LITERATUR REVIEW EBN

ORAL CARE ASSESMENT TOOLS “BEDSIDE ORAL EXAM

(BOE) DAN KERTAS LAKMUS SEBAGAI INDIKATOR
KESEHATAN ORAL PADA PASIEN PENURUNAN KESADARAN

DISUSUN OLEH

AWAL DARMAWAN (R012182016)

ARIYATI AMIN (R012182008)
SELVIANI ICE RERUNG (R012182006)

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

PASCA SARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 ORAL CARE ASSESMENT TOOLS “BEDSIDE ORAL EXAM (BOE) DAN
KERTAS LAKMUS SEBAGAI INDIKATOR KESEHATAN ORAL PADA
PASIEN PENURUNAN KESADARAN

1. Pendahuluan
Masalah kesehatan mulut merupakan salah satu masalah yang sering terjadi pada
pasien yang dirawat diruang intensif yang mengalami penurunan kesadaran, pemakaian alat
medis (ventilaror, NGT, dll), dan pasien yang mengalami gangguan neurologis (Prendergast,
2012), serta pada pasien usia lanjut (Anil et al., 2016). Masalah kesehatan mulut mencakup
penilaian oral terhadap evaluasi lidah, bibir, air liur, gigi, gusi, bau mulut, kondisi selaput
lendir. (Celik & Eser, 2017).
Komplikasi yang dapat diakibatkan dari masalah kesehatan mulut bila tidak ditangani
dengan baik dapat mengakibatkan masalah pada kardiovaskuler seperti endocarditis, dimana
kebersihan mulut yang buruk telah dieksplorasi sebagai mekanisme bakteremia transien dari
prosedur gigi dan merupakan faktor penyebab endokarditis bakteri bagi individu dengan
katup jantung abnormal (Li et al. 2000; Demmer & Desvarieux 2006 dalam Prendergast,
2012), masalah pada paru-paru seperti pneumonia (Ventilator Associated Pneumonia),
dimana kebersihan mulut yang buruk dapat menstimulasi respon inflamasi yang pada
gilirannya, berkontribusi terhadap patogenesis pneumonia (Scannapieco, Bush, & Paju,
2003;Sumi et al., 2003;Terpenning, 2005) serta infeksi pada system saraf pusat dimana
penyakit periodontal destruktif, abses oral, atau keduanya telah diidentifikasi sebagai faktor
penyebab dalam berbagai laporan perkembangan abses serebral (Mueller et al.,
2009;Rahamat-Langendoen et al., 2011).
Metode/assessment oral care yang telah dilakukan oleh beberapa penelitian
membuktikan dapat mengurangi kejadian komplikasi akibat masalah kebersihan mulut,
memberikan rasa nyaman dan kelegaan pada pasien (Yildiz, Durna, & Akin, 2013;
Prendergast, Jakobsson, Renvert, & Hallberg, 2012). Metode Bedside Oral Exam Assessment
(BOE) merupakan metode yang dapat diaplikasikan dalam perawatan oral care, yang mana
metode ini merupakan revisi dari metode Oral Assessment guide (OAG), dan metode BOE
sudah digunakan dalam mengidentifikasi kebersihan mulut pada pasien dengan gangguan
neurologis. Total skor BOE berkisar dari 8 (kesehatan mulut sangat baik) ke 24 (kesehatan
mulut buruk) dengan pengkajian yang sistematis sehingga perawat mudah untuk
mengaplikasikan metode ini (Prendergast et al., 2012).
 Pada metode/assessment BOE item “Voice” yang termasuk dalam OAG asli (Eilers et
al., 1988), diganti dengan kategori “Bau”. Bau busuk terbentuk dari bakteri yang paling
sering ditemukan diatas permukaan punggung lidah dan berfungsi sebagai indicator
kesehatan mulut (Outhouse, Al-Alawi, Fedorowicz, & Keenan, 2016). Salah satu indicator
yang dapat digunakan dalam menentukan kebersihan mulut pasien adalah penggunaan kertas
lakmus (Tram et al., 2016). Kertas lakmus digunakan untuk menentukan Potensial of
Hidrogen (PH) atau suatu ukuran untuk menguraikan derajat tingkat kadar keasaman atau
kadar alkali dari suatu larutan. Perubahan warna pada kertas lakmus akan menunjukkan
tingkat PH larutan, semakin rendah tingkat keasaman akan memudahkan pertumbuhan
bakteri dalam mulut. Kertas lakmus merupakan indikator asam basa yang paling praktis,
sederhana, biaya rendah dan kemampuan adaptasi yang luas sehingga mudah digunakan
(Tram, Kanda, Salena, Huan, & Li, 2014).
Dengan demikian, review ini dilakukan untuk memberikan informasi mengenai
metode The Bedside Oral Exam Assesment dan kertas lakmus sebagai indicator kesehatan
mulut pada pasien dengan total care. Intervensi berbasis evidence penelitian, valid dan
reliable untuk diterapkan sebagai pedoman oral care.

2. Metode
a. Desain
Literature ini disusun menggunakan pedoman PRISMA untuk tinjauan sistematis (Moher,
Liberati, Tetzlaff, Altman, & Group, 2010). Formulasi pertanyaan mengikuti pedoman
PICO (patient, intervention, comparison/control dan outcome), adapun PICO dalam artikel
ini adalah P: Penurunan Kesadaran, I: Bedside Oral Exam Assesment, C: Kertas Lakmus,
O: Oral Hygiene. Pencarian literatur dilakukan untuk mengidentifikasi semua uji klinis
Bedside Oral Exam Assesment dan Litmus Paper. Database elektronik yang digunakan
yaitu PUBMED, Google Scholar, Science Direct dan Proquest. Telah dicari semua jenis
study yang diterbitkan antara tahun 2010 sampai 2019. Istilah pencarian adalah The
bedside oral exam assesment, oral care, litmus paper, Intensive Care Unit, Critical Ill,
Total Care . Semua studi yang berpotensi memenuhi syarat diambil, dan makalah lengkap
ditinjau untuk menentukan apakah memenuhi kriteria seleksi. Penulis juga memeriksa
secara manual daftar referensi dari ulasan yang relevan dan termasuk studi untuk
mengambil tambahan studi yang berpotensi memenuhi syarat. Kata kunci pencarian
berdasarkan database di title abstract (Tabel 1).
 b. Kriteria inklusi/kriteria eksklusi
Sebanyak 95 artikel yang diidentifikasi dari empat data pencarian literatur yang diterbitkan
dari 2010-2019; Semua penelitian berfokus pada manusia dan berhubungan dengan
pertanyaan penelitian. Penulis menilai semua artikel yang diidentfikasi secara independen
untuk dimasukkan kedalam tinjauan sistematis. Dari 95 artikel yang berpotensi tersebut
ada 90 artikel dieksklusi karena doubel publikasi (10), tidak full text (20), tidak sesuai
pertanyaan penelitian (57), bukan bahasa inggris (1), bukan hasil penelitian (2).

c. Strategi pencarian
Strategi pencarian yang dilakukan untuk mengakses publikasi terdiri dari tiga tahap yaitu:
1) Pencarian pada Medline dan nursing journals serta ditentukan tahun pencariannya 10
tahun terakhir, digunakan untuk mengidentifikasi kata-kata kunci dalam judul dan
pertanyaan penelitian.
2) Sinonim dan istilah kata kunci digunakan dalam pencarian literatur.
3) Daftar referensi dan kutipan artikel di kumpulkan dari hasil pencarian pada tahap dua.
Adapun istilah pencariannya adalah sebagai berikut:
(((((((unconscius[MeSH Terms]) OR impaired patients[MeSH Terms]) OR neurological
patients[MeSH Terms]) AND bedside oral exam[MeSH Terms]) AND litmus
paper[MeSH Terms]) AND oral hygiene[MeSH Terms]). Salinan dari pencarian literatur
yang memenuhi kriteria inklusi dan diidentifikasi selama pencarian digunakan untuk
sintesis data. Literatur yang ditemukan dalam daftar referensi dipertimbangkan untuk
diambil sebagai bahan untuk dilakukan literatur review selama literatur tersebut relefan.

3. Hasil
Seleksi studi
Seleksi studi digambarkan pada Gambar 1. Total 95 studi yang teridentifikasi dari semua
database yang digunakan. Dari 90 studi kemudian dilakukan skrining (tersedia full text, sesuai
dengan formulasi pertanyaan, berbahasa inggris, desain penelitian sesuai, double publikasi),
sehingga menghasilkan 5 studi yang direview penulis. Kelima studi dipublikasikan antara
tahun 2013 sampai 2018 dengan desain penelitian: 1 studi dengan metode observasi
prospektif dan 4 studi dengan metode descriptive. 5 studi yang memenuhi kriteria dirangkum
dalam Tabel 1 dengan memaparkan penulis, tahun publikasi, tempat, tujuan, sampel,
intervensi, Outcome measurement, dan hasil penelitian

Karakteristik Studi
Karakteristik studi dipaparkan dengan jelas pada Tabel 1. Tiga studi menggambarkan
intervensi The Bedside Oral exam menilai dan memandu dalam perawatan mulut pada pasien
(Prendergast, Kleiman, & King, 2013; Prendergast & Hinkle, 2018; Kothari, Spin-Neto, &
Nielsen, 2016), dua studi lain menggambarkan kertas lakmus berperan dalam mendeteksi
bakteri pathogen dengan perubahan PH melalui perubahan warna pada kertas lakmus (Tram
et al., 2014 & Tram et al., 2016). Item yang terdapat pada protokol BOE yang dinilai terdiri
dari 7 kategori (respon menelan, bibir, air liur/saliva, membrane mukosa, gusi, gigi dan gigi
palsu, bau), metode pengukuran (melalui obseravasi dari penampilan 6 kategori dan menilai
bau mulut) dan deskripsi nilai (skor BOE berkisar dari 8 untuk kesehatan mulut sangat baik
ke 24 untuk kesehatan mulut buruk).
Assesment BOE yang dilakukan pada pasien post stroke dan pasien cedera kepala yang
sementara rehabilitasi sangat efektif bagi perawat dalam menilai dan memandu perawatan
mulut yang diberikan (Kothari, Spin-Neto, & Nielsen, 2016; Prendergast & Hinkle, 2018).
Pada studi yang dilakukan oleh Prendergast, Kleiman, & King, (2013), menjelaskan tentang
protocol BOE dalam perawatan mulut dilakukan dalam dua tahap. Tahap 1 persiapan, yaitu
perencanaan pendidikan termasuk pelatihan, pemberian kode warna, gambar-gambar yang
menunjukkan kesehatan mulut dan pembuatan seri ‘pertanyaan yang sering diajukan’. BOE
juga dimasukkan ke rekam medis sebagai tambahan tanda vital setiap pasien. Skor kumulatif
BOE sebagai panduan terapi perawatan mulut untuk shift berikutnya. Tahap 2
implementasi,langkah-langkah penilaian kesehatan mulut berdasarkan total skor BOE. Pasien
non-intubasi dengan skor kesehatan mulut yang baik (BOE 8-10) menerima protokol
perawatan mulut dasar yang terdiri dari pengikisan lidah, menyikat dengan sikat gigi
pediatrik dan lapisan tipis petroleum jelly yang dioleskan ke bibir dua kali sehari. Jika
seorang pasien memiliki gangguan kesehatan mulut yang cukup (BOE 11-14), perawatan
mukosa dilakukan setiap 4 jam di samping protokol perawatan mulut dasar. Semua pasien
yang diintubasi, atau pasien dengan kerusakan yang signifikan (BOE 15-24), menerima sikat
gigi listrik. Staf diinstruksikan untuk memiringkan sikat gigi ke arah gusi pada sudut 45◦ agar
kepala sikat gigi dapat membersihkan permukaan gigi dan garis gusi secara efektif. Satu jam
setelah menyikat, swab yang direndam klorheksidin diaplikasikan ke seluruh rongga mulut.
Perawatan mukosa diberikan setiap 2 jam untuk pasien ini.
4. Diskusi
Tinjauan sistematis ini bertujuan untuk mengidentifikasi bukti baru intervensi /assesment
yang efektif dalam perawatan mulut untuk mengurangi kejadian komplikasi yang ada. Lima
studi yang diidentifikasi dan diulas dalam review ini. Tiga studi menunjukkan assesment
BOE efektif dalam menilai kebersihan mulut pasien dan menjadi panduan dalam perawatan
mulut. Dari ketiga studi ini, individu yang dievaluasi adalah mereka yang memiliki masalah
kesehatan mulut yang memungkinkan mereka tidak dapat melakukan perawatan terkait
dengan penyakit yang diderita seperti masalah post stroke, cedera kepala dan pasien dengan
total care (Prendergast, Kleiman, & King, 2013; Prendergast & Hinkle, 2018; Kothari, Spin-
Neto, & Nielsen, 2016).
Penilaian BOE memberikan keuntungan dalam perawatan mulut. BOE menyediakan narasi
dan referensi visual dalam praktik penilaian kesehatan mulut, BOE cepat, mudah
dilakukan/bergantung pada gambar dan gejala klinis, terlihat secara objektif melalui mata staf
perawat (terlatih), hasil skor BOE signifikan berhubungan dengan hasil pemeriksaan status
periodontal dengan nilai p= 0.01, BOE memandu perawatan mulut secara komprehensif yang hemat
biaya dan efektif dalam mengurangi VAP.
Indicator penilaian kebersihan mulut dilakukan dengan kertas lakmus/litmus paper. Dua studi
menunjukkan keunggulan penggunaan kertas lakmus yaitu dalam deteksi bakteri diterjemahkan
menjadi peningkatan PH melalui perubahan warna sederhana, biaya rendah, cepat, efektif dan
kemampuan beradaptasi yang luas sehingga mudah diaplikasikan khususnya dinegara berkembang
(Tram, Kanda, Salena, Huan, & Li, 2014 & Tram et al., 2016).
Dari penjelasan tersebut, bukti ini menunjukkan bahwa assessment BOE dan kertas lakmus
sebagai indicator dapat diaplikasikan pada pasien dengan masalah kesehatan mulut sebagai
panduan dalam perawatan mulut untuk mencegah dan mengurangi komplikasi. Tinjauan
sistematis ini masih memiliki keterbatasan seperti ukuran sampel masih sedikit, Oleh karena
itu studi selanjutnya sebaiknya lebih memperhatikan dalam menentukan sampel agar studi
dapat menunjukkan hasil yang lebih signifikan.

5. Kesimpulan
Tinjauan sistematis review ini menemukan assesment terkini yang efektif terhadap penilaian
kesehatan mulut yaitu The Bedside Oral Exam Assesment (BOE) yang memiliki tiga item
penilaian yaitu tujuh kategori (respon menelan, bibir, air liur/saliva, membrane mukosa, gusi,
gigi dan gigi palsu, bau), metode pengukuran (melalui obseravasi dari penampilan 6 kategori
dan menilai bau mulut) dan deskripsi nilai (skor BOE berkisar dari 8 untuk kesehatan mulut
sangat baik ke 24 untuk kesehatan mulut buruk). BOE dapat dipakai untuk mendeteksi
kebersihan oral begitupun dengan kertas lakmus bisa dijadikan sebagai indicator mendeteksi
pathogen oral. Penggunaan BOE lebih memudahkan perawat karena dapat dilakukan secara
langsung dan mandiri dan dari segi penggunaan biaya bisa mengurangi pembiayaan/cost
eggective karena pelaksanaan aplikasi BOE tidak mengeluarkan biaya.
 Tabel 1. Deskripsi kata kunci yang digunakan dalam pencarian literatur menggunakan metode
PICO

Komponen PICO
P Unconscious OR Impaired Patients OR Neurological Patients
I Bedside Oral Exam
C Litmus Paper
O Oral Hygiene
PICO (population, intervention, comparison, and outcome)

Google Schoolar
PubMed Science Direct Proquest
 60
25 5 5

Identification Artikel yang di identifikasi

(n= 95)

Exclusion:
Double publikasi
(n= 10)

Screening Hasil Skrining

(n= 85) Exclusion:
Tidak Full Teks
(n= 20)
Tidak sesuai
petanyaan
penelitian (n= 57)
Bukan Bahasa
Eligibility Sesuai dengan pertanyaan Inggris: 1
penelitian
(n= 7)

Exclusion:
Bukan hasil
penelitian (n= 2)

Inclusion Artikel yang diinklusi

(n= 5)

Gambar 1: Diagram flow untuk inklusi dan eksklusi

SINTESIS GRID

Peneliti, Desain
Tujuan Sampel intervensi Outcome measurement Hasil penelitian
Kota penelitian
(Prenderga Descriptive Untuk 32 tempat double-sided handouts Primary Outcome: Insidensi VAP turun secara signifikan dari 4,21
st, case memperkenalkan tidur di unit berisikan BOE dan implementasi dan evaluasi menjadi 2,1 per 1000 hari ventilator (p = 0,04).
Kleiman, Bedside Oral Exam perawatan BOCP. Oral hygiene penilaian oral dan kebersihan Penghematan biaya 65% dicatat secara bulanan untuk
& King, (BOE) dan Barrow intensif dilakukan berkala oleh mulut dengan melihat perawatan kebersihan mulut. Staf melaporkan
2013) Oral Care Protocol dewasa Critical Nurse di unit perbandingan statistik peningkatan kepuasan dalam menyediakan kebersihan
United (BOCP) untuk campuran di yang ditugaskan untuk kejadian ventilator acquired mulut dengan kombinasi produk perawatan mulut.
State memandu rumah sakit mengklarifikasi temuan pneumonia (VAP) pada Pengurangan signifikan dalam VAP dicatat
perawatan mulut rujukan tersier BOE tahun 2011 hingga 2012 menggunakan BOCP. BOE memandu perawatan mulut
bagi pasien unit perkotaan diperoleh dari data laporan individual. Perawatan mulut komprehensif yang hemat
perawatan intensif besar di komite pengendalian infeksi biaya dan efektif dalam mengurangi VAP.
Amerika rumah sakit
Serikat Barat
Daya Secondary outcome:
1. Perbandingan biaya
perawatan mulut pre-post
implementasi
2. Respon staf (critical
nurse)
(Kothari, Prospective Untuk melakukan 13 pasien Penilaian skor Bedside 1. Riwayat sosial dan perilaku Semua individu yang dievaluasi didiagnosis dengan
Spin-Neto, observation penilaian klinis dengan Oral Exam (BOE), dalam kaitannya dengan generalisasi periodontitis kronis. Hasil penilaian skor
& Nielsen, al study. kesehatan mulut acquired brain sosial individu dan kesehatan mulut diukur BOE signifikan berhubungan dengan hasil
2016) yang terperinci dan injury (ABI) riwayat perilaku,serta dengan self-administered pemeriksaan status periodontal dengan nilai p= 0.01
Denmark penilaian aspek pemeriksaan structured questionnaire
sosial dan perilaku menyeluruh kondisi gigi 2. Tingkat fungsional dan
yang berhubungan dan status periodontal kondisi neurologis individu
dengan kesehatan dengan ABI diukur dengan
mulut pada Early functional ability
individu dengan (EFA) scale
acquired brain
injury (ABI). 3. Pemeriksaan periodontal
dan gusi diukur dengan
Full mouth clinical
examination
(Prenderga Review Menggambarkan Pasien dengan Melakukan survey Gambaran beberapa oral Beberapa oral care assessment tools yang diapaprkan
st & Literature biofilm oral, stroke pada 70 penggunaan oral care care assessment tools dan antara lain : The Oral Assessment Guide (OAG), The
Hinkle, ancaman terhadap unit stroke di assessment tools dan program oral hygiene setelah Revised Oral Assessment Guide, The Bedside Oral
2018) kesehatan oral, oral skotlandia dan pelaksanaan oral stroke Exam (BOE), The General Oral Health Assessment
America assessment tools inggris hygiene setelah terkena Index, The Revised Oral Cavity Assessment.
saat ini, dan stroke Perawatan mulut direkomendasikan dalam beberapa
program kebersihan bukti berdasarkan
mulut pedoman.
untuk pasien yang
mengalami stroke.

(Tram, Review untuk Larutan Strip kertas pH Keasaman larutan dengan deteksi bakteri diterjemahkan menjadi peningkatan pH,
Kanda, Literature mengembangkan dengan sampel mendeteksi larutan menggunakan kertas strip pH yang bisa dan mudah dideteksi menggunakan pewarna
Salena, metode deteksi E.coli dan kosong dan larutan lakmus atau kertas pH. Kesederhanaan, biaya rendah,
Huan, & patogen yang larutan kosong dengan sampel E.coli dan kemampuan beradaptasi yang luas membuat uji
Li, 2014) murah dan mudah sebagai selama 10 menit. lakmus ini menarik untuk aplikasi lapangan, khususnya
digunakan dengan kelompok Uji sensitivitas dengan di negara berkembang.
litmus test kontrol menggunakan beberapa
larutan sampel E.coli
dengan masing-masing
spesifik jumlah sel
E.coli yang berbeda
(Tram et Review untuk Bacterial cells Mendeteksi bakteri Melaporkan pH sampel uji Tes lakmus untuk pH sederhana, cepat, dan efektif
al., 2016) Literature pengembangan (E.coli) E.coli dengan melihat melalui perubahan warna karena melaporkan pH sampel uji melalui perubahan
metode sederhana pewarnaan pada kertas sederhana menggunakan warna sederhana. Urease yang dilepaskan ke larutan uji
namun tetap efektif pH (Litmust test) kertas strip pH untuk menghidrolisis urea menjadi amonia,
yang dapat menghasilkan peningkatan pH yang dapat
digunakan untuk divisualisasikan menggunakan tes lakmus klasik.
mendeteksi patogen
spesifik
 DAFTAR PUSTAKA

Anil, S., Vellappally, S., Hashem, M., Preethanath, R. S., Patil, S., & Samaranayake, L. P.
(2016). Xerostomia in geriatric patients: a burgeoning global concern. Journal of
Investigative and Clinical Dentistry, 7(1), 5–12. https://doi.org/10.1111/jicd.12120
Celik, G. G., & Eser, I. (2017). Examination of intensive care unit patients’ oral health.
International Journal of Nursing Practice, 23(6), 1–9. https://doi.org/10.1111/ijn.12592
Kothari, M., Spin-Neto, R., & Nielsen, J. F. (2016). Comprehensive oral-health assessment of
individuals with acquired brain-injury in neuro-rehabilitation setting. Brain Injury,
30(9), 1103–1108. https://doi.org/10.3109/02699052.2016.1167244
Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G., & Group, P. (2010). Preferred reporting
items for systematic reviews and meta-analyses : the PRISMA statement. Int J Surg, 8,
336-41.
Mueller, A. A., Saldamli, B., Stübinger, S., Walter, C., Flückiger, U., Merlo, A., …
Zimmerer, S. (2009). Oral bacterial cultures in nontraumatic brain abscesses: results of a
first-line study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and
Endodontology, 107(4), 469–476. https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2008.09.035
Outhouse, T. L., Al-Alawi, R., Fedorowicz, Z., & Keenan, J. V. (2016). Tongue scraping for
treating halitosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5).
https://doi.org/10.1002/14651858.CD005519.pub3
Prendergast, V. (2012). Safety And Efficacy Of Oral Care For Intubated Neuroscience
Intensive Care Unit Patients. Lund University.
Prendergast, V., & Hinkle, J. L. (2018). Oral Care Assessment Tools and Interventions After
Stroke. Stroke, 49(4), e153–e156. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.017045
Prendergast, V., Jakobsson, U., Renvert, S., & Hallberg, I. R. (2012). Effects of a standard
versus comprehensive oral care protocol among intubated neuroscience ICU patients:
Results of a randomized controlled trial. Journal of Neuroscience Nursing, 44(3), 134–
146. https://doi.org/10.1097/JNN.0b013e3182510688
Prendergast, V., Kleiman, C., & King, M. (2013). The Bedside oral exam and the barrow oral
care protocol: Translating evidence-based oral care into practice. Intensive and Critical
Care Nursing, 29(5), 282–290. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2013.04.001
Rahamat-Langendoen, J. C., Van Vonderen, M. G. A., Engström, L. J., Manson, W. L., Van
Winkelhoff, A. J., & Mooi-Kokenberg, E. A. N. M. (2011). Brain abscess associated
with Aggregatibacter actinomycetemcomitans: Case report and review of literature.
Journal of Clinical Periodontology, 38(8), 702–706. https://doi.org/10.1111/j.1600-
051X.2011.01737.x
Scannapieco, F. A., Bush, R. B., & Paju, S. (2003). Associations between periodontal disease
and risk for nosocomial bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease.
A systematic review. Annals of Periodontology / the American Academy of
Periodontology, 8(1), 54–69. https://doi.org/10.1902/annals.2003.8.1.54
Sumi, Y., Kagami, H., Ohtsuka, Y., Kakinoki, Y., Haruguchi, Y., & Miyamoto, H. (2003).
High correlation between the bacterial species in denture plaque and pharyngeal
microflora. Gerodontology, 20(2), 84–87. https://doi.org/10.1111/j.1741-
2358.2003.00084.x
Terpenning, M. (2005). Geriatric Oral Health and Pneumonia Risk. Clinical Infectious
Diseases, 40(12), 1807–1810. https://doi.org/10.1086/430603
Tram, K., Kanda, P., Salena, B. J., Huan, S., & Li, Y. (2014). Translating bacterial detection
by DNAzymes into a litmus test. Angewandte Chemie - International Edition, 53(47),
12799–12802. https://doi.org/10.1002/anie.201407021
Tram, K., Manochehry, S., Feng, Q., Chang, D., Salena, B. J., & Li, Y. (2016). Colorimetric
detection of bacteria using litmus test. Journal of Visualized Experiments, 2016(115), 1–
9. https://doi.org/10.3791/54546
Yildiz, M., Durna, Z., & Akin, S. (2013). Assessment of oral care needs of patients treated at
the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing, 22(19–20), 2734–2747.
https://doi.org/10.1111/jocn.12035