Praktek Transfusi pada Kasus Perdarahan & Pembedahan Obstetri

Ali Sungkar
Sub Bagian Fetomaternal Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI / RSUPN - CM

Perdarahan Obstetri

Respirasi Sirkulasi ( Kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan

aliran yang adekuat pada organorgan vital sehingga timbul Anoxia)

Trauma
Mengancam jiwa ibu dan janin

Kegagalan Sirkulasi
Perdarahan:

Pada awal kehamilan (aborsi, kehamilan ektopik, kehamilan mola) Pada akhir kehamilan atau persalinan (plasenta previa, solusio placenta, ruptura uteri) Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri)

Tanda Klinis Syok

Gangguan Perfusi Perifer Raba telapak tangan Hangat, Kering, Merah : Normal Dingin, Basah, Pucat : syok Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan Merah kembali < 2 detik : Normal > 2 detik : Syok * Bandingkan dengan tangan pemeriksa Tekanan darah menurun Sistolik > 100 : Normal < 100 : Syok

Tata Laksana Mengatasi Perdarahan Hebat

Airway
Breathing Circulation and hemorrhage control

Shock position Replace blood loss Stop / minimize the bleeding process

AIRWAY

Posisi Syok
ANGKAT KEDUA TUNGKAI

300 - 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral

Tindakan simultan Pada Syok

Tatalaksana :

Nilai fundus

Simultan dengan ABC

Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post partum

Jika lembek masase bimanual

singkirkan inversio uteri mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

Menghentikan Perdarahan

Thrombogenic uterine pack

Bobrowski RA, Jones TB. Obstet Gynecol 1995 May;85(5 Pt 2):836-7

Vaginal ligature of uterine arteries

Philippe HJ, d'Oreye D, Lewin D. Int J Gynaecol Obstet 1997 Mar;56(3):267-70

Ligasi a hipogastrika Histerektomi subtotal

Stepwise uterine devascularization

AbdRabbo SA Am J Obstet Gynecol 1994 Sep;171(3):694-700

Menghentikan Perdarahan

B-Lynch suture

Dacus JV, Busowski MT, Busowski JD, Smithson S, Masters K, Sibai BM. J Matern Fetal Med 2000 MayJun;9(3):194-6 Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. Obstet Gynecol 2000 Jun;95(6 Pt 2):1020-2

Estimasi BB : ... 60 kg Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml 120 80 hangat < 90 > 120 dingin < 60-70
> 140 ttb

Tsyst Nadi Perf

100 100 pucat -- 15% EBV

basah

NORMO VOLEMIA

-- 30% EBV

-- 50% EBV

EBL = perdarahan Infus RL

600
1200-2000

1200
2500-5000

2000 ml
4000-8000 ml

Tatalaksana Perdarahan
Pasien perdarahan datang perkirakan volume yang hilang | Syok ? posisi syok pasang infus jarum besar (2) ambil sample darah u/ cari donor | infusi RL 1000
(+1000 lagi)

Perfusi nadi < 100 T-sist > 100 | Lambatkan infusi

Perfusi, nadi, T-sist belum baik, masih syok | tambah RL lagi (2-4 x volume hilang)

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti

Tujuan: Membandingkan risiko dan manfaat dari kristaloid dan koloid pada resusitasi Desain: Meta-analisis pada 17 percobaan klinis secara acak

Choi et al 1999.

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Hasil

Kristaloid Manfaat Merembes ke komponen ekstraselular Mengurangi peningkatan cairan paru Meningkatkan fungsi organ setelah operasi Reaksi anafilaktik minimal Kemungkinan dapat mengurangi angka kematian Lebih murah Predisposisi untuk terjadinya edema pulmonal Koloid Tetap berada di komponen intravaskular volume yang diperlukan lebih sedikit Meningkatkan transpor oksigen ke jaringan, kontraktilitas jantung dan keluarannya

Resiko

Mahal

Choi et al 1999.

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti, Kesimpulan :

Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk digunakan, karena:

- Lebih aman - Lebih murah

- Lebih mudah didapatkan

Transfusi
Risiko pada transfusi dengan seluruh komponen darah atau dengan plasma:

Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok anafilaktik) Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis B dan C, sifilis, penyakit cagas) Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau disimpan dengan benar

Peningkatan risiko disertai dengan peningkatan volume

transfusi

Risiko-Risiko Transfusi
Untuk meminimalkan risiko transfusi:

Seleksi donor dengan efektif Penyaringan terhadap kuman penyebab infeksi Kualitas yang baik dari golongan darah, tes kecocokan, pemisahan komponen, penyimpanan, dan pengangkutan. Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk darah

Transfusi (lanjutan)
Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk produk darah:

Transfusi hanyalah salah satu unsur resusitasi Mengikuti panduan petunjuk nasional untuk mengambil

keputusan pemberian transfusi, pertimbangan:

Risiko dan manfaat bagi pasien secara individual Diharapkan adanya tingkat kemajuan Ada indikasi untuk melakukan transfusi Cairan alternatif untuk resusitasi Kemampuan untuk memantau keadaan pasien

Alternatif Untuk Transfusi

Larutan yang konsentrasinya mirip dengan plasma:

- Kristaloid - Koloid

LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG BURUK. JANGAN DIGUNAKAN KECUALI TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU AIR BIASA

Pencegahan Terhadap Syok Akibat Perdarahan

Meminimalkan darah yang terbuang:

Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan untuk meminimalkan hilangnya darah pada operasi Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan Penatalaksaan terhadap perdarahan pasca persalinan

Penatalaksanaan

Lanjutkan infus IV dengan kecepatan 1L habis dalam 6 jam dan oksigen dengan laju 6-8 L/menit Memantau dengan ketat Lakukan uji laboratorium untuk hematokrit, golongan darah, jenis Rhesus, dan uji silang Apabila fasilitas tersedia, periksa elektrolit serum, kreatinin serum, dan pH darah Perhatikan adanya komplikasi yang tertunda selama beberapa hari Pindahkan bila terjadi gagal organ

ACOG 1997.

The Clinical Use of Blood

WHO Sub Regional Workshop

Blood Loss
% Loss of blood Volume Equivalent Adult fluid Volume Up to 1 Liter Replacement Fliud

< 20 %

Crystalloid ( e.g. 0,9 % saline )

Crystalloid and / or Colloid Red Cell

> 20 %

More than 1 liter

Estimating Allowable Blood Loos

Clinical condition Healthy Average Poor Percentage Methode Acceptabel loss of blood vol 30 % 20 % 10 %

Haemodilution Method Lowest Acceptable Hb Lowest acceptable Ht 9 mg / dl 27 % 10 mg / dl 30% 11 mg / dl 33%

Starting Transfusion

Warming of blood is not necessary for routine tx . Warming increasing metabolism, reduce 2,3-DPG & risk bacterial growth

Indication for warming blood:

Adult receiving over 50 ml/kg/hr Child receiving over 14 ml/kg/hr Exchange tranfusion Rapid infusion CVP lines Presence of cold aglutinines

Starting Transfusion

Prohibited to addition drugs & medications to blood bag/set EXCEPT normal Saline. Do not use dextrose 5% or Ringer Lactate. Use 170 u standard filter. Transfusion must be completed in 4 hours.

Hemodynamically stable 2 hours Hemodynamically unstable 4 hours

Autologous Blood

Pre Operative Blood Donation

Min Hb 11 gr 1 Unit ( 10-15% Blood vol) 5-7 days 35 days-2 days, iron suppl During surgery ( 4 hours ) Monitoring, Replace fluid : crystaloid 1:3, Colloid 1:1 Direct tranfusion

Acute Normovolemic Haemodilution

Blood Salvage

Donts for Blood Transfusion

Dont Use blood from non-licensed.

Dont delay initiation of blood

transfusion.

Dont Warm blood in an monitored

fashion.

Dont Use routine pre-transfusion

medication.

Donts for Blood Transfusion

Dont transfuse over more 4 hours.
Dont leave patients unmonitored.

Dont add any medication to blood bag

Dont forget to return unused blood to blood bank for disposal

Donts for Blood Transfusion

Dont ask for all the blood bag at one time

Dont Use unmonitored refrigerator for

storage

Dont Use one transfusion set for more

than 4 hours / more than 4 unit of blood

Dont wet outlet port of blood bag while warming or thawing

Donts for Blood Transfusion

Dont store platelets in a refrigerator

Dont be complacement while checking

identifiying information

Dont Use blood from immediate

relatives unless irradiated

Transfusion Reactions
Immediate

Delayed

Hemolytic

Non-hemolytic

Infections

Allergic

Febrile Hemolytic Transfusion Reaction

Allergic

Hyper- Kalemia & Acidosis

Hypocalcemia

Acute Lung Injury

Practice Safe Transfusion

Informed Consent

Standardized Guidelines Error and Incident Reporting

Adverse Event Reporting

Clinical Transfusion Guidelines

Physicians Orders
Informed Consent Transportation of Products Patient Identification prior to Initiating Transfusion (single checking versus double checking) Initiation and Termination of Transfusion Patient Monitoring Identification and Management of a Transfusion Rx

Transfusion Adverse Event

All adverse events related to transfusion that:
include any reaction that occurs during or after administration include any error or incident that has resulted in an unintended or sub-optimal blood product transfused to a patient.

Case Investigation Summary

Recipient Information

Transfusion Event Description

Blood Products and Equipment Information Transfusion Reaction Description Clinical Management Information Additional Diagnostic Testing

Diagnosis and Conclusion

Notification and Reporting

can be prevented by designing systems that make it hard for people to do the wrong thing and easy for people to do the right thing
To Error is Human, Building a Safer Health System

Errors

Summary
Components Indications Transfusion

Reactions

Rujukan

ACOG. Hemorrhagic shock. Educational Bulletin #235, 1997. Choi PT-L et al. 1999. crystalloid vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Critical Care Medicine 27( 1): 200-210. Scheirhout and Roberts 1998. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid in critically ill patients: A systematic review of randomized trials. BMJ 316:961-964. MNH Post Partum Hemorrage. The Clinical Use of Blood, WHO 2002.

Contoh Latihan Kasus

Skenario Perdarahan pada kehamilan dan persalinan

Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, Berdarah 1500 ml

EBV : 60 kg x 70 ml = 4200 ml Hb total : 0.14 x 4200 = 588 gm Hb hilang : 0.14 x 1500 = 210 gm Setelah Infus RL 4000 ml = Normovolemia Hb akhir : (588-210) / 4200 = 9 gm/dl TIDAK PERLU TRANSFUSI

Wanita 20 th, Hamil, 60 kg Berdarah 1500 ml

EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml HAMIL + 30% - 50% ( protective hypervolemia ) ~1400-2100 ml = 5600 - 6300 ml

bila tidak hamil = 35% = syok

bila hamil aterm = 23-26% = belum syok bila pasien ini syok = 35% x 5600 - 6300 ml = 2000 - 2200 ml sudah hilang

Wanita 20 th, Hamil+ Eklampsia , 60 kg, Berdarah 1500 ml

EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml Hamil+Eklampsia = tidak ada protective hypervolemia tetap 4200 - 4500 ml bila tidak hamil = 35% = syok bila eklampsia = 35% = juga syok syok diperburuk karena miokard juga lebih jelek hipovolemia intravaskuler, hipervolemia interstitial

Hemodilusi

Mengganti perdarahan dengan cairan :

Laktat/Asetat (2-4 x)
Plasma Substute/Expander (1-2 x) Ringer NaCI hipertosis (1/4 x)

Mengembalikan normo-volemia Menyebabkan anemia akut Mengurangi kebutuhan transfusi Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV

Bleeds 1000

RL 2000

Hb 10 NORMO volemia + ANEMIA

Hb 14 Bleeds 2000

RL 2000 RL 2000

Hb 7

Bleeds 1000

Bleeds 2000

Bleeds 3000

Hb 14

RL 2000

RL 2000
RL 2000

RL 2000
RL 2000 RL 2000 Hb 4

Hb 10

Hb 7

Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?