DR.

DEDDY
PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY

OFFICIAL ARTICLE

Endoskopi Saluran Cerna FEATURED

TUE
SEP 6 Written by  dr. Deddy Satriya Putra, Sp.A. Read 7335 times Print Email Media
Be the first to comment!

Ilmu    Kedokteran    dan    Teknologi    kedokteran    yang    berkembang    pesat,    telah    menghasilkan    prosedur
diagnostik    yang    cepat    dan    tepat.    Endoscopi    merupakan    salah    satu    teknik    pelayanan    canggih    tersebut.
Endoscopi ialah suatu alat yang digunakan untuk memeriksa organ dalam tubuh (khususnya saluran cerna)
secara    visual    dengan membidik    melalui alat tersebut /    melihat melalui    layar monitor,sehingga dapat dilihat
sejelas-jelasnya    setiap    kelainan    organ    yang    diperiksa.    Pemeriksaan    endoscopi    ini    merupakan    salah    satu
sarana    penunjang    diagnostik    yang    cukup    handal. Setelah    ditemukannya    endoscopi    yang    fleksibel    /    lentur
(Flexible    endoscope)    perkembangan    Gastroenterologi    menjadi    pesat    dan    bahkan    alat    tersebut    dewasa    ini
dapat juga dipakai sebagai sarana terapeutik.
 
Dengan    endoscopi    seorang    dokter    dapat    melihat    langsung    isi    lumen    saluran    cerna    termasuk    saluran
pankreas, kandung empedu beserta salurannya. Dengan melihat langsung keadaan dalam lumen tentu lebih
banyak memberikan informasi dibandingkan dengan    hasil    yang    diperoleh menggunakan    cara    tak langsung
seperti menggunakan x-ray maupun scanning.
 
Suatu    hal    yang    penting    bahwa    seorang    endoscopis    harus    mempunyai    pengetahuan    cognitif    mengenai
saluran cerna, teknik serta ketrampilan yang cukup untuk melakukan tindakan endoscopi. Diberbagai negara
termasuk    di    Indonesia    perkumpulan    Gastroenterologisnya    telah    membuat    suatu    konsensus    mengenai
penggunaan    endoscopi    dengan    baik    &    benar.    Konsensus    tersebut    meliputi    persyaratan    pemakaian,
pelatihan petugas,    ekspertise serta penerapannya    dalam penanganan penderita    yang secara berkala selalu
dapat diperbaharui sesuai dengan kemajuan ilmu.
 
Untuk    melakukan    tindakan    endoscopi    diperlukan    pengetahuan,    pendidikan,    pelatihan    ketrampilan    serta
pengalaman    yang    cukup    untuk    mencapai    kompetensi    sertifikasi    yang    telah    dtetapkan.Untuk    dapat
menguasai    prosedur    endoscopi    diperlukan    syarat-syarat    dasar    tertentu    diantaranya    adalah    menjalani
pendidikan / pelatihan dipusat yang dinyatakan berhak    mendidik / melatih endoscopi. Sertifikasi endoscopi
ini    juga    merupakan    salah    satu    syarat    untuk    mencapai    kompetensi    sebagai    Konsultan    Gastroenterologi
Anak.
 
 
TEORI DAN TEKNIK ENDOSCOPY
 
Defenisi dan Prinsip Dasar Endoscopi
 
Endoscopi    ialah    suatu    tindakan    yang    memungkinan    dokter    untuk    melihat    kedalam    saluran    atau    bagian
dalam    tubuh,    melakukan    proses    pemeriksaan    terhadap    struktur    internal    dengan    menggunakan    suatu    alat
yang    fleksibel. Secara harfiah Endoscopi artinya adalah melihat kedalam, yang dalam    hal ini berarti melihat
kedalam tubuh manusia untuk suatu alasan medis. Endoscopi adalah suatu alat yang menggunakan sistem
fiberoptik    dengan    sistem    pencahayaan    yang    memungkinkan    visualisasi    kedalam    bagian    tubuh    tertentu.
Endoscopi    modern    dimulai    dengan    dikembangkannya    Endoscop    Fiberoptic    dan    pada    perkembangan
selanjutnya dengan munculnya Video Chip Endoscope.
 
Prinsip dasar secara umum Endoscope Flexible ialah meliputi :
1. Control Head
2. Flexible Shaft yang dilengkapi denngan manoeverable tip
3. Head    sendiri yang dihubungkan    dengan sumber cahaya    via    umbilical    cord dan melalui    saluran yang lain akan
mengalirkan    udara    /    air,    Suction    dan    sebagainya    Saluran    suction    juga    bisa    dipakai    untuk    memasukkan    alat
diagnostic seperti forsep biopsy dan alat- alat perlengkapan terapeutic yang lain.
 
Prinsip    dasar    dari    Endoscop    fibre-optic    ialah    merupakan    kumpulan    serat    fibre-optic  yang    berdiameter    2-3
mm dan    berisi sekitar 20.000 -    40.000 fibre-glass yang  halus dengan    diameter    10 micro    meter. Sinar yang
berasal    dari    sumber    cahaya    ditransmisikan    melalui    refleksi    internal    secara    sempurna    sampai    kebagian
distal    sampai    ke    obyek    yang    akan    dilihat.    Masing-masing    fibre-optic    masih    diliputi    lapisan    glass    dengan
optical density yang lebih rendah sehingga dapat menghindari kerusakan akibat sinar yang melewati bagian
dalam    fibre    tapi    lapisan    ini    tidak    menghantarkan    sinar    disamping    itu    masih    ada    ruang    antar    fibre    yang
memberikan bayangan gelap yang menyerupai jala kecil-kecil yang biasa muncul pada gambar. Hal ini agak
berbeda    dengan    bayangan    dari    lensa    yang    rigid.    Suatu    keuntungan    fibreoptic    ini    adalah    sangat    fleksible
walaupun    alat    dalam    keadaan    membelok    maksimal    tanpa    mengurangi    kualitas    gambar.    Pada    instrumen
modern    lensa    bagian    distal    yang terfokus    pada    obyek    betul-betul    terfixasi.    Kedalaman    fokus    obyek      yang
dapat    diamati    ialah 3mm    sampai dengan    10-15cm.    Bayangan    gambar    ini    direkonstruksi    pada ujung    distal
alat dan diteruskan kemata melalui suatu lensa yang dapat diatur menyesuaikan individu masing-masing. 
 
Prinsip    dari    Video    Endoscope    menyerupai    fibre-endoscope    tapi    disini    menggunakan    CCD( Charged    Couple
Device )Chip    dan    elektronik    pembantu    yang    diletakkan    Diujung    distal(tip).    CCD    Chip    tersusun    oleh    33.000-
100.000    buah    photo    Cell    (pixel)    sebagai    penerima    photon    yang    dipantulkan    kembali    dari    permukaan
mukosa.    CCD    yang    biasa    hanya    bisa    memberikan    respon    tentang    derajat    gelap-terang    belum    bisa
memberikan    respon    terhadap    warna,    sedangkan    CCD    Colour    mempunyai    extra    pixel    yang    bisa    menyerap
spectrum    warna    sehingga    pixel    hanya    berespon    terhadap    sinar    dari    warna    tertentu.    Sistem    CCD    ini    dapat
dibuat lebih kecil dengan kemampuan resolusi yang tinggi sehingga memberikan gambar yang lebih baik.
   
 
Perbandingan antara Video-Endoscope dengan Fibre-Endoscope
 
Kualitas gambar dari    Video-Endoscope    dibanding dengan    Fibre-Endoscope    saat    ini    adalah sebanding baik
dalam hal warna maupun resolusinya. Namun demikian teknologi fiberoptik    sudah mencapai titik maksimal
karena    diameter    fiber    yang    lebih    kecil    dari    6-8µm.    Akan    menyebabkan    kehilangan    transmisi    sinar    secara
massive,    tapi    dengan    sistem    pixel    yang    berukuran    10µm    seperti    pada    CCD    saat    ini    apabila    diameter    bisa
diturunkan lagi yang berarti jumlah pixel bisa ditingkatkan maka akan meningkatkan resolusi.
 
 
Sejarah Perkembangan Endoscopi.
 
Sejarah perkembangan Endoscopi Gastrointestinal dibagi menjadi 2 bagian besar yaitu:
1. Sejarah perkembangan Endoscopi diluar negeri
2. Sejarah perkembangan Endoscopi di Indonesia
 
Sejarah Perkembangan Endoscopi diLuar Negeri.
 
Bidang    Endoscopi    meliputi:    Esofagoscopi,    Gastroscopi,    Duosenoscopi,    Panendoscopi    (Gastrointestinal
Endoscopi), Rektosigmoidoscopi, Colonoscopi, Laparoscopi atau Peritoneoscopi dan Coledokoscopi.
 
Khusus sejarah Gastrointestinal Endoscopi dibagi 3 periode:
1.    Periode Endoscop kaku yang    diperkenalkan    oleh    Bozzini    (tahun    1795)    untuk               melihat    rektum    dan    uterus
dengan penyinaran    dari lilin.    Pada tahun    1868 Kussmaul    memperkenalkan    pertama dari bahan logam yang pada
tahun    1881    disempurnakan    oleh    Mikulicz.    Pada    tahun    1868    Bevan    memperkenalkan    Esofagoscop.    Pada    tahun
1902 Tuttle    memperkenalkan    Rektosigmoidoscop pertama. Pada tahun 1901 Ott memperkenalkan Peritoneoscop
pertama kali.
2. Periode Endoscop Semi Fleksibel(1932-1958) Pada tahun 1932 Schindler W,memperkenalkan Gastroskop semi
fleksibel yang    pertama    kali. Pada tahun 1939    di sempurnakan oleh Henning, selanjutnya tahun 1941 Eder Palmer
membuat    Gastrop    dengan    diameter    9mm    dan    tahun    1948    Benedick    membuat    Gastrop    yang    dilengkapi    alat
biopsi.Tahun 1950 Uji membuat gastrokamera dengan microfilm.
3.    Periode    Endoscop    Lentur(Fleksibel    Endoscope)    Pada    tahun    1958    Hirschowitz    mendemonstrasikan
Gastroduodenal    Fiberscope    buatan    ACMI.    Pada    tahun    1962    Olympus    Co    dari    Jepang    membuat    gastrokamera
dikombinir dalam    fiberscope yang    disebut GTF. Pada tahun    1970 di Jepang    dilakukan    pemeriksaan Endoscopi di
TV(Television-Endoscopy).    Pada    tahun    1963    dibuat    Rectosigmoidoscopi    serat    optik    oleh    ACMI    sepanjang    50-
60cm.    Pada    tahun    1968    Olympus    Co    membuat    Colonoscop    serat    optik    105  cm    dan    185cm.    Perkembangan
selanjutnya    pada    tahun    1984    diperkenalkan    Video    Endoscop    Yang    tidak    lagi    menggunakan    serat    optic    tapi
menggunakan microelectronic yang maju sehingga dapat diperoleh image dengan resolusi tinggi. Perkembangan
selanjutnya  Endoscop    Gastrointestinal    tidak    hanya    digunakan    sebagai    sarana    terapeutik    Misalnya    :
Pengambilan benda asing, skleroterapi, menghentikan perdarahan,   polipektomi dll.
 
 
Sejarah Perkembangan Endoscopi di Indonesia
 
Perkembangan Endoscopi di Indonesia juga diawali dengan penggunaan Endoscop kaku yang kemungkinan
sudah dimulai sejak sebelum Perang Dunia II yaitu dengan alat Rektosigmoidoskopi, sedangkan Gastroskop
kaku    belum    pernah    dilaporkan    penggunaannya    di    Indonesia.    Pada  tahun    1958    Pang    mempelopori
penggunaan    Laparoscopi    tanpa    kamera.    Pada    tahun    1967    gastroscop    setengah    lentur    pertama    kali
digunakan di    Indonesia oleh Sumadibrata, baru selanjutnya gastroskop lentur (Olympus GTFA) dipakai oleh
Supardiman    diRSUD    Dr.Hasan    Sadikin    Bandung(1971)    dan    oleh    Simadibrata    di    RS.Cipto    Mangunkusumo
Jakarta. Selanjutnya    berdirilah Perhimpunan Endoscopi    Gastrointestinal    Indonesia (PEGI)    pada tahun    1974
yang    diketuai    oleh    Pang.    Kolonoskop    lentur    pertama    kali    dipakai    di    Indonesia    oleh    Hilmy    dkk    (1973)    dan
selanjutnya    dilaporkan    polipektomi    endoscopik    pada    polip    kolon.    Skleroterapi    endoscopik    dilaporkan
pertama kali    oleh di Indonesia    oleh Hilmy    dkk (1984)    dengan penyuntikan ethoxy sclerol.    Pada tahun    1984
Rani    dkk    melakukan    kauterisasi    Endoscopik    terhadap    3    pederita    striktur    Esofagus.    Bila    kita  ikuti    sejarah
perkembangan    Endoscopi    di    Indonesia    maka    dapat    disimpulkan    bahwa    perkembangan    pemakaian
Endoscop di Indnesia menyerupai penggunaan Endoscop di Luar Negeri.
 
Perawatan Endoscopi
 
Alat    Endoscop    merupakan    alat    yang    canggih    dengan    harga    yang    cukup    mahal.    Perawatan    Endoscop
beserta    kelengkapannya    merupakan    salah    satu    faktor    penting    didalam    menunjang    keberhasilan    tindakan
Endoscopi dan mempertahankan alat tetap awet dan tidak mudah rusak.
 
Konsep pemeliharaan alat meliputi hal berikut :
 
1.       Handling Alat
Alat    harus    diperlakukan    dengan    halus    dan    penuh    kasih    sayang.    Tahapan    yang    harus    diperhatikan
dengan    sungguh-sungguh    untuk    mencegah    kerusakan    alat    dimulai    dari    cara    mengambil    alat    dari
lemari    penyimpanannya,    membawa    alat    ke    tempat    pemeriksaan,    meletakkan    alat    pada    sandaran
Endoscop    atau    meja    pemeriksaan,    memasang    alat    pada    sumber    cahaya,    saat    memulai    tindakan,
waktu    manuver,    observasi    dan    waktu    menarik    alat    dari    pasien,    melepas    alat    dari    sumber    cahaya,
membersihkan alat, mengeringkan serta mengembalikannya lagi ke lemari penyimpanan.
2.       Peyimpanan
Tempat    penyimpanan    alat harus    mempunyai    suhu    konstan    di bawah 20ºC.    Kelembaban    diusahakan
stabil    dengan    memelihara    silica    gel    yang    harus    selalu    diganti,    bebas    jamur    dan    bakteri.    Lemari
penyimpanan Endoscop didesain    sesuai    kebutuhan, sandaran    dibuat dengan kemiringan 60º    dengan
dilapisi peredam untuk melindungi dari benturan sewaktu mengambil dan meletakkan Endoscop.
3.       Pembersihan
 Pembersihan    alat    endoscop    melalui    3    tahapan    yaitu:    pembersihan,    desinfektan    dan    steril.    Hati-hati
terjadi    kontaminasi infeksi yang sering terjadi pada paska skleroterapi. Oleh karena itu perlu tindakan
pembersihan    yang    baik.    Kelalaian    pada    proses    ini    dapat    mengakibatkan    terjadinya    infeksi    paska
tindakan.
 
Ruang dan Sarana Kedaruratan Pemeriksaan Endoscopi
 
Tindakan Endoscopi dimasukkan kedalam    tindakan    medik    invasif sehingga    diperlukan lokasi    atau    ruangan
alat-alat dan obat-obatan yang memadai, memenuhi persyaratan minimal untuk memantau pasien sebelum,
selama dan sesudah pemeriksaan atau tindakan Endoscopi.
 
Ruangan :
 
Ruangan yang baik memerlukan lokasi yang mudah dijangkau dari rawat Jalan dan rawat inap serta
dekat    dengan    ruang    ICU.    Ruangan    cukup    luas    untuk    dapat    melakukan    semua    pemeriksaan    atau
tindakan-tindakan    dibidang    Endoscopi,    bersih    dan    semi    steril,    mempunyai    pengatur    suhu    ( air
conditioner ) sehingga suhu sejuk dan tidak membuat Endoscopist merasa jenuh, serta dapat bekerja
dengan nyaman.
 
Kelengkapan yang harus dipenuhi antara lain :
-  Ruang pencucian, desinfektan, sterilisasi alat Endoscopi.
-  Ruang penyimpanan alat dengan Lemari penyimpanannya.
-  Ruang pemulihan penderita untuk sebelum dan sesudah tindakan Endoscopi.
-  Kamar mandi/WC.
 
Sarana Kedaruratan :
 
Sarana Kedaruratan harus tersedia untuk mengatasi efek samping maupun komplikasi yang terjadi.
Alat-alat dan obat-obatan yang diperlukan adalah:
a)  Tingkat standar untuk Endoscopi Diagnostik
-  Stetoskop
-  Tensimeter
-  Infus set, abocath, disposible spuit 2,5cc; 5cc; 10cc; 20cc; dan 50cc
-  Selang nasogastrik
-  Gudel
-  Cairan NaCL 0,9%; D5%; RL; Plasma Expander
-  Obat-obatan: Adrenalin, Dexamethasone/Kortison, Anti Histamin Parenteral, Sulfas Atropin
-  Oksigen
-  Venflon
 
b)  Tingkat pelayanan lanjutan/terapeutik, peralatan standar ditambah dengan:
-  Pulse Oxymeter
-  Set Venaseksi
-  Kateter
-  Resusitasi set, Ambu Bag, Endotracheal Tube
-  Monitor EKG
-  Somatostatin/Vasopresin/Octreotide
 -  Dopamine
 
 
Teknik Endoscopi :
 
Teknik Endoscopi dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu diagnostik dan Terapeutik. Pemeriksaan Saluran
Cerna Bagian Atas disebut esofago Gastro Duodenoscopi (EGD) dan Saluran Cerna Bagian Bawah disebut
kolonoscopi.
 
            Esofagogastroduodenoscopi (EGD)
a.    Diagnostik
Esofagogastroduodenoscopi (EGD) dan biopsi
 
b.    Terapeutik:
-    Skleroterapi dan ligasi varises esofagus
-    Skleroterapi histoacryl varises esofagus
-    Pemasangan stent esofagus
-    Pemasangan flowcare
-    Pemasangan Percutaneus Endoscopic Gastrostomy(PEG)
-    Dilatasi esophagus dengan busi Savary-Guillard
-    Polipektomi polip esofagus, gaster dan duodenum
-           Hemostatis    endoscopi    (perdarahan    non    varises    :    adrenalin    +    aethoxysclerol,    berryplast
endoclip dll).
-    Endoscopic Mucosal Resection(EMR)
-    Terapi laser pada tumor, perdarahan dll.
 
c.     Indikasi
-    Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA)
-    Dispepsia
-    Disfagia
-    Odinofagia
-    Nyeri Epigastrium Kronis
-    Kecurigaan Obsruksi Outlet
-    Survey Endoscopi curiga keganasan
-    Nyeri dada tak khas
 
d.    Kontra Indikasi Absolut:
-    Tidak kooperatif
-    Psikopat
-    Alergi obat premedikasi
-    Syok
-    Infark miokard akut
-    Respiratori distress
-    Perdarahan masif
 
e.    Kontra indikasi Relatif
-   Kelainan kolumna vertebralis
 -   Gagal jantung
-   Sesak nafas
-   Gangguan kesadaran
-   Infeksi akut
-   Aneurisma aorta torakalis
-   Tumor Mediastinum
-    Stenosis esofagus
-   Gastritis korosif akut
-   Gastritis flegmonosis
 
f.     Persiapan Pasien
-       Pendekatan dan    motivasi pasien sekaligus“ Informed Consent”, sambil    diterangkan mengenai
kegunaan    pemeriksaan,jenis    pemeriksaan    yang    akan    dikerjakan,    serta    keadaan-keadaan
yang    mungkin    dirasakan    pada    waktu    diperiksa    seperti    kembung,    mual,    sedikit    rasa    tak
nyaman dsb. Diterangkan kemungkinan terjadi komplikasi meskipun jarang.
-           Puasa    tidak    makan    tetapi    dapat minum    obat    yang    diperlukan, paling    tidak    6    jam    sebelum
pemeriksaan.
-    Gigi palsu dan kacamata dilepas.
-    Dilakukan penyuntikan xylocain spray pada tenggorokan.
-    Bila perlu dilakukan penyuntikan obat.
-    Cara menelan dan bernafas panjang diampilkan pada waktu pemeriksaan.
-           Berbaring    dengan    posisi miring    kekiri,tangan    kiri    dibawah    bantal dan    tangan    kanan    diatas
paha kanan.
 
 
 
g.    Premedikasi
-           Tidak    selalu    diberikan    dan    hanya    diberikan    pada    pasien    yang    sensitif.    Sedasi    diberikan
diazepam 5-10mgiv/im atau    midazolam    2,5mgiv Dapat juga diberikan pethidin    0,5-1mg/kg
bb iv 30 menit sebelum pemeriksaan
-     Gascon 15cc peroral 5-10 menit sebelum tindakan
-     Sprai xilocain 10% merata keseluruh faring,uvula dan hipofaring
-     5-10 menit sebelum pemeriksaan.
 
h.    Penyulit
-     Perforasi
-     Perdarahan
-     Gangguan kardio pulmoner
-     Reaksi obat-obatan
-     Penularan infeksi
-     Pneumonia aspirasi
-     Instrument Impaction
 
i.    Perawatan Pasca Endoscopi
-   Pasien boleh makan dan minum setelah 1-2jam pasca endoscopi untuk menghindari aspirasi
-   Bila pasien diberi sedasi diobservasi diruang pemulihan sampai sadar
-   Pasien rawat jalan tidak boleh membawa kendaraan sendiri.
 -         Bila    dilakukan    biopsi,dianjurkan    makan    makanan    cair    atau    bubur    saring    selama    beberapa
waktu    tergantung    apa    yang    ditemuka    dan    berapa    banyak    biopsi    dilakukan.    Bila    ada
perdarahan pasien diminta menghubungi dokter.
 
j.    Teknis Pemeriksaan EGD
-   Penderita berbaring miring kekiri menghadap pemeriksa. Kepala agak menunduk,dengan alas
handuk kecil. Tangan kiri dibawah    bantal dan tangan kanan bebas    diposisikan diatas    paha
kanan.    Posisi    kaki    seperti    memeluk    guling.    Scope    dipegang    dengan benar,    tangan    kiri
memegang    pangkal    scop    sekaligus    mengendalikan    angulasi,    menekan    tombol”air    water
feeding”, tombol penghisap dan freezing. Sedangkan tangan kanan memegang ujung scop,
kira-kira 15-18 cm dari ujung.
 
Terdapat 3 macam cara insersi scop yaitu:
-   Memasukkan scop secara membuta (Blind Tip Manipulation).
-   Memasukkan scop dituntun penglihatan (Driving Down Undervision).
-   Memasukkan scop dituntun dengan jari (Finger Guidance).
 
-           Cara    yang    digunakan    dalam    pelatihan    adalah    dengan    memasukkan    scop    dituntun
penglihatan    (DDU).    Penglihatan    langsung    dapat    melalui    monitor.    Selanjutnya    insersi scop
dapat dilakukan sesuai dengan urutan berikut ini :

Langkah demi langkah EGD : 

Lidah dan Palatum durum

 
Penyangga mulut (mouth piece) dipasang dan difiksasi oleh seorang perawat. Ujung
scop dimasukkan dengan tangan kanan diposisikan diatas bagian tengah lidah sehingga
akan terlihat lidah dan palatum durum.

Uvula

 
Scop didorong halus dengan sedikit up ward sehingga akan terlihat uvula.
Epiglotis

 
Selanjutnya akan terlihat epiglotis dengan bagian belakang hipofaring.

Glotis dan Rima Glotis

 
Ujung scop diangulasikan kebawah secara halus, didorong, akan terlihat jelas Glotis dan
Rima Glotis.

Sfingter Krikofaring

 
Dengan    sedikit    angulasi    kebawah    akan    terlihat    fossa    priformis    Dan Sfingter    Krikofaring
yang biasanya tertutup.    Ujung    dari    scop diarahkan    kekanan    atau kekiri    menuju    Sfingter
Krikofaring.

Sfingter Krikofaring terbuka

 
Pasien diminta untuk    menelan    agar    Sfingter Krikofaring    terbuka,    bersamaan    dengan    itu
scop    didorong    masuk    esofagus    dan    penderita    diminta    bernafas    lewat    hidung.    Kadang
 sulit untuk mendapatkan Sfingter    Krikofaring    dalam keadaan    terbuka, maka    scop dapat
didorong/sliding untuk masuk esofagus.

Esofagus

 
Scop masuk ke esofagus yang merupakan pipa tubuler dengan diameter 1,5 - 2 cm,mulai
dari pinggir    bawah    otot krikofaringus    kebawah    melalui    mediastinum    dan    berakhir pada
Sfingter esofagus bawah dengan pajang 2,5 cm. Panjang dari gigi insisivus ± 40cm.

Z-line

 
Mucosa    Esofagus    tampak    merah    muda,    licin    mengkilap    dengan    lipatan    mucosa    yang
halus memanjang sampai esofagogastric junction. Tampak ”Z Line”, suatu garis yang tak
teratur dengan merupakan pertemuan mucosa esofagus dan gaster.
Corpus-Antrum-Pilorus

 
Scop    masuk    kegaster,    tampak    mucosa    kemerahan,    rugae    gaster,    cairan    lambung,
kurvatura    mayor-minor.    Scop    didorong    lebih    lanjut,    diposisikan    bentuk    J    untuk
 mengevaluasi corpus tengah dan bawah, kurvatura minor, angulus, antrum pilorikum dan
pilorus.    Scop    masuk    “Canalis    piloricum”    (sepanjang    sekitar    1cm)    dan    masuk    bulbus
duodenum.

Duodenum

 
Scop    masuk    duodenum    bagian    1.    tampak    mucosa    bulbus    duodenum    licin,    lebih    muda
dari mucosa lambung. Scop dirotasikan kekanan, angulasi kanan dan angulasi atas, akan
terlihat    bagian    kedua    duodenum    (pars    desenden    duodeni),    dengan    mucosa    terlihat
seperti lipatan sirkuler. Dengan endoskop pandang depan, dinding medial pars desenden
duodeni    terlihat    secara    tengensial    sehingga    papilla    vateri    tidak    dapat    diamati    secara
seksama.

Cardia/Fundus

 
Setelah    selesai    mengamati    duodenum.    Scop    ditarik    keluar    sampai    dibatas    akhir    fold
gaster    dekat    angulus,    dilakukan    U    turn    stop (U    turn    panjang),    angulasi    kekiri    maksimal
dan    badan    scop dirotasi kekiri/kekanan.    Kadang    scop perlu    didorong atau    ditarik    untuk
memperjelas    pandangan    ke    cardia    dan    fundus.    Dapat    pula    dilakukan    U    turn    pendek.
Setelah masuk gaster dekat LES baru dilakukan U turn.
 
Colonoscopy
 
Coloscopy merupakan sarana diagnostic yang penting untuk dilakukan pada penyakit colon. Dengan
pemeriksaan    ini    memungkinkan    pengamatan    seluruh    colon,rectum    serta    ileum    terminalis.
Pengamatan    ditujukan    untuk    mencari    kelainan    yang    ada    secara    menyeluruh    pada    mucosa,    lumen
serta    isinya    dan    motilitas    dari saluran cerna.    Dapat diamati    pula    adanya    kompresi    dari    luar colon.
Disamping    prosedur    diagnostik    juga    bisa    dipakai    sebagai    prosedur    terapeutik    terhadap    polip,
dilatasi, mengambil benda asing serta tindakan lain.
 
a.  Indikasi
-  Hematemesis melena yang belum diketahui dengan jelas.
 -  Hematoskesia
-  Penyakit inflamasi usus kronis hubungannya dengan survailen kanker kolorektal.
-  Diare kronis
-  Nyeri perut yang belum jelas kausanya.
-  Evaluasi abnormalitas pada pemeriksaan barium enema.
-  Riwayat sindroma poliposis.
-  Survailen kanker,Colitis Ulseratif,Sindrom Poliposis.
-       Penelitian    penyakit    colon    pada    penderita    tua    &    penurunan    berat    badan    yang    tak    jelas
penyebabnya.       
-       Terapeutik,    polipektomi,    perdarahan,    mengambil    benda    asing,    dekompensasi    megakolon    atau
vovulus dan dilatasi stenosis.
 
b.  Kontra Indikasi
-  Pasien tidak kooperatif.
-  Perforasi usus.
-  Peritonitis.
-  Hamil trimester ke 3.
 
c. Kontra Indikasi Relatif
1.  Kelainan integritas usus:
-  Kolitis akut berat
-  Obstruksi intestinal        
-  Baru menjalani anastomosis usus.
2.   Visualisasi terganggu
-  Persiapan tidak baik
-  Perdarahan akut saluran cerna masif
3.   Kelainan Organ sekitar
-  Aneurisma aorta atau arteri iliaka
-  Baru menjalani operasi.
4.  Faktor penyakit dasar
-  Koagulopati                           
-  Penyakit berat.
 
d. Persiapan penderita       
Sebelum pemeriksaan colonoscopy dilakukan, colon harus dibersihkan dari Feses dan kotoran
lain. Pasien memakai celana yang mempunyai lobang    berukuran 13 cm untuk jalur scop.
 
Persiapan pemeriksaan colonoscopy tersebut adalah:
-  Makan bubur saring/sumsum tanpa santan sejak 2 hari sebelum tindakan Colonoscopy.
-  Minum air putih sebanyak 2-3 liter sehari, makanan lain tidak diperbolehkan.
-       Bila    pasien    susah    buang    air    besar,diberikan    sirup    laxadin    3x1sendok    makan    atau    minum
laxadin 3x1 tablet.
-       Malam    terakhir    sebelum    hari    pemeriksaan    colonoscopy,    pasien    makan    bubur    sumsum
terakhir jam 19:00 setelah itu pasien puasa tetapi boleh minum.
-  Pada jam 20:00 diberikan garam inggris 30 gr dalam ½ gelas air hangat.
-  Usai minum garam inggris biasanya pasien akan sering BAB. Minum air putih yang banyak.
 -     Pagi    jam    05:00 saat sebelum colonoscopy,    masukkan dulcolax supp 1    buah    kedalam    anus
atau obat-obatan cair yang lain (misalnya : fosen, yal,    dll) sehingga beberapa saat setelah
dimasukkan    lewat    anus    akan    BAB    lagi.    Jika    pasien    dirawat    dilakukan    klisma    tinggi,    tak
usah diberikan dulcolax supp/obat laksan yang lain.
-  Datang keruang prosedur Endoscopy pada hari H, sesuai perjanjian    
 
e. Strategi Pemeriksaan Colonoscopy
-  Perhatikan kata kunci, rotasi, tarik, luruskan, suction/hisap.
-  Meniup udara seminimal mungkin.
-       Sedapat    mungkin    harus    melihat    lumen    colon    dengan    baik memutar    Scop    (rotasi) kekanan
atau kekiri, menarik scop atau meluruskannya untuk menghindari terbentuknya loop, saat-
saat tertentu (misalnya saat lumen lurus dapat dilakukan suction, colon akan masuk scop
sendiri seperti memasukkan kolor pada celana.
-     Kadang    alat    perlu    didorong    menyusuri    dinding colon    tanpa melihat    lumennya,    hal ini    dapat
dilakukan tanpa resiko selama alat tersebut menyusur dengan mudah tanpa paksaan. Bila
ada tahanan (terlebih bila  penderita kesakitan) sebaiknya alat ditarik mundur.          
-  Rasa sakit merupakan suatu tanda bahwa harus hati-hati.
-       Menarik    alat    dan    memendekkan    colon    dengan    menghisap    (suction) merupakan salah    satu
cara mencapai sekum.
 
f.  Langkah demi langkah Colonoscopy
·     Anus
Sebaiknya    dilakukan    pemeriksaan    anus    dengan    teliti.    Fisura    dan    hemoroid    merupakan
salah satu penyebab hematoskesia. Masukkan scop ke anus secara membuta, tiup udara
secukupnya    dan    posisikan    ujung    scop    disfingter    ani.    Lakukan    evaluasi    menyeluruh
kadang    akan    ditemukan    hemoroid    interna,    polip.Guna    evaluasi    hemoroid    interna    alat
dapat dilakukan manuver U turn, tetapi U turn disini tidak selalu dianjurkan.
      

Rectum dan Sigmoid

 
 Scop    didorong    masuk,    directum    terdapat    3    buah    vulvula    Houston    yang    dapat
menghalangi    pandangan.    Setelah    evaluasi    rectum    secara    menyeluruh,lanjutkan    ke
sigmoid. Lumen diusahakan ditengah. Hati-hati kemungkinan divertikel, bila salah masuk
dapat    terjadi    perforasi.    Perlu    diingat    bahwa    sigmoid    dan    colon    transversum    terletak    di
intra peritoneal dan kurang terfiksasi, sedangkan rectum,  colom desenden dan asenden
lebih    terfiksasi    diretroperitoneal.    Disigmoid    dapat    membentuk    loop.    Untuk
menghindarinya    selain    teknik    Rotaluhi    (rotasi,    tarik,    luruskan,    hisap/tiup)      rubah    posisi
pasien    dari    posisi    miring    kiri;    pasien    diposisikan    telentang    atau    miring    kekanan    atau
dengan    bantuan    asisten    menekan    perut    bagian bawah    dari luar.    Bila    terjadi    loop    dapat
dilakukan alpha    manuver. Alat    ditarik ± 25cm dari    sfingter ani dan dikaitkan    di    sigmoid.
Kemudian    dibuat    rotasi    berlawanan    dengan arah    jarum    jam,    sehingga    ujung    alat
menunjukkan    kearah secum.    Kemudian    alat didorong    hingga melintasi Fleksura Lienalis
dan    ditarik    perlahan-lahan    sehingga    menjadi    lurus.    Perhatikan    ciri    rectum,    highly
vascular, bluish vessels (banyak pembuluh darah dan berwarna kebiruan).

Colon Desenden

 
Haustra    colon    desenden    berbentuk    sirkuler    dengan    ciri    colon    desenden    narrow    and
tubuler.    Melewati    fleksura    lienalis    kelokan    tajam.    Untuk    mengatasi    ini    dilakukan
pengisapan    sehingga    kolon    transversum    ditarik    ke    arah    alat    dan    dengan    mudah    alat
menyusur melalui belokan tersebut

Flecsura Lienalis

 
Melewati    colon    desenden    ditemui    ditikungan    fleksura    lienalis    dengan    tanda    adanya
kebiruan dimucosa sebagian bayangan dari lien. Kelokan ini kadang tajam sehingga sulit
dilalui.    Ada    kondisi    disebut    reserved    splenic    flexure,    suatu    kondisi    lampu    tidak    terlihat
ditengah    tapi    agak    kebelakang    pinggang    kiri.    Untuk    mengatasi ini    scop    diputar
bertentangan    arah    jarum    jam,    maka    fleksura    lienalis kembali    ke    bentuk    klassik    sebagai
”question mark appearance”.

Colon Tranversum
  
Colon Tranversum mudah diidentifikasi karena    haustranya berbentuk segitiga.    Biasanya
scop mudah melewati colon tranversum sampai flecsura hepatica

Flecsura Hepatica

 
Tanda    bila    scop    sampai    di    Flexura    Hepatica    adalah    tampak    pada    dinding    colon
bayangan    kebiruan    pada    mucosa    colon,    yang    merupakan    bayangan    hati,    lumen    pada
posisi tegak    dan    tidak    bergerak    seiring dengan    pernafasan.    Melewati    flecsura    hepatica
sering tidak mudah dan posisi pasien bila merlu dimiringkan kekanan.

Colon Asenden

 
Melewati colon asenden scop sering tidak mengalami kesulitan. Colon asenden ditandai
dengan haustra    berbentuk semiluner walau kadang dapat    ditemukan    haustra berbentuk
segitiga.

Secum
  
Bayangan    secum    ditandai    adanya    valvula    Bauhini,    gambaran    jangka    daun    serta    muara
apendic    yang    berbentuk    semiluner.    Dari    luar    lampu    Endoscop    terlihat    difossa    iliaka
kanan.

Ileum Terminalis

 
Secum    ditimang-timang.    Valvula    Bauhini    dicermati,    dibawahnya    terdapat    muara    ileum
terminalis. Bila dilakukan penghisapan sering terlihat gelembung udara keluar dari ileum.
Scop    diarahkan    dengan angulasi, perlahan    didorong masuk ke ileum terminalis, mucosa
normal    tampak    halus    seperti    beludru/handuk.    Setelah    masuk    ileum    terminalis,    usai
sudah colonoscopy.    Scop    ditarik    dengan    pelan    untuk    mencermati    ulang    colon.    Kadang
kelainan akan ditemukan saat bergerak mundur, dimana saat maju dapat terlewatkan.
 
            ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
 
ERCP adalah pemeriksaan yang ditujukan untuk visualisasi    dengan bahan    kontras    secara    retrograd
dan secara    langsung saluran    empedu    eferen    dan    ductus    pancreaticus    dengan    memakai    endoscop
yang    mempunyai    pandangan    samping.    ERCP    dapat    dipakai untuk    pemeriksaan    diagnosis    maupun
terapeutic.    Diagnosis    untuk    melihat    dan    mengidentifikasi    kelainan    pada    ductus    bilier,    sisticus,
kandung    empedu    dan    ductus    pankreaticus.    Sedangkan    untuk    terapeutic    antara    lain    untuk
:                       
-  Pemasangan stent bilier dan stent pancreas.
-  Sfingterotomi atau papilotomi Endoscopic.
-  Ekstrasi batu dan cacing dari Saluran Empedu.
-  Pemasangan nasal biliary drainage(NBD).
 
a.    Indikasi
-  Ikterus obstruktif
-  Batu saluran empedu
-  Keganasan pada sistem hepatobilier dan pancreas
-  Pancreas dan kista pancreas
-  Divertikel duodenum sekitar papil
-  Metastase tumor kesistem bilier dan pancreas.
-  Nyeri perut bagian atas tanpa kelainan pancreas, lambung, duodenum dan hati.
-  Gallstone dan Pancreatitis.
 
b.   Kontra Indikasi
-  Semua kontra indikasi Endoscopi SCBA
 -  Riwayat alergi kontras yodium
 
c.  Persiapan Penderita
-  Puasa 6 jam sebelum pemeriksaan
-  ERCP terapeutik perlu pemeriksaan hemostosis
-  Selang infus dipasang pada lengan/tangan kanan.
-  Penderita tidur dimeja radiologi dengan lengan kiri dibelakang punggung untuk memudahkan
merubah keposisi telungkup.
 
d.    Premedikasi
-  Sebelum pemeriksaan diberikan diazepam iv 5-10mg atau midazolam iv 5mg.
-  Gascon 15cc peroral 5-10menit sebelum pemeriksaan.
-       Spray    xilocain    10%    merata    keseluruh    faring,uvula    dan    hipofaring    5-10menit    sebelum
pemeriksaan
-  Buscopan 20-40mg.
 
e.    Persiapan alat
-  Gastroduodenoscop side view, beserta monitornya.
-  Fluoroscop dengan monitor.
-  Asesoris peralatan yang diperlukan, antara lain :
-  Kateter kanulasi papil dari teflon dengan ujung metal ukuran 5 Fr.
-  Papilotom/Sfingterotom
-  Basket
-  Balon Kateter
-  Litotriptor
-  Dan lain-lain(sesuai yangdibutuhkan)
-  Urografin 60% diencerkan sampai 30%.
             
f.     Komplikasi
Pemeriksa yang sudah    berpengalaman mendapatkan adanya    komplikasi    berat pada 1-2% dari
pasien.Yang    dilakukan    ERCP,terutama    pancreatitis    necrotic    hemoragis    akut    dan    kolangio
sepsis.Pada    0,5-1%    komplikasi    ini    fatal.Pada    50%    penderita    terdapat    peningkatan    amylase
darah/urin    dan    lipase    serum.Sekitar    10%    penderita    mengeluh    gangguan    abdominal    yang
berarti.
 
g.    Teknik ERCP

Posisi telungkup atau sedikit miring kekanan menghadap pemeriksa.

Masukkan scop pandang samping menuju esofagus-lambung.

Dengan sedikit angulasi scop menyusuri kurvatura minor sampai pylorus masuk bulbus
dan pars desendens duodenum, scop perlahan diputar arah jarum jam sambil ditarik.
Biasanya berangsur-angsur lumen duodenum pars desendens terlihat jelas dengan papilla
vateri berada didinding medial. Cara ini disebut metode pendek karena scop didorong
menyusuri curvature minor lambung. Teknik ini lebih mudah tapi tidak nyaman bagi
pasiennya.
 Apabila papila vateri terletak dekat sekali dengan bulbus duodeni, metode panjang lebih
baik untuk melakukan kanulasi. Muara papila vateri diusahakan ditengah lapang pandang.
Diposisikan jam 6, sehingga kanal ERCP dapat dimasukkan dengan tepat dan zat kontras
dapat mengisi lumen sistem bilier dan saluran pancreas dengan baik.

Setelah dilakukan ERCP diagnosis,dapat langsung dikerjakan ERCP terapeutic sesuai

indikasi yang ada. Papilotomi/Sfingterotomi, penghancuran batu (dengan Lito triptor),
ektraksi batu, pemasangan stent dll.

 
h.     Perawatan pasca ERCP
-       Pasien    boleh    makan    dan    minum    setelah    2    jam    pasca    ERCP    untuk    menghindari
aspirasi,dimulai makan cair atau lunak selama 24-48 jam.
-       Bila    pasien    diberikan    sedasi,harus    diawasi    diruang    pemulihan    sampai    sadar,untuk
mengawasi kemungkinan komplikasi.
-  Pasien rawat jalan tidak diperbolehkan membawa kendaraan sendiri.
-       Penderita    diberikan    antibiotika    secara    selektif    utuk    mencegah    infeksi    akibat    gangguan
drainase.
-  Bila ada perdarahan,hubungi dokter.
 
 
 
 
Biopsi
 
Biopsi    Endoscopik    adalah    suatu    tindakan    pengambilan    contoh    jaringan    untuk    pemeriksaan
histopatologi    dan    microbiologi    dengan    meggunakan    alat    biopsi    panendoscopik    dikerjakan
bersamaan dengan pemeriksaan Edoscopi.
           
a.   Indikasi
-       Perubahan    gambaran    mucosa    saluran    cerna    disertai    keluhan-keluhan    yang    berlangsung
lama dan menahun seperti dispepsia, diare, konstipasi.
-  Ulkus pada saluran cerna bagian atas dan bawah terutama pada usia tua.
-  Polip/tumor saluran cerna bagian atas atau bawah
-  Penyakit Celiak, colitis ulseratif, corhn atau infektif.
 
b.  Kontra Indikasi
-  Esofagus pasca dilatasi 1 minggu
-  Ulkus bulbus duodeni, kecuali dicurigai massa tumor/limforma.
 
c. Persiapan alat dan teknik
Forsep    biopsi dimasukkan melalui saluran    instrumen    endoscop    menuju organ target/sampel.
Usahakan posisi sampel pada jam 6 dan dengan teknik ”aiming” forsep dibuka-jepit dan ditarik
(oleh    asisten).    Jaringan    yang    didapat    dimasukkan    kedalam    formalin    10%.    Pada    keadaan
tertentu biopsi dilakukan dengan brush cytologi atau hot biopsi pada lesi polipoid.
 
 d.  Perawatan pasca biopsi sesuai    dengan perawatan    pasca    biopsi,    dapat    dilakukan    penyemprotan
air es atau adrenalin 1:10.000 dalam NaCl 0,9% melalui Endoscop.
 
 
Dilatasi Esofagus
 
   Merupakan teknik atau tindakan untuk melebarkan penyempitan esofagus.
 
a.  Indikasi
-  Struktur Esofagus
-  Terapi paliatif pada carsinoma esofagus
-  Upper esophageal web dan lower esophageal ring.
-  Spasme esofagus dengan disfagia.
-  Akalasia
 
b. Kontra Indikasi
-  Kelainan hemostatis
-  Pasca biopsi esofagus 10-14 hari.
-  Diverticel esofagus.
-  Infark miocard akut.
-  Atritis servical berat.
-  Varises esofagus.
-  Esofagitis.
-  Tidak cooperatif.
 
c. Persiapan pasien sesuai dengan tindakan SCBA
 
d. Teknik dilatasi esofagus
Penyempitan esofagus biasa diatasi dengan businasi, terdapat 4 jenis :
-  HURST (Round-ended) rubber mercury-filled dilator;
-  MALONEY (Tapered end) diameter 16-60 french (1 french = 3 mm) 
-  SAVARY (Hollo-Centered polyvinyl dilator)
-  GRUENTZIG (Wire guided ballon dilator)
 
1. Busi Mercury
 
Busi    Mercury    diolesi    jelly    secukupnya,    busi    dimasukkan    kedalam    mulut    (pasien    pada
posisi    duduk)sampai    orofaring.    Pasien    disuruh    menelan    sambil    alat    didorong    hati-hati.
Sesudah sampai distal esofagus sepanjang 40cm sesuai garis batas busi, pasien diminta
menggigit    busi.    Businasi    dilakukan    mulai    busi    ukuran    terkecil    sampai    ukuran    terbesar.
Setiap    kali    pelaksanaan rata-rata    30 menit. Businasi dapat    diulang seminggu    sekali    atau
sesuai dengan kebutuhan.
 
2. Dilator Savary Gilliard
 
Dilakukan endoscopy    (esofagoscopy)    guide    wire    dimasukkan    lambung,    posisi
dipertahankan    dengan    fluoroscop.    Scop    ditarik    dan    guidewire    dipertahankan.    Dilator
 Savary    Gilliard    dimasukkan    dengan    tuntunan    guidewire    didorong    melalui    penyempitan
sampai    ujung    dilator    terlihat    pada    fluoroscop.    Perlu    dicermati    tanda    ujung    dilator    telah
melewati    diafragma.    Dilatasi    dilakukan    mulai    dari    dilator    terkecil    sampai    terbesar    yang
masih bisa melalui penyempitan.
 

Edited and Published by : Klinik Dr. Rocky™

 
 

Tagged under endoscopy Definisi endoscopy sejarah endoscopy endoscopy pediatric

Rate this item (2 votes)

MEDIA
Gastroscopy - gastritis hyperemia and e...

Tweet Like Share Be the first of your friends

1
to like this.

LEAVE A COMMENT
Make sure you enter all the required information, indicated by an asterisk (*). HTML code is not allowed.

Message *
 enter your message here...

Name *

enter your name...

Email *

enter your e-mail address...

Website URL

enter your site URL...

SUBMIT COMMENT
 THE ROLE OF LABORATORY DIAGNOSIS IN CHILDREN WITH CHRONIC
DIARRHEA
Dr. H. Deddy Satriya Putra Sp.A(K)
Artikel Kesehatan Anak
01 October 2011

Chronic diarrhea is defined as diarrhea which has occurred for more than 14 days and if it is caused by
infection, then it is known as persistent diarrhea. The incidence rate of persistent diarrh...

Rate this blog entry:

40

Read more

OFFICIAL ARTICLE CATEGORIES

Artikel Kesehatan (13)

Artikel Kesehatan Anak (18)

Pediatric National Events (4)

Pediatric International Events (4)

CALENDAR

« November 2016 »
Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun

  1 2 3456

7 8 9 10 11 12 13
 14 15 16 17 18 19 20

21 22 23 24 25 26 27

28 29 30     

MY PROFILE

Username

Password

Register
LOGIN

Remember me Forgot username   Forgot password

Sign in with Facebook

TOP MEMBERS

Dr. Christine Rosalina Lopulalan

Points: 4871

Rahadian
Points: 4837

Dr. Rocky
Points: 4516

Riko Fernandez
Points: 4240

Dr. H. Deddy Satriya Putra Sp.A(K)

Points: 3038

ABOUT DR. DEDDY

 Public Profile
Gastroenterology Articles
Photo Album
Video
Friends
Public Groups
Events and Activities

ALAMAT RUMAH

Dr. H. Deddy Satriya Putra SpA(K)

Jalan Warta Sari No 4
Tangkerang Selatan
Pekanbaru, Riau, 28282
Telp. 0761 7046469
Fax. 0761 36533

ALAMAT KANTOR

Dr. H. Deddy Satriya Putra SpA(K)

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad /
Fakultas Kedokteran Universitas Riau
Jl. Diponegoro No 2
Pekanbaru, Riau
Telp. 0761 858647

ALAMAT RUMAH SAKIT

Dr. H. Deddy Satriya Putra SpA(K)

Spesialis Anak, Sub Bag. Saluran Cerna dan Hati,
Rumah Sakit Syafira
Jl. Jend. Sudirman No. 134
Pekanbaru, Riau
Telp. 0761 35356 - 35360 - 856517
Fax. 0761 41887

ALAMAT KLINIK

Dr. H. Deddy Satriya Putra SpA(K)

Klinik Kesehatan Saluran Cerna dan Hati Anak, Apotek
Cempaka
Jl. A. Yani No 124
Pekanbaru, Riau
Telp. 0761 36603
Jadwal: Senin – Sabtu
Jam : 19.00 s/d 21.00 Wib
Home Local
| | | | |Events Global Events Public Authors Contact Me Search

Template by IndoForex.Info.