memungkinkan lebih

banyak waktu dalam pertumbuhan tumor, yang meningkatkan potensi metastasis

penyakit.11

Berbagai penelitian dan meta-analisis telah menunjukkan bahwa pasien

yang didiagnosis dengan kanker payudara selama kehamilan memiliki prognosis

yang lebih buruk, terutama yang didiagnosis setelah kehamilan. 12

7
 BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. Dini Rizka

No RMK : 1160623

Umur : 32th

Alamat : Jl. Wildan Sari Banjarmasin

MRS : 06 Oktober 2018 Pukul 11.00 WITA

ANAMNESIS

Pasien kiriman poliklinik Kandungan dengan diagnosis G4P2A1 H 35mgg

+ JTHIU + Preskep + Ca Mammae D (T4b N0 M0 ) + Post Kemoterapi 3x (EFC)

+ BSC 1x ai letsu + pasca maturasi paru. Pasien mengeluhkan benjolan di

payudara kanan sejak 4 bulan sebelum masuk kamar bersalin. Benjolan makin

membesar dengan meningkatnya usia kehamilan. Pasien tidak ada mengeluh

kenceng-kenceng, keluar lendir darah maupun keluar air-air, gerak janin masih

dirasakan aktif.

Dari riwayat penyakit dahulu didapatkan pasien didiagnosis Ca Mamae

sejak usia kehamilan 5 bulan dan tidak didapatkan riwayat penyakit keluarga. Dari

riwayat antenatal care, pasien tidak pernah periksa di puskesmas atau bidan

praktek mandiri, namun pasien periksa ke dokter kandungan sebanyak 6x dan

dikatakan kehamilan Normal namun dengan adanya Massa di payudara kanan

pasien di sarankan ke Dokter Bedah kemudian dirujuk ke RSUD Ulin

8
Banjarmasin. Pasien menikah sebanyak 1x sejak tahun 2007, pasien sempat

menggunakan kontrasepsi Intra Uterine Device dan di lepas 1 tahun yang lalu.

Dari riwayat kehamilan sebelumnya didapatkan persalinan pertama pada

tahun 2008 pada usia kehamilan 39 minggu dengan cara persalinan perabdominan

oleh karena letak sungsang dengan hasil luaran bayi perempuan dengan berat

badan 2550 gram dan saat ini usia 11 tahun. Pada kehamilan yang kedua pada

tahun 2013 pada kehamilan 38-39 minggu dengan cara persalinan spontan

pervaginam dengan hasil luaran bayi perempuan dengan berat badan 3000 gram

dan saat ini usia 6 tahun. Pada kehamilan ketiga tahun 2015 pada kehamilan 5

minggu terjadi abortus dan dilakukan kuretase di RS Ansari Saleh. Sedangkan

saat ini pasien sedang hamil keempat.

Dari hari pertama haid terakhir didapatkan tanggal 02 Februari 2018

dengan taksiran persalinan didapatkan pada tanggal 09 november 2018 dengan

usia kehamilan saat itu sesuai 35-36 minggu.

Riwayat perjalanan penyakit :

Tgl. 02 Juli 2018

Pasien merasakan adanya benjolan sebesar 3x3 cm sejak bulan Juli 2018 saat usia

kehamilan 5 bulan (21-22 minggu), dan dirasakan semakin membesar. Kemudian

pasien berobat ke Sp. Bedah dan diputuskan dilakukan FNAB

Tgl. 24 Juli 2018

Pasien telah dilakukan FNAB pada benjolan di payudara, kesimpulan: Carsinoma

Duktal

9
Tgl 31 Juli 2018

Dilakukan USG Hepar dan Rontgen thorax, dengan hasil USG Hepar Tak tampak

kelainan dan metastase hepar dan hasil rontgen thorax Tak tampak metastase

Pulmonal ataupun skeletal. Pasien direncanakan kemoterapi oleh TS Bedah

kemudian Pasien dikonsulkan ke Poli Kandungan karena pertimbangan

kemoterapi akan berisiko untuk kehamilannya.

Tgl. 03 Agustus 2018

Pasien menjalani Kemoterapi I dengan regimen FEC, (Curasil 890mg, Epirubisin

90mg, Endoxan 890mg) pada saat usia kehamilan 26 minggu.

Tgl. 21 Agustus 2018

Pasien MRS untuk Pematangan paru saat usia kehamilan 28-29 minggu

direncanakan untuk diterminasi saat usia kehamilan 34 minggu. Pasien di KIE

untuk datang pada usia kehamilan 34 minggu untuk terminasi.

Tgl. 27 Agustus 2018

Pasien menjalani Kemoterapi ke II dengan Regimen FEC (Curasil 890mg,

Epirubisin 90mg, Endoxan 890mg)

Tgl. 17 September 2018

Pasien menjalani kemoterapi ke III dengan regimen FEC (Curasil 890mg,

Epirubisin 90mg, Endoxan 890mg)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan status umum pasien didapatkan kesadaran compos mentis,

tidak didapatkan anemia, tidak didapatkan ikterik, cianosis dan dyspnoe. Dari

10
tanda vital didapatkan hasil normal dengan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi

78x/menit, respirasi 18x/menit, dan suhu 36,7oC. pada inspeksi dinding dada

tampak hiperpigmentasi dan gambaran peau d orange pada payudara kanan, pada

palpasi tampak massa ukuran 3x3 cm pada bagian kanan atas payudara kanan

kesan terfiksasi. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening Axila

maupun subklavikula. Dari pemeriksaan jantung, paru, abdomen, dan ekstremitas

dalam batas normal. Dari berat badan pasien didapatkan 58 kg dan tinggi badan

158 cm dengan hasil indeks masa tubuh didapatkan 23,2 (Normal).

Gambar 1. Foto Klinis, Hiperpigmentasi pada payudara kanan

Dari status obstetri didapatkan tinggi fundus uteri setinggi 27 cm dengan

punggung bayi berada disebelah kanan dan letak memanjang dengan kepala

dibagian bawah dan belum masuk PAP. Tidak didapatkan his dengan taksiran

berat janin 2500 gram dan denyut jantung janin 150x/m. Pada pemeriksaan dalam

tidak didapatkan pembukaan, portio tebal, kenyal dengan bagian terbawah janin

masih tinggi.

11
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 06 Oktober 2018 didapatkan

hasil pemeriksaan darah yaitu Hb : 11,0 g/dL, leukosit 7.200 rb/ul, hematokrit

34,9%, dan trombosit 410 ribu/ul. Hasil faal hemostasis didapatkan PT/APTT :

8.0/26.7 detik. Sedangkan hasil kimia darah didapatkan GDS : 92 mg/dL, albumin

: 4.0 g/dL, SGOT/SGPT : 38/37 U/L, Ureum/Kreatinin : 14/0.5 mg/dL. Hasil

elektrolit didapatkan hasil natrium/kalium/chlorida masing-masing didapatkan

135/3,7/120 Meg/L.

Dari hasil pemeriksaan ultrasonografi yang dilakukan di ruang bersalin

RSUD Ulin Banjarmasin saat pasien datang pada tanggal 06 Oktober 2018

didapatkan hasil janin tunggal presentasi kepala dengan detak jantung janin

148x/m. Biparietal diameter 9.08 cm, abdominal circumference 29.7 sesuai

dengan usia kehamilan 34-35 minggu. Taksiran berat janin 2575 gram dengan

plasenta terletak di fundus, grade 2 dengan air ketuban cukup (Single Deepest

Pocket 4 cm). Dopler arteri umbilicalis dalam batas normal. Kesan berat dan

penampakan janin sesuai masa gestasi.

DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis dengan G4P2A1 hamil 35-36 minggu dengan janin

tunggal hidup intra uterine dengan presentasi kepala dengan Ca Mamae Dextra

dengan pasca kemoterapi 3x regimen EFC + Bekas Sectio Caesaria 1x + TBJ

2500 gram + Pasca Maturasi Paru

TATALAKSANA

12
 Pasien direncanakan Sectio Caesaria dan tindakan Metode Operatif Wanita

(tubektomi Pomeroy Bilateral) dan dikonsultasikan dengan sejawat bedah

onkologi untuk terapi lanjutan pasca terminasi kehamilan.

PERJALAN SELAMA PERAWATAN DI RSUD ULIN

Tanggal 08 Oktober 2018 pukul 10.17 WITA

Lahir bayi secara Sectio Caesaria dengan jenis kelamin perempuan, didapatkan

berat bayi 2463 gram, panjang janin 46 cm dengan Apgar score 7-8-9. Ballard

Score sesuai 34-36 minggu dengan Luvcenko Score pada persentil 50. Dilakukan

Metode Operatif Wanita dengan teknik Tubektomi Pomeroy bilateral. Hb Post SC

didapatkan 10.8 g/dl.

Tanggal 09 Oktober 2018 pukul 07.00 WITA (Ruang Asoka)

Subjektif : Nyeri luka operasi (+)

Objektif : Status umum dalam batas normal dengan status obstetri tinggi

fundus uteri 2 jari dibawah pusat dengan kontraksi uterus baik

dan tidak didapatkan adanya fluksus. Luka Operasi tertutup

kassa, tidak tampak rembesan.

Assesment : P3A1 post Sectio Caesaria ai BSC 1x + MOW (H1) + Ca Mamae

Post Kemoterapi 3x regimen FEC

Planning : IVFD RL : D5 2:1 20 tpm, Inj Ceftriaxon 2x1gr, Inj Ketorolac

3x30mg, Inj Asam Tranexamat 3x500mg. Rawat Luka hari ke 3.

Tanggal 10 Oktober 2018 pukul 07.00 WITA

Subjektif : Nyeri luka operasi (+)

13
Objektif : Status umum dalam batas normal dengan status obstetri tinggi

fundus uteri 2 jari dibawah pusat dengan kontraksi uterus baik

dan tidak didapatkan adanya fluksus. Luka Operasi tertutup

kassa, tidak tampak rembesan.

Assesment : P3A1 post Sectio Caesaria ai BSC 1x + MOW (H2) + Ca Mamae

Post Kemoterapi 3x regimen FEC

Planning : Inj. Ceftriaxone 2x1g (H3), Po. Asam Mefenamat 3x500mg, Po.

SF 2x1 tablet, Pelepasan Infus dan Foley Cateter, perawatan luka

post SC hari ke 3.

Tanggal 11 Oktober 2018 pukul 10.00 WITA

Subjektif : Ibu tidak ada keluhan

Objektif : Status umum dalam batas normal dengan status obstetri tinggi

fundus uteri 2 jari dibawah pusat dengan kontraksi uterus baik

dan tidak didapatkan adanya fluksus. Luka Operasi baik, tidak

ditemukan pus ataupun darah.

Assesment : P3A1 post Sectio Caesaria ai BSC 1x + MOW (H3) + Ca Mamae

Post Kemoterapi 3x regimen FEC

Planning : Po. Cefadroxil 3x500, Po. Asam Mefenamat 3x500mg, Po. SF

2x1 tablet. Pasien boleh Pulang dengan KIE bayi boleh di susui

pada payudara yang sehat selama belum menjalani kemoterapi.

Kontrol ke poli kandungan dan poli bedah onkologi.

PERJALAN PASCA SECTIO CAESARIA

14
Tanggal 18 Oktober 2018

Pasien menjalani Kemoterapi ke IV dengan regimen Curasil 890mg, Epirubisin

90mg, Endoxan 890mg

Tanggal 11 November 2018

Pasien menjalani operasi Radikal Mastektomi D, jaringan mamae berukuran

15x10x5 cm diperiksakan ke bagian Patologi Anatomi.

Tanggal 07 Desember 2018

Hasil Histopatologi jaringan mamae post mastektomi selesai dengan kesimpulan

karsinoma duktal invasif grade 2.

Tanggal 12 Desember 2018– 20 Februari 2019

Pasien menjalani Kemoterapi ke V - VIII dengan regimen Brexel 100mg,

Epirubisin 90mg, Carboplatin 300mg

21 Maret 2019

Dilakukan pemeriksaan USG Abdomen dan Rontgen thorax dengan kesimpulan

USG Abdomen tidak didapatkan metastasis ca mamae ke hepar maupun Kelenjar

Getah Bening Paraaorta dan kesimpulan Rongten Thorax tidak didapatkan

metastasis paru.

15
 BAB IV

DISKUSI

Kehamilan menyerupai proses yang mendukung perkembangan tumor

termasuk modifikasi intens dalam proliferasi dan kelangsungan hidup sel dan

angiogenesis dan remodeling jaringan. Perubahan fisiologis pada payudara selama

kehamilan, termasuk pembengkakan, hipertrofi, nodularitas, dan discharge/cairan,

yang membuat diagnosis menjadi sulit dan tertunda, menyebabkan prognosis yang

lebih buruk dibandingkan dengan pasien tidak hamil.13

Biopsi spirasi jarum halus (Fine-Needle Aspiration Biopsy/FNAB) dan

biopsi jarum inti (Core Needle Biopsy/CNB) dapat digunakan sebagai evaluasi;

namun, Biopsi Jarum inti lebih dipilih karena memberikan informasi tentang

histologi, status reseptor hormon, dan analisis HER2. Direkomendasikan X-ray

dada, USG liver, dan MRI tulang tanpa kontras dalam mengamati adanya

metastasis kanker payudara.14

Pada pasien ini pasien merasakan benjolan pada usia kehamilan 5 bulan,

membesar dengan cepat. Diagnosis dengan menggunakan FNAB dengan

kesimpulan karsinoma duktal beserta pemeriksaan rongten thorax dan USG

Abdomen tidak ditemukan adanya metastasis ke paru-paru, hepar dan tulang.

Pasien mulai mendapatkan terapi kemoterapi pada usia kehamilan 26

minggu karena kemoterapi relatif aman, hal ini dikarenakan. Pertama, kemoterapi

diberikan setelah trimester pertama, yang merupakan periode organogenesis.

Kemoterapi dikaitkan dengan 'all-or-nothing' phenomenon selama implantasi dan

16
menginduksi malformasi kehamilan antara minggu kedua dan kedelapan. Risiko

malformasi ini diperkirakan sebesar 10-20%. Beberapa organ yang lebih rentan

termasuk mata, telinga, sistem hematopoietik, dan sistem saraf otak.15

Menurut Lambertini dkk, paparan janin terhadap 5-FU pada trimester

pertama dapat menyebabkan aborsi spontan dan malformasi kongenital mayor

termasuk cacat tulang. Namun, paparan trimester kedua belum tentu dikaitkan

dengan cacat lahir.16

Pemberian kemoterapi dimungkinkan selama trimester kedua dan ketiga

kehamilan. Kemoterapi dapat diberikan mulai dari minggu ke-12 hingga 14

kehamilan sampai usia kehamilan 35-37 minggu.15

Aviles dkk. memperkirakan 54 pasien yang diterapi dengan kemoterapi

selama trimester pertama kehamilan tanpa adanya peningkatan malformasi dan

mereka menjelaskan pengamatan ini berdasarkan fungsi ginjal dan hati serta

metabolisme yang berbeda selama trimester pertama. Namun, waktu pemberian

kemoterapi tidak tercatat dengan baik. Oleh karena itu, kemoterapi disarankan

hanya setelah minggu ke-12 dan ke-14 kehamilan karena risiko

teratogenisitas.17,18

Kedua, plasenta merupakan sebagai penghalang (barrier) dan berperan

dalam melindungi janin. Pada semua obat yang diteliti, ditemukan konsentrasi

janin yang lebih rendah. Transfer kemoterapi dianalisis pada model hewan dan in

vitro, dan hal tersebut bergantung pada farmakokinetik ibu, aliran darah plasenta,

dan sifat fisikokimia obat.19

17
 Plasenta merupakan organ aktif, yaitu sebagai transporter yang mengalirkan

obat secara transplasenta. Konsentrasi aliran obat ini terbagi menjadi rendah

(paclitaxel, 0-1%), menengah (anthracyclines, 5-7%), atau tinggi (carboplatin,

60%). Meskipun sebagian besar obat sitotoksik dapat digunakan selama

kehamilan, trastuzumab (Herceptin) melintasi plasenta dan mengikat reseptor Her-

2 epitel ginjal, sehingga mengurangi cairan amnion, hipoplasia paru, dan kematian

janin. Saat ini, tidak ada pedoman khusus mengenai dosis kemoterapi selama

kehamilan dan dosis yang sama digunakan pada pasien tidak hamil dan hamil.

Jika kortikosteroid diberikan sebagai obat tambahan, metilprednisolon lebih

dipilih daripada deksa/betametason karena metabolisme plasenta menghasilkan

transfer transplasenta yang lebih sedikit.20,21

Pasien melahirkan secara Sectio Caesaria dengan luaran bayi yang baik dan

tidak ditemukan kelainan kongenital saat lahir. Pengetahuan bahwa kemoterapi

dapat digunakan selama kehamilan memiliki tiga implikasi klinis. Pertama,

perlunya kemoterapi bukan alasan dalam terminasi kehamilan. Kedua, potensi

dalam memberikan kemoterapi memungkinkan terapi ibu tepat waktu tanpa

penundaan. Ketiga, penggunaan kemoterapi selama kehamilan menambah

pencegahan prematuritas iatrogenik. Meskipun demikian, lebih banyak anak yang

perlu di follow-up untuk durasi yang lebih lama dalam memberikan data

keamanan yang lebih solid.8

Persalinan aterm harus diusahakan karena prematuritas (dan juga

prematuritas lanjut) dikaitkan dengan morbiditas neonatus dan jangka panjang

yang signifikan. Jika pengobatan kemoterapi sedang berlangsung, persalinan

18
harus direncanakan setidaknya 3 minggu setelah siklus terakhir yang diberikan

selama kehamilan untuk menghindari akumulasi obat pada neonatus, dan untuk

menghindari masalah yang terkait dengan penekanan hematopoietik selama

persalinan. Untuk alasan yang sama, kemoterapi tidak boleh diberikan setelah

minggu 35-37 karena persalinan spontan sangat mungkin terjadi.8

Berry menerbitkan protokol standar untuk pasien kanker payudara selama

kehamilan yang menggunakan pendekatan tim multidisiplin, termasuk operasi

pada para wanita dengan penyakit yang dapat dioperasi dan kemoterapi sistemik

dengan cyclophosphamide, doxorubicin, dan 5-fluorouracil (regimen FAC).

Dalam studi mereka terhadap 22 wanita, tidak terjadi komplikasi neonatus. 22

Pasca kemoterapi pasien dalam kondisi baik dan perkembangan bayi seperti

anak pada umumnya, hal ini sesuai dengan penelitian Beadled dkk pada tahun

2009, mereka mengevaluasi dampak kehamilan pada kanker payudara pada

wanita muda (≤ 35 tahun). Mereka menyimpulkan bahwa wanita yang didiagnosis

saat hamil atau didiagnosis kanker payudara dalam 1 tahun setelah melahirkan,

tidak memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien non PABC.23

19
 BAB V

KESIMPULAN

Kanker payudara yang didiagnosis selama kehamilan adalah kondisi klinis

yang jarang, namun membutuhkan kerja sama yang erat antara semua spesialis

yang terlibat dalam diagnosis, pengobatan dan pemantauan. Pasien dengan kanker

payudara dalam kehamilan memerlukan diagnosis se-dini mungkin, karena

prognosis jangka panjang mereka akan bergantung pada onset diagnosis

ditegakkan. Hal ini membutuhkan pemantauan ketat oleh dokter kandungan dan

ahli kanker (onkolog) dalam mendiagnosis efek samping yang mungkin terjadi

dari terapi yang diberikan.

Pilihan kontrasepsi dan rencana kehamilan di masa depan harus

didiskusikan dengan pasien sebelum memulai terapi sistemik. Keputusan terapi

harus didasarkan pada stadium penyakit, biologi tumor, usia kehamilan saat

diagnosis dan kemungkinan risiko untuk ibu-janin. Kemoterapi tidak boleh

diberikan sebelum minggu ke 12 kehamilan atau setelah minggu ke 34-35.

Regimen berbasis antrasiklin merupakan pengobatan pilihan selama kehamilan

yang terbukti dalam keamanan janin.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. El-Mowafi, DM. 2005. Management of breast cancer during pregnancy.

Article. Obstetrics and Gynecology Department Benha Faculty of Medicine,
Egypt

2. Martinex, MT. 2018. Breast cancer in pregnant patients: A Review of the

literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.
2018.04.029.

3. Froehlich, K. 2018. Breast carcinoma in pregnancy with spheroid-like

placental metastases—a case report. Journal of Pathology, Microbiology and
Immunology. APMIS. 1-5.

4. Zagouri F. 2016. Cancer in pregnancy: disentangling treatment modalities.

Esmoopen.BMJ. Nov; 1-6.

5. Cunningham F.G, Kenneth J.L, Steven L.B, Catherine Y.S, Jodi S.D, Barbara
L.H, Brian M.C, Jeanne S.S. 2014. William Obstetrics. 24th ed. Mc Graw Hill
Education. United States.

6. Framarino-Dei-Malatesta M, Piccioni MG, Brunelli R, Iannini I, Cascialli G,

Sammartino P. 2014. Breast cancer during pregnancy: a retrospective study on
obstetrical problems and survival. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
Feb;173: 48-52.

7. Loibl S, von Minckwitz G, Gwyn K, et al. 2016. Breast carcinoma during

pregnancy. Cancer; 106(2): 237–246.

8. Amant F, Han SN, Gziri MM, Vandenbroucke T, Verheecke M, Van

Calsteren K. 2015. Management of cancer in pregnancy. Elsevier; 02(006): 1-
13.

9. Litton JK, Theriault RL, Gonzalez-Angulo AM. 2009. Breast cancer diagnosis
during pregnancy. Womens Health (Lond Engl). May; 5(3): 243–249.

10. Van Calsteren K, Heyns L, De Smet F, et al. 2010. Cancer during pregnancy:
an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal
outcomes. J Clin Oncol; 28:683-9.

11. G Pavlidis N, Peccatori FA. 2012. Prognosis of pregnancy-associated breast

cancer: a meta-analysis of 30 studies. Cancer Treatment Rev; 38:834–842.

21
12. Kotsopoulos J, Lubinski J, Salmena L, Lynch HT, Kim-Sing C, Foulkes WD,
Ghadirian P, Neuhausen SL, Demsky R, Tung N, Ainsworth P, Senter L,
Eisen A, Eng C, Singer C, Ginsburg O, Blum J, Huzarski T, Poll A, Sun P,
Narod SA. 2012. Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group:
Breastfeeding and the risk of breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation
carriers. Breast Cancer Res; 14: R42.

13. Krishna I and Lindsay M. 2013. Breast cancer in pregnancy. Obstetrics &
Gynecology Clinics of North America; Vol. 40, no.3, pp. 559–571.

14. Amant F, Loibl S, Neven P, and Van Calsteren K. 2012. Breast cancer in
pregnancy. TheLancet; Vol. 379, no. 9815, 570–579.

15. Amant F, Han SN, Gziri MM. 2012. Chemotherapy during pregnancy. Curr
Opin Oncol; 24:580-6.

16. Lambertini M, Kamal NS, Peccatori FA, Del Mastro L, Azim HA Jr. 2015.
Exploring the safety of chemotherapy for treating breast cancer during
pregnancy. Expert Opin Drug Saf; 14: 1395-408.

17. Aviles A, Neri N, Nambo MJ. 2012. Hematological malignancies and

pregnancy: treat or no treat during first trimester. Int J Cancer; 131: 2678-83.

18. Han SN, Gziri MM, Van Calsteren K. 2013. Is chemotherapy during the first
trimester of pregnancy really safe? Int J Cancer; 132:1728.

19. Gedeon C, Koren G. 2006. Designing pregnancy centered medications: drugs

which do not cross the human placenta. Placenta; 27:861-8.

20. Van Calsteren K, Verbesselt R, Beijnen J. 2010. Transplacental transfer of

anthracyclines, vinblastine, and 4-hydroxycyclophosphamide in a baboon
model. Gynecol Oncol; 119:594-600.

21. Azim Jr HA, Metzger-Filho O, de Azambuja E. 2012. Pregnancy occurring

during or following adjuvant trastuzumab in patients enrolled in the HERA
trial (BIG 01-01). Breast Cancer Res Treat; 133:387-91.

22. Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, Parisi VM, Booser DJ, Singletary SE.
1999. Management of breast cancer during pregnancy using a standardized
protocol. J Clin Oncol; 17: 855-61.

23. Beadle BM, Woodward WA, Middleton LP, Tereffe W, Strom EA, Litton JK,
Meric Bernstam F, Theriault RL, Buchholz TA, Perkins GH. 2009. The
impact of pregnancy on breast cancer outcomes in women less than 35 years.
Cancer; 115(6):1174–1184

22