Artikel Penelitian

Status Periodontal pada Pasien Hemodialisis

S.M. Parkar, C.G Ajithkrishnan1

Departemen Kesehatan Gigi Masyarakat, Rumah Sakit & Universitas Ahmedabad,
Gandhinagar, Gujarat, Departemen Kesehatan Gigi Masyarakat, Rumah Sakit &
Universitas K.M Shah, Vadodara, Gujarat, India
Indian Journal of Nephrology, July 2012; 22 (4): 246-250

ABSTRAK
Tujuan dari studi ini adalah untuk menilai status periodontal pasien pada
kelompok pasien yang menjalani hemodialisis di kedua institusi subspesialistik
ginjal Gujarat. Studi dengan metode cross sectional dengan 304 subjek, 162
subjek di masing-masing kelompok dialisis dan kelompok kontrol. Status
kebersihan mulut dinilai menggunakan Indeks Higienitas Oral Sederhana, dan
status periodontal dinilai menggunakan Indeks Periodontal Komunitas
(Community Periodontal Indeks CPI) dan Loss of Attachment (LOA)
berdasarkan metodologi WHO 1997. Kelompok dialisis memiliki kebersihan
mulut yang buruk dibandingkan kelompok kontrol (P<0,001). Periodontitis berat
ditemukan pada kelompok dialisis dibandingkan kelompok kontrol (P<0,001).
Tidak ada subjek yang memiliki periodontal yang sehat. Terdapat angka
periodontitis berat yang tinggi (baik dengan metode CPI maupun LOA) pada
kelompok dialisis dibandingkan kelompok kontrol yang ditemukan signifikan
secara statistik (P<0,001). Namun, tidak ditemukan perbedaan signifikan secara
statistik (P>0,05) antarkelompok menurut CPI dan LOA bila dibandingkan
berdasarkan waktu dialisis. Penyakit periodontal ditemukan pada pasien gagal
ginjal kronik yang menunjukkan kebersihan mulut yang tidak adekuat dan
karenanya diperlukan penyuluhan kesehatan mulut serta program pencegahan
untuk pasien yang menjalani dialisis.
Kata kunci: penyakit ginjal kronik, hemodialisis, kesehatan mulut, periodontitis,
gagal ginjal.

Pendahuluan
Gagal ginjal merupakan proses yang menunjukkan penurunan kapasitas struktur
dan fungsi ginjal. Gagal ginjal kronik adalah menurunnya fungsi ginjal secara
progresif berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerular (GFR).
Penurunan fungsi ginjal menyebabkan akumulasi dari produk akhir metabolik
yang mempengaruhi organ tubuh lainnya.[1,2] Saat ini, transplantasi ginjal
merupakan terapi pilihan untuk pasien dengan gagal ginjal kronik. Namun
transplantasi dibatasi oleh ketersediaan organ.[1,3] Dalam 3-4 dekade terakhir,
perkembangan terapi dialisis menunjukkan adanya penurunan morbiditas dan
mortalitas pasien dengan gagal ginjal kronik.[4]

Pasien dengan gagal ginjal kronik memiliki risiko tinggi untuk komplikasi
kesehatan mulut, seperti penyempitan rongga pulpa, abnormalitas enamel,
xerostomia, gigi tanggal prematur, peningkatan prevalensi kalkulus dan penyakit
periodontal, jika dibandingkan dengan populasi pada umumnya. [2,4-6] Oleh karena
gagal ginjal kronik menunjukkan karakteristik medis, psikologis dan sosial
ekonomi yang dapat menyebabkan masalah odontologi, kesehatan mulut yang
buruk pada pasien transplan dan dialisis, berpotensi mempengaruhi morbiditas,
mortalitas dan kualitas hiduppasien.[6] Pengaruh spesifik dari gagal ginjal kronik
dan terapi pengganti ginjal pada jaringan periodontal meliputi hiperplasia gingiva
pada pasien transplantasi ginjal yang memiliki penurunan kekebalan tubuh dan
meningkatkan timbulnya plak, kalkulus serta memungkinkan peningkatan
prevalensi dan keparahan dari gingivitis dan destruksi jaringan periodontal pada
pasien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi dialisis.[7]

Hanya sedikit studi yang melaporkan status kesehatan periodontal pada pasien
dengan penyakit ginjal kronik.[2,4,8,9] dan belum ada studi yang melaporkan status
kesehatan periodontal pada pasien gagal ginjal kronik di Gujarat, India. Selain itu,
belum terdapat studi yang mendeskripsikan perbandingan status periodontal
antara pasien dialisis dengan individu sehat. Maka dari itu, tujuan dari penelitian
ini adalah untuk menilai status kesehatan oral dan status periodontal pada
kelompok pasien yang menjalani dialisis.
Subjek dan Metode

Subjek Penelitian

Studi belah lintang dilakukan pada dua kelompok: pasien dengan gagal ginjal
kronik (kelompok dialisis) dan individu sehat (kelompok kontrol) di Institute of
Kidney Disease and Research Centre, Ahmedabad dan Muljibhai Patel Urological
Hospital, Nadiad, Gujarat, India. Subjek penelitian merupakan pasien gagal
ginjal kronik yang menjalani dialisis di Institue OF Kidney Disease and Research
Centre, Civil Hospital Campus, Ahmedabad dan Muljibhai Patel Urological
Hospital, Nadiad, Gujarat, India. Total subjek berjumlah 152 di masing-masing
kelompok; 114 (75%) laki-laki dan 32 (25%) wanita yang memenuhi kriteria
inklusi. Rata-rata usia 37,3311,86 dan 37,2511,93 tahun pada kelompok dialisis
dan kelompok kontrol. Seluruh subjek diberikan pernyataan persetujuan untuk
berpartisipasi dalam penelitian, yang telah disetujui oleh komite etik Sumandeep
Vidyapeeth, Valodara, Gujarat, India.

Pemeriksaan dan IndeksKlinis

Pemeriksaan periodontal pada pasien dialisis telah dilakukan di pusat dialisis pada
kedua institusi. Catatan medis diambil dari arsip pasien. Seluruh pemeriksaan
periodontal telah dilakukan oleh dokter gigi yang sama. Pemeriksa tidak
dibutakan terhadap kondisi umum pasien, karena mereka diperiksa di rumah
sakit. Pemeriksa telah diuji untuk pemeriksaan periodontal oleh seorang senior
(ACG). Pemeriksaan klinis dilakukan dengan sinar buatan menggunakan cermin
mulut dan alat periodontal yang telah terstandardisasi dari WHO.

Setelah menjelaskan desain penelitian kepada peserta, status kebersihan mulut

dinilai dengan Indeks Higienitas Oral Sederhana (Greene and Vermillion, 1964)[10]
pada 6 gigi (16-molar 1 kanan atas, 11-incisivus kanan atas, 26-molar 1 kiri atas,
36 molar 1 kiri bawah, 31- incisivus kiri bawah, dan 46-molar 1 kanan bawah)
dan status periodontal dinilai dengan Indeks Periodontal Komunitas (CPI) serta
Loss of Attachment (LOA) berdasarkan metodologi WHO 1997 (World Health
Organization Oral Health Surveys Basic methods, 1997) [11], deskripsi indeks
dental ditunjukkan dalam Tabel 1.

Untuk menentukan pengaruh durasi hemodialisis pada status periodontal,

kelompok dialisis selanjutnya dibagi menjadi 4 sub-kelompok; (1) subjek yang
telah menjalani dialisis selama < 3 bulan, (2) subjek yang telah menjalani dialisis
selama 4-6 bulan, (3) subjek yang telah menjalani dialisis selama 7-9 bulan, dan
(4) subjek yang telah menjalani dialisis selama 10-12 bulan.

Student T-test digunakan untuk menganalisis perbedaan antara kedua kelompok

terkait parameter klinis. Chi square digunakan untuk menganalisis perbedaan
antara proporsi kedua kelompok, ANOVA (one way analysis of variance)
digunakan untuk menentukan perbedaan parameter klinis di antara sub-kelompok.
Uji dilakukan pada dua bagian, dan nilai P <0,05dianggap signifikan. Data
dianalisis dengan menggunakan SPSS versi 17 (SPSS Inc., Chicago, III, USA)[12]

Hasil

Status higienitas oral (OHI-S)

Indeks higienitas oral sederhana menunjukkan bahwa hanya 14 (9,21%) pasien

dialisis memiliki higienitas oral yang baik dengan nilai rata-rata 0,770,29,
sedangkan pada kelompok kontrol 55 (36,18%) subjek memiliki higienitas oral
yang baik dengan nilai rata-rata 0,760,25. Perbedaan ini secara statistik tidak
signifikan (P=0,89). Seratus dua belas (73,68%) subjek memiliki kebersihan
mulut yang cukup pada kelompok dialisis sementara 94 (61,84%) subjek memiliki
kebersihan mulut yang cukup pada kelompok kontrol. Rata-rata nilai masing-
masing adalah 2,050,49 dan 1,790,55. Perbedaan tersebut signifikan secara
statitik (P<0,01). 26(17,11%) subjek memiliki kebersihan mulut yang buruk pada
kelompok dialisis sedangkan 3 (1,87%) subjek memiliki kebersihan orang yang
buruk pada kelompok kontrol. Rata-rata nilai masing-masing adalah 3,950,63
dan 3,270,19. Perbedaan tidak signifikan secara statistic (P=0,07) [Tabel 2].

Indeks Periodontal Komunitas (CPI)

Kode CPI tertinggi digunakan untuk menilai status periodontal pada kelompok
dialisis dan kelompok kontrol. 51,97% (n=79) subjek memiliki kedalaman soket
4-5 mm (Kode 3), dibandingkan 15,13% (n=23) pada kelompok kontrol. Di
samping itu, 43,42% (n=66) pasien memiliki kalkulus dan plak (Kode 2). Tidak
ada subjek yang memiliki nilai Kode 0. Perbedaan ini secara statistik signifikan
(P<0,001) [Tabel 3].

Loss of attachment (LOA)

Kode LOA tertinggi digunakan untuk menilai status periodontal pada kelompok
dialisis dan kelompok kontrol. 59,21% (n=90) subjek memiliki loss of attachment
0-3mm (Kode 0) diikuti 36,18% (n=55) memiliki LOA 4-5 mm (Kode 1) pada
kelompok dialisis. Pada kelompok kontrol 95,39% (n=145) subjek memiliki LOA
0-3 mm (Kode 0) diikuti 4,61% (n=7) memiliki LOA 4-5 mm (Kode 1). Tidak ada
subjek yang memiliki kode 3 maupun kode 4 pada kedua kelompok. Perbedaan ini
secara statistik signifikan (P<0,001) [Tabel 3].

Hubungan antara durasi hemodialisis dan status periodontal pada pasien telah
dianalisis; tetapi tidak ditemukan hubungan yang signifikan [Tabel 4].

Tabel 1: Deskripsi indeks dental yang digunakan dalam penelitian

Simplified debris index (DI-S)

0 Tidak ada debris atau stain
1 Debris lunak tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi atau ditemukan stain
ekstrinsik tanpa debris, tanpa memperhatikan permukaan yang tertutupi
2 Debris lunak menutupi lebih dari 1/3 permukaan, tapi tidak lebih dari 2/3
permukaan gigi
3 Debris lunak menutupi lebih dari 2/3 permukaan gigi
Simplified calculus index (CI-S)
0 Tidak ada kalkulus
1 Kalkulus supragingiva menutupi tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi
2 Kalkulus supragingiva menutupi lebih dari 1/3 namun tidak lebih dari 2/3
permukaan gigi, atau terdapat bintik kalkulus subgingiva di sekitar bagian
servikal gigi atau keduanya
3 Kalkulus supragingiva menutupi lebih dari 2/3 permukaan gigi, atau
terdapat lesi lanjutan yang lebih tebal dari kalkulus subgingiva di sekitar
bagian servikal gigi atau keduanya
Community periodontal index / Indeks periodontal komunitas[11]
Kode 0 Sehat
Kode 1 Ditemukan perdarahan, langsung atau dengan cermin mulut, setelah
pemeriksaan
Kode 2 Ditemukan kalkulus saat pemeriksaan, seluruh lesi hitam terlihat pada
pemeriksaan
Kode 3 Kedalaman soket 4-5 mm
Kode 4 Kedalaman soket 6 mm (lesi hitam tidak tampak)
Kode X Eksklusi (terdapat < 2 gigi)
Loss of Attachment (LOA)[11]
Kode 0 LOA 0-3 mm (CEJ tidak tampak dan skor CPI 0-3) jika CEJ tidak
tampak dan skor CPI 4 atau jika CEJ tampak
Kode 1 LOA 4-5 mm (CEJ dalam lesi hitam)
Kode 2 LOA 6-8 mm (CEJ di antara batas atas lesi hitam dan cincin 8,5 mm)
Kode 3 LOA 9-11 mm (CEJ antara 8,5 dan 11,5 mm)
Kode 4 LOA 12 mm (CEJ > 11,5 mm)
Kode X Eksklusi (terdapat < 2 gigi)

Tabel 2: Distribusi subjek kelompok dial isis dan kontrol berdasarkan nilai rata-rata
OHIS

Nilai OHI-S Kelompok Nilai P

Kelompok Dialisis Kelompok Kontrol
Jumlah Rerata Jumlah Rerata
subjek standar subjek standard
n (%) deviasi n (%) deviasi
Baik 14 (9,21) 0,770,29 55 (36,18) 0,760,25 0,89
Cukup 112 (73,68) 2,050,49 94 (61,84) 1,790,55 <0,001
Buruk 26 (17,11) 3,950,63 3 (1,97) 3,270,19 0,07
Data diberikan sebagai rata-ratastandar deviasi dan perbedaan signifikan antar kelompok
dinilai menggunakan Student T test. P <0,001

Tabel 3: Distribusi subjek kelompok dialisis dan kontrol berdasarkan kode CPI dan LOA
tertinggi

Kode Kode CPI Kode LOA

Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok
dialisis n (%) kontrol n (%) dialisis n (%) kontrol n (%)
Kode 0 0 0 90 (59,21%) 145 (95,39)
Kode 1 4 (2,63) 11 (7,24) 55 (36,18) 7 (4,61)
Kode 2 66 (43,42) 118 (77,63) 7 (4,61) 0
Kode 3 79 (51,97) 23 (15,13) 0 0
Kode 4 3 (1,97) 0 0 0
Nilai P < 0,001 < 0,001
Perbedaan proporsi antara kedua kelompok dinilai dengan Chi square. P<0,01 perbedaan
signifikan

Tabel 4: Distribusi rata-rata subjek untuk nilai CPI dan LOA antara kelompok dialisis
berdasarkan durasi hemodialisis

Status Sub-kelompok berdasarkan durasi hemodialisis Nilai P

< 3 bulan 4-6 bulan 7-9 bulan 10-12 bulan
periodontal
Nilai CPI
Kode 0 0,260,69 0,130,46 0,160,45 0 0,51
Kode 1 1,451,38 1,491,34 1,531,27 1,331,51 0,98
Kode 2 3,481,33 3,471,38 3,691,15 3,00,89 0,66
Kode 3 0,680,81 0,730,75 0,530,62 1,330,82 0,12
Kode 4 0,030,17 0,020,15 0 0 0,77
Kode X 0,10,39 0,160,47 0,090,29 0,330,52 0,49
Nilai LOA
Kode 0 5,191,02 5,381,17 5,310,89 4,51,04 0,25
Kode 1 0,640,79 0,420,78 0,590,79 1,170,98 0,14
Kode 2 0,070,26 0,040,21 0 0 0,44
Kode X 0,10,39 0,160,47 0,090,29 0,330,52 0,49
Data diberikan sebagai rata-ratastandar deviasi dan perbedaan signifikan antar kelompok
dinilai menggunakan uji ANOVA.
Diskusi

Penelitian telah dilakukan pada 304 subjek 152 subjek pada kelompok dialisis
dan 152 subjek pada kelompok kontrol. Kelompok dialisis telah disamakan
dengan kelompok kontrol dalam hal usia dan jenis kelamin. Kerabat dari pasien
yang menjalani dialisis membentuk sebuah kelompok lain yaitu kelompok
kontrol. Pendekatan ini secara klinis dibenarkan dalam kaitannya dengan populasi
tertentu dari pasien dialisis, dan kemungkinan lebih reliabel dalam hal yang terkait
dengan faktor risiko penyakit periodontal.[2,4] Kelompok dialisis selanjutnya dibagi
dalam 4 sub-kelompok berdasarkan lamanya dialisis untuk melihat apakah durasi
dialisis berpengaruh terhadap kesehatan periodontal. Sesuai protokol medis pada
kedua institusi, bahwa apabila kondisi pasien tidak ada perbaikan dalam 1 tahun
menjalani dialisis, pasien dirujuk untuk transplantasi ginjal sebagai penanganan
lebih lanjut. Oleh karena tujuan dari penelitian ini adalah lebih untuk menilai
status periodontal pada pasien yang menjalani dialisis ginjal daripada transplantasi
ginjal, maka pasien yang menjalani dialisis lebih dari 1 tahun diekslusi dari
penelitian.

Umur diketahui merupakan faktor risiko penyakit ginjal kronik [13,14] dan juga
penyakit periodontal.[15] Rata-rata usia pasien dialisis dalam studi ini 37,3312,76
tahun, yang mana lebih dini dibandingkan subjek dari studi sebelumnya.[9, 16-21]

Rata-rata usia pasien dialisis pada studi ini lebih tinggi daripada subjek dari studi
oleh Davidovich et al[12] dan Al Wahadni A.[22]

Terdapat perbedaan yang signifikan pada kelompok dialisis dan kelompok kontrol
dalam hal status higienitas oral. Hasil ini sesuai dengan hasil studi yang pernah
dilaporkan sebelumnya.[9,16,18,21] Perbedaan mungkin disebabkan oleh perilaku lalai
pasien-pasien dialisis mengenai kesehatan mulutnya. Banyak pasien yang
menjalani dialisis mengabaikan kondisi oralnya. Dialisis menyita waktu dan
sering menyebabkan rendahnya seseorang dalam menghargai diri sendiri.Strategi
diperlukan untuk memfasilitasi edukasi dental dalam institusi sehingga setiap
individu dapat menerima pesan perawatan kesehatan mulut sehubungan dengan
komplikasi yang mungkin terjadi jika status kesehatan oral buruk.

Dari sekian tinjauan pustaka yang ada, hanya sedikit studi yang dilakukan untuk
menilai status periodontal dengan menggunakan metodologi survey kesehatan
mulut WHO 1997. Realita ini menyiratkan bahwa hal tersebut merupakan masalah
penting, namun sejauh ini sedikit studi mengenai prevalensi dan severitas
periodontitis pada pasien penyakit ginjal kronik memerlukan pendekatan yang
terstandardisasi.

Pada studi ini, terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok
dialisis dan kelompok kontrol berdasarkan skor CPI dan LOA tertinggi. Hal ini
sesuai dengan studi yang dilakukan Davidnovich et al.[12], Naugle et al[8],
Marakoglu et al[9], Murthy et al[17] dan Marinho et al[24]Hal ini mungkin
disebabkan karena pasien yang menjalani dialisis memiliki preokupasi mengenai
masalah hidupnya yang dirasa mengancam nyawa, sehingga mengabaikan
perawatan oral. Stres dan frustasi yang disebabkan oleh karena pembatasan diet
ditemukan memiliki kontribusi terhadap reaksi cemas maupun depresi. Upaya
harus dipertegas terkait pentingnya intervensi dini terhadap kesehatan mulut
dengan perawatan berkelanjutan, meliputi terapi periodontal dan terapi restoratif
dalam 6 bulan sejak terapi dialisis.

Analisis terhadap pengaruh durasi dialisis pada jaringan periodontal pasien

dengan gagal ginjal kronik menunjukkan tidak ada perbedaan antara sub-
kelompok, hal ini sesuai dengan hasil studi Naugle et al[8], Marakoglu et al[9], Bots
et al[23] dan Cengitz et al[25]. Walaupun terdapat kecenderungan untuk seluruh
parameter klinis (meliputi status higienitas oral dan status periodontal) dalam
studi ini yang memburuk secara signifikan dengan peningkatan durasi dialiss
sebagaimana dilaporkan Davidnovich et al.[12], namun temuan tersebut tidak
mencapai tingkat yang signifikan dalam studi ini. Bagaimanapun juga
kecenderungan ini mungkin menunjukkan adanya hubungan terbalik antara durasi
penyakit ginjal kronik, yang merupakan sebuah proses kronik dan progresif, dan
kualitas higienitas oral secara personal. Hasil ini mendukung pernyataan bahwa
walaupun kondisi uremik menyebabkan penurunan daya tahan tubuh sebagai
akibat dari meningkatnya toksin, host tetap memiliki kemampuan respon parsial
terhadap serangan bakteri, karena pasien dengan kondisi ini tidak sepenuhnya
mengalami penurunan imun.

Keterbatasan studi ini adalah terkait pelaksanaan pada kedua institusi dan
subjek/sampel penelitian yang relatif kecil, perbandingan dengan sebagian besar
studi sebelumnya, studi ini mungkin belum cukup besar untuk mempresentasikan
populasi dengan penyakit ginjal kronik. Selain itu, penemuan ini memiliki
keterbatasan karena hanya pengukuran fisik dari penyakit periodontal yang dibuat
dan tidak menilai pengaruh marker biokimiawi (kalsium serum, fosfor serum,
hsCRP serum) pada periodontitis. Di sana mungkin terdapat perbedaan penting
dalam hal respon host terhadap serangan bakteri. Dan juga dalam studi ini
sebagian protokol pemeriksaan mulut digunakan untuk memperhitungkan akurasi
dan efisiensi penyakit periodontal dalam memperkirakan pengukuran periodontal
namun dapat jauh di bawah dan/atau di atas perkiraan prevalensi penyakit
periodontal.

Sebagai simpulan, status periodontal yang buruk didapatkan pada pasien yang
menjalani hemodialisis jika dibandingkan dengan kelompok kontrol. Oleh sebab
itu, dalam keterbatasan penelitian, dapat disimpulkan bahwa penyakit periodontal
sering terjadi, lazim, dalam derajat berat dan belum banyak diketahui pasien gagal
ginjal kronik. Hasil juga menunjukkan bahwa tingginya prevalensi penyakit
periodontal pada pasien gagal ginjal kronik lebih dikarenakan higienitas oral yang
diabaikan daripada kondisi uremik pada populasi gagal ginjal kronik. Profilaksis
dan perawatan dental yang lebih dini harus lebih ditingkatkan pada pasien gagal
ginjal kronik; hal ini akan memberikan dampak positif terhadap keadaan umum
pasien. Populasi yang lebih besar dan studi longitudinal diperlukan untuk
memperkuat temuan kami dan mengesahkan hipotesis.
Referensi