Neuroendoskopi

Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran telah memberikan kemajuan teknik bedah menuju pembedahan cedera minimal (minimally invasive surgery). Salah satu yang berkembang adalah penggunaan endoskop untuk tujuan bedah. Penggunaan endoskop memungkinkan seorang ahli bedah untuk mencapai struktur organ yang letaknya dalam dan sukar dijangkau dengan alat bantu biasa dengan dampak trauma jaringan yang minimal. Definisi Endoskop berasal dari bahasa Latin yaitu endo, yang artinya di dalam, dan scope yang artinya meneropong. Endoskop adalah alat untuk meneropong organ dalam maupun organ berongga tubuh, sedangkan endoskopi berarti aktivitas meneropong organ dalam tubuh menggunakan endoskop. Dengan demikian, Neuroendoskopi sendiri dapat diartikan sebagai teknik pengobatan dan diagnosis menggunakan teropong khusus yang dimasukkan ke dalam jaringan saraf.

Gbr1. Pembedahan menggunakan Neurondoskop

Sejarah Pada 1910, Victor Darwin Lespinasse, menginsersikan sistoskop pediatrik untuk membakar pleksus koroid pada dua penderita hidrosefalus komunikans. Tindakan ini dilaporkan pada 1913, dan dikenal sebagai penggunaan endoskop untuk

pertama kalinya pada saraf pusat. Pada 1918, Walter Dandy mengikuti jejak Lespinasse dengan melakukan pleksusektomi pada 5 pasien. Akan tetapi, pada awal kemunculannya, teknik ini belum dapat memberikan angka kesembuhan yang optimal. Keterbatasan instrumentasi pada masa itu turut berpengaruh pada minimnya keberhasilan neuroendoskopi. Tahun 1954, Fourestier dan Vulmiere berupaya mengembangkan neuroendoskop pada masa itu dengan mendesain ukuran yang lebih ramping dan lebih disesuaikan dengan struktur saraf pusat. Keduanya serta merta memperkenalkan metode pencahayaan baru pada neuroendoskopi. Pada 1963, Gerard Guiot mengembangkan pemakaian fotografi dan film pada neuroendoskopi. Kedua penemuan terakhir menjadi dasar neuroendoskop yang kita kenal sekarang.
Gbr1. Skema Neurondoskop Fourestier dan Vulmiere

Neuroendoskop Kekhususan neuroendoskop terletak pada ukurannya yang lebih ramping , dan diameter ujung distal yang lebih kecil dibandingkan endoskop bedah pada

umumnya. Terdapat dua macam neuroendoskop yang dikenal saat ini, yaitu endoskop rigid (rod-lens scope), dan endoskop serat optic (fiberscope) Sistem optik. Kedua jenis endoskop tersebut memiliki perbedaan pada sistem optik yang digunakan. Endoskop rigid mengirimkan gambar melalui rangkaian lensa, sedangkan fiberscope menyalurkan gambar melalui serat optik. Dengan perbedaan karakteristik tersebut, lensa pada teropong rigid mampu memberikan visualisasi yang lebih jelas dibandingkan teropong serat optik. Akan tetapi, fiberscope mampu mengubah-ubah posisi distal sudut penglihatan tanpa mengurangi ketajaman visual. Instrumen pelengkap. Endoskop memerlukan berbagai instrument pelengkap bagi keperluan tindakan dan evaluasi diagnostik. Instrumen pelengkap dapat terdiri dari kauter elektrik, laser, penjepit, jarum biopsy dan gunting mikro. Kanal irigasi. Kanal irigasi berperan penting untuk mengeluarkan debris, membersihkan lapang operasi, mencegah kolapsnya ventrikel, dan mencegah cedera termal. . Teropong neuroendoskop dapat digunakan untuk melihat dan mengevaluasi keadaan .Hal ini dilakukan untuk meneropong organ dalam (endoscopic neurosurgery), neuroendoskopi dua sisi (biportal neuroendoscopy), dan endoskopi transuterin (mother-baby technique). Penggunaan Neuroendoskop Penggunaan teknik neuroendoskopi dapat dibagai dalam tiga kelompok: (1)Pure endoscopic techniques Insersi neuroendoskop dilakukan melalui burr hole, dan pencitraan organ dalam diperoleh melalui lensa kamera yang dihubungkan dengan monitor. Tindakan dilakukan dengan berbagai instrumen untuk tujuan spesifik, seperti: jarum biopsy untuk mengambil spesimen jaringan, elektrokauter untuk menghentikan perdarahan, forsep untuk mengambil debris, dan pisau mikro untuk menembus

membran.Semuadilakukan melalui satu alat yang disebut working channel.Hal ini dilakukan tanpa alat lain seperti mikroskop. Kelebihan neuroendoskop adalah insisi jaringan yang diperlukan yang lebih kecil, kerusakan minimal, sehingga memberikan efek perlindungan terhadap struktur otak sekitar. Keterbatasan penggunaan neuroendoskop terletak pada kemungkinan manipulasi yang terbatas. Hal ini diakibatkan ukuran instrument dibatasi diameter endoskop dan jendela yang kecil. Penerapan pure endoscopic technique antara lain: Fenestrasi membrane. Penggunaan neuroendoskopi bagi tatalaksana hidrosefalus terdiri atas: (1) hidrosefalus akibat pembentukan septa intraventrikel (2) hidrosefalus unilateral yang membentuk isolasi ventrikel lateral (3) kista nonepitelial non koloid (4) hidrosefalus obstruktif yang memerlukan ventrikulostomi ventrikel ketiga. Endoscopic third ventriculostomy. Teknik ini dilakukan untuk mengatasi obstruksi likuor serebrospinal yang terletak distal dari ventrikel ketiga,, dengan cara menembus dasar ventrikel ketiga menggunakan neuroendoskop. Dengan demikian,cairan serebrospinal dapat melalui sisterna basalis tanpa terganggu oleh sumbatan. ETV digunakan pada keadaan penderita dengan hidrosefalus obstruktif, seperti stenosis aquaduct, dan tumor intracranial yang terletak distal terhadap ventrikel ketiga. Komplikasi yang dapat terjadi meliputi; perdarahan subarachnoid, cedera arteri basiler, cedera hipotalamus, dan cedera hipofisis.

Gbr2. Ventrikulostomi Ventrikel Tiga (Endoscopic third ventriculostomy/ETV). Tampak endoskop berjalan melalui foramen Monroe)

Gbr3. Pengangkatan tumor per endoskopi

Biopsy dan reseksi tumor. Pada tumor berukuran 2-3 cm, khususnya dengan letak intraventrikel, dapat direseksi dengan aman menggunakan endoskop dengan komplikasi minimal.

Gbr4

Gbr5.

(2)Endoscope-assisted

microsurgery

Endoskopi juga digunakan bersama teknik bedah lainnya, khususnya bedah mikro (microneurosurgery) . Hal ini dimaksudkan untuk memanfaatkan kelebihan masing-masing teknik. Endoskopi memiliki keunggulan karakteristik dengan menempatkan penglihatan operator seolah langsung di lapang operasi. Dengan demikian didapatkan pencitraan panoramik. Sistem iluminasi pada distal endoskop, memungkinkan penerangan pada seluruh ruang intrkranial. Penerangan menyeluruh dan fleksibilits lensa pada distal endoskop memungkinkan operator untuk melihat hingga ke sudut ruang otak. Penggunaan instrumen microsurgery (bedah mikro) memungkinkan operator untuk

memperoleh ruang operasi dalam skala kecil menjadi lebih luas, tindakan operasi menjadi lebih jelas, dan ketersediaan alat operasi yang mudah didapat. Pada teknik ini Endoskop dengan alat bedah mikro berdiri sendiri sendiri Saat ini melalui teknik ini berkembang menjadi beberapa teknik baru seperti: Four hand technic, dimana tindakan dilakukan oleh 2 operator bergantian Biportal technic, endoskop dan alat mikro masuk melalui 2 lobang yg berbeda Tindakan yang dapat dilakukuan dengan teknik ini adalah: Operasi Spinal. Penggunaan neuroendoskopi telah mengambil peran penting bagi pembedahan tulang belakang cedera minimal. Teknik neuroendoskopi telah digunakan untuk simpatektomi torasicus, disektomi, laminotomi lumbal, pendekatan anterior untuk rekonstruksi spinal, serta reseksi tumor dan kista. Kraniosinostosis. Jimenez dkk melaporkan penggunaan endoskopi untuk kraniektomi tulang tengkorak yang mengalami penulangan dini. Penggunaan neuroendoskopi telah memberikan angka kesembuhan yang baik, komplikasi minimal dan menurunkan penggunaan transfusi darah intraoperative. Tumor hipofisis. Penggunaan endoskop bertujuan untuk meminimalkan cedera dan dikombinasikan dengan mikroskop untuk memperoleh gambaran 3 dimensi dan gambaran intraoperatif yang lapang. Setelah dilakukan dekompresi sentral dengan bantuan mikroskop, dilanjutkan dengan identifikasi dan pengangkatan tumor pada daerah lateral. Kombinasi dari kedua teknik ini, mampu mengevaluasi dan mengangkat tumor lebih akurat, meminimalkan kebocoran cairan serebrospinal pasca operasi dan menurunkan jumlah pendarahan. (3)Endoscope-controlled

microsurgery.

Penggunaan mikroskop dan endoskop bersamaan untuk tujuan pembedahan akan mengoptimalkan kelebihan dari masing-masing teknik. Endoskop dan mikroskop secara bersamaan dapat digunakan pada setiap pendekatan kraniotomi. Gambaran intraoperative diperoleh dari mikroskop dan layar monitor dengan endoskop. Tindakan dilakukan melalui mikroskop bersamaan dengan endoskop.

Peralatan yang dibutuhkan adalah endoskop, mikroskop, instrument mikro dan instrument endoskopi. Kelebihan dari pendekatan ini terletak pada optimalisasi tindakan dan pencitraan yang menyeluruh memanfaatkan kedua modalitas. Kekurangannya, diperlukan dukungan sarana dan prasaranan teknis yang rumit, serta banyak memakan waktu. Peralatan yang diperlukan hanya teropong endoskop dan alat pengendali. Dengan endoskopi, dapat dihasilkan gambaran yang jelas mengenai keadaan intracranial pasca operasi, mempu menjanggkau sudut anatomis yang sukar dilihat dengan alat bantu biasa, dan ergonomis. Penggunaan alat ini memerlukan pelatihan khusus untuk mengoperasikan alat dan koordinasi gerak tangan dan pencitraan. Endoscope-controlled microsurgery dilakukan pada; Bedah mikro. Endoskopi digunakan untuk membantu serta mengevaluasi pemasangan klip aneurisme serebri. Endoskopi rigid dengan sudut penglihatan luas, dapat digunakan untuk membantu serta mengevaluasi pasca pengangkatan tumor dasar tengkorak.

Simpulan Neuroendoskopi telah mengalami perkembangan pesat sejak pertama kali diujicobakan dan membuktikan diri sebagai teknik bedah dengan cedera jaringan minimal, aman, mampu melakukan penetrasi ke daerah dalam struktur otak, pemakaian transfusi darah minimal dan lama perawatan yang lebih singkat. Kemajuan teknologi memungkinkan untuk memaksimalkan penggunaan neuroendoskopi dan mengeksplorasi neuroendoskopi untuk indikasi baru. Pemanfaatan neuroendoskopi secarra optimal sangat ditentukan oleh kelainan yang mendasari, pengetahuan dasar neuroanatomi, dan pengembangan kemampuan operator.

1. Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers. 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. 2. Youmans. Textbook of neurosurgery. Neuroendoscopy 3. Khan w, Nelson c, suk I, Jallo G. Neuroendoscopy: past, present and future. Neurosurgery focus. Vol.19. December, 2005.