BMC Anesthesiology

Posisi ramp yang dimodifikasi: Posisi Baru

untuk Intubasi wanita obesitas. Randomized
Controlled Pilot Study
Ahmed Hasanin1* , Hager Tarek1, Maha M. A. Mostafa1, Amany Arafa1, Ahmed
G. Safina2, Mona H. Elsherbiny1, Osama Hosny1, Ahmed A. Gado1, Tarek
Almenesey3, Ghada Adel Hamden1, Mohamed Mahmoud1 and Sarah Amin1

Abstrak

Latar Belakang : Intubasi endotrakeal membutuhkan posisi kepala dan leher

yang optimal. Pada wanita obesitas, posisi ramp yang biasa mungkin tidak
memberikan kondisi intubasi yang memadai. Kami berhipotesis bahwa posisi
baru, disebut posisi ramp yang dimodifikasi, selama induksi anestesi akan
memfasilitasi intubasi endotrakeal dengan cara menjauhkan payudara dari
laringoskop dan juga akan meningkatkan visualisasi laring

Metode: Enam puluh pasien wanita obesitas yang dijadwalkan untuk anestesi
umum secara acak diterapkan baik posisi ramped atau modified-ramped selama
induksi anestesi. Dalam posisi miring (n = 30), kepala dan bahu pasien diangkat
untuk mencapai kesejajaran takik sternal dan meatus auditorius eksterna;
sedangkan pada posisi ramp yang dimodifikasi (n = 30), bahu pasien diangkat
menggunakan bantal khusus, dan kepala di ekstensi hingga jarak yang paling
memungkinkan. Hasil utama kami adalah kejadian kegagalan insersi laringoskopi
di kavitas oral (kebutuhan untuk reposisi pasien). Hasil lainnya termasuk waktu
hingga visualisasi pita suara, waktu hingga intubasi endotrakeal berhasil, kesulitan
ventilasi masker, dan derajat Cormack-Lehane untuk tampilan laring.
Hasil: Empat belas pasien (47%) dalam kelompok ramp membutuhkan reposisi
untuk mendukung keberhasilan pemasangan laringoskop di kavitas oral
dibandingkan dengan satu pasien (3%) dalam posisi ramp yang dimodifikasi (p
<0,001). Posisi ramp yang dimodifikasi menunjukkan insiden yang lebih rendah
dari ventilasi masker yang sulit, waktu yang lebih singkat untuk visualisasi glotis,
dan waktu yang lebih singkat untuk pemasangan endotrakeal tube dibandingkan
dengan posisi ramp. Derajat Cormack-Lehane lebih baik pada posisi ramp yang
dimodifikasi.

Kesimpulan: Posisi ramp yang dimodifikasi memberikan kondisi intubasi yang

lebih baik, meningkatkan visualisasi laring, dan mengurangi kebutuhan untuk
reposisi pasien wanita obesitas selama pemasangan laringoskop dibandingkan
dengan posisi ramp.

Latar Belakang

Kondisi yang memadai untuk intubasi endotrakeal membutuhkan posisi kepala

dan leher yang tepat. Posisi paling tepat untuk visualisasi laring, disebut " sniffing
position" [1], memerlukan fleksi leher sebesar 35° (dicapai dengan elevasi
kepala), dan ekstensi kepala sebesar 15° [2] untuk membuat sternum berada pada
tingkat yang sama dengan meatus auditorius eksternal [3,4]. Posisi sniffing
mempertahankan kesejajaran dari tiga sumbu yaitu sumbu oral, faring, dan laring
untuk mencapai visualisasi laring yang optimal [1]. Pada pasien obesitas, posisi
ramp disarankan untuk mencapai kondisi intubasi yang lebih baik [3,5]. Namun,
data untuk posisi optimal untuk mengintubasi pasien obesitas masih bertentangan
[3,5,6]. Semler dkk menunjukkan bahwa menempatkan pasien pada posisi yang
tinggi meningkatkan jumlah percobaan intubasi melalui indeks massa tubuh yang
luas. [6] Dengan demikian, telah disarankan bahwa lebih banyak penelitian dan
modifikasi diperlukan untuk mencapai posisi intubasi yang tepat [7,8].

Pada wanita gemuk, laringoskopi biasanya terhalang oleh payudara pasien; Oleh
karena itu, proses intubasi dapat diperpanjang yang menyebabkan hipoksia serius
[9]. Kami berhipotesis bahwa menggunakan bantal khusus (Gambar 1) untuk
mencapai posisi ramp yang dimodifikasi, melalui sedikit ekstensi leher daripada
yang ditawarkan pada posisi ramp, dan lebih banyak ekstensi kepala, akan
memperbaiki kondisi intubasi pada wanita gemuk. Kami berhipotesis bahwa
sedikit ekstensi kepala, dan leher pada awal laringoskopi akan menjauhkan
payudara dari laringoskop dan juga akan meningkatkan visualisasi laring. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki kelayakan penggunaan posisi ramp
yang dimodifikasi untuk laringoskopi pada wanita gemuk dibandingkan dengan
posisi ramped tradisional.

Gambar 1. Bantalan khusus yang dirancang untuk menerapkan posisi ramp yang
di modifikasi (Hasanin Pillow)

Metode
Penelitian randomized controlled ini dilakukan di Cairo University Hospital
setelah mendapat persetujuan peninjauan dewan institusional (N-107-2018) dari
September 2018 hingga Februari 2019. Penelitian ini didaftarkan sebelum
perekrutan peserta pertama di sistem registrasi clinicaltrials.gov pada 21 Agustus
2018 (NCT03640442). Persetujuan tertulis diperoleh dari semua peserta sebelum
pendaftaran. Pengacakan dicapai dengan menggunakan urutan yang dihasilkan
komputer. Penyembunyian dicapai dengan menggunakan amplop tertutup buram
oleh asisten peneliti yang tidak terlibat lebih lanjut dalam penelitian ini.
Penelitian tersebut meliputi: pasien wanita obesitas (indeks massa tubuh di atas 35
kg / m2), berusia di atas 18 tahun, dengan American Society of Anesthesiologists
kelas II atau III, dijadwalkan untuk operasi apa pun di bawah Anestesi umum
dengan intubasi endotrakeal. Pasien dengan bekas luka wajah atau leher, pasien
edentulous, pasien dengan vertebra cervikalis yang tidak stabil, pasien dengan
ekstensi leher yang terbatas dan pasien dengan massa saluran napas dikeluarkan.
Lima pasien dikeluarkan karena alasan berikut: tidak bergigi (1 pasien), ekstensi
leher terbatas (2 pasien), penolakan untuk berpartisipasi (2 pasien).

Setibanya di ruang operasi, penilaian jalan napas untuk pasien dilakukan (skor
Mallampati, jarak tiromental, pembukaan mulut, dan ekstensi leher). Pasien
menerima pengobatan pra operasi rutin (metoclopramide 10 mg intravena dan
ranitidine 50 mg intravena). Monitor rutin, termasuk elektrokardiogram, monitor
tekanan darah non-invasif, dan pulsasi oksimetri diterapkan sebelum induksi
anestesi. Kapnografi end-tidal diterapkan setelah intubasi endotrakeal). Sebelum
induksi anestesi, pasien diacak untuk awalnya dimasukkan ke dalam grup ramped
(n = 30) atau grup ramp yang dimodifikasi (n = 30).

Rincian setiap posisi

Posisi ramp: Posisi ini dicapai dengan elevasi bahu dan elevasi kepala hingga
mencapai kesejajaran takik sternal dan meatus auditorius eksternal (seperti yang
ditunjukkan pada gambar 2).
 Gambar 2. Posisi ramp

Posisi ramp yang dimodifikasi: Posisi ini dicapai dengan menggunakan bantal
khusus (Hasanin Pillow). Tinggi dan panjang bantal adalah 15 cm dan 60 cm
(gambar 3). Bahu diangkat, dan kepala diekstensikan hingga jarak yang paling
memungkinkan untuk menjauhkan payudara dari laringoskopi.

Gambar 3. Posisi ramp yang dimodifikasi

Anestesi diinduksi menggunakan propofol (2 mg / kg), atrakurium (0,5 mg / kg),
dan fentanil (2 mcg / kg). Ventilasi dipertahankan dengan menggunakan masker
wajah selama 3-4 menit, kemudian tabung endotrakeal (ukuran 7-7,5 mm)
dimasukkan oleh ahli anestesi yang sama menggunakan pisau Macintosh ukuran
3. visualisasi laringoskopik dinilai menurut skala Cormack-Lehane [10] tanpa
tekanan krikoid.

Jika visualisasi laring tidak cukup pada kelompok posisi ramp yang dimodifikasi,
kepala diangkat secara manual untuk mencapai posisi ramp. Posisi tabung
endotrakeal dikonfirmasi menggunakan kapnografi. Bantal khusus telah dilepas
setelah intubasi berhasil dikonfirmasi.

Hasil utama
Insiden laringoskopi yang sulit didefinisikan sebagai "kegagalan memasukkan
laringoskop ke dalam kavitas oral karena payudara yang besar dengan kebutuhan
untuk mengubah posisi pasien untuk memasukkan laringoskop". Istilah "reposisi"
berarti: kebutuhan untuk mengangkat bahu pasien lebih jauh oleh asisten untuk
ekstensi leher pasien dan untuk menjauhkan payudara dari pegangan laringoskop.

Hasil sekunder

Waktu hingga visualisasi pita suara lengkap: didefinisikan sebagai waktu dari
mulai menangani laringoskop hingga visualisasi pita suara.

Waktu intubasi endotrakeal: waktu dari mulai memegang laringoskop sampai

konfirmasi posisi tabung endotrakeal dengan kapnografi.

Derajat Cormack-Lehane [10] dari tampilan pita suara (dengan dan tanpa tekanan
krikoid) sebagai berikut:

 derajat I: visualisasi penuh dari pita suara.

 derajat II (a): visualisasi parsial dari pita suara.
 derajat II (b): hanya bagian posterior pita suara atau kartilago arytenoid
yang divisualisasikan.
  derajat III: hanya epiglotis yang divisualisasikan.
 Derajat IV: epiglotis tidak divisualisasikan

Insiden ventilasi masker yang relatif sulit: didefinisikan sebagai kebutuhan tenaga
tinggi dan / atau penyisipan jalan napas oral untuk pemeliharaan ventilasi masker
yang memadai.
Jumlah percobaan untuk pemasangan endotrakeal tube.
Insiden hipoksemia (didefinisikan sebagai saturasi oksigen kurang dari 90%)
selama periode mulai dari induksi anestesi sampai pemasangan endotrakeal tube
Saturasi oksigen setiap 30 detik dimulai dari induksi anestesi sampai konfirmasi
posisi endotrakeal tube
Pembacaan CO2 tidal akhir tepat setelah pemasangan tabung endotrakeal.
Insiden trauma saluran napas (trauma gigi, bibir, dan lidah)
Analisis statistik
Hasil utama kami adalah kejadian sulitnya laringoskopi. Menurut sebuah
penelitian percontohan, kami menemukan bahwa kejadian sulitnya laringoskopi
pada wanita gemuk adalah 80%. Kami menggunakan perangkat lunak G power
(3.1.9.2) untuk menghitung ukuran sampel yang mendeteksi pengurangan risiko
absolut sebesar 40% dalam kejadian sulitnya laringoskopi. Sebanyak 54 pasien
dihitung memiliki daya belajar 80% dan kesalahan alpha 0,05. jumlahnya
meningkat menjadi 60 pasien untuk mengkompensasi putus sekolah.

Statistical package for social science (SPSS), versi 21 untuk Microsoft Windows
(SPSS inc., Chicago, iL, USA) digunakan untuk analisis data. Data kategoris
disajikan sebagai frekuensi (%) dan dianalisis menggunakan uji chi-squared. Data
kontinyu diperiksa normalitasnya menggunakan uji Shapiro-Wilk dan disajikan
sebagai mean (deviasi standar) atau median (kuartil) yang sesuai.berkelanjutan
Data dianalisis menggunakan uji-t tidak berpasangan atau uji Mann Whitney yang
sesuai. Pengukuran berulang dianalisis menggunakan Two-way analysis of
variance (ANOVA) untuk pengukuran berulang dengan perbandingan
berpasangan post-hoc menggunakan uji Bonferroni. Nilai P kurang dari 0,05
dianggap signifikan secara statistik.
 Gambar 4. Penerimaan pasien

Hasil
Enam puluh lima pasien diskrining untuk kelayakan. Lima pasien dikeluarkan
karena tidak memenuhi kriteria inklusi kami. Enam puluh pasien diacak dalam
penelitian ini; semuanya menyelesaikan intervensi dan tersedia untuk analisis
akhir (Gambar 1). Data demografis dan karakteristik dasar dapat dibandingkan
antara kedua kelompok (tabel 1). Kelompok ramp yang dimodifikasi
menunjukkan insiden laringoskopi yang sulit yang lebih rendah (3% vs 47%, p
<0001), insiden lebih rendah dari ventilasi masker yang sulit (20% vs 83%, p
<0,001), waktu yang lebih singkat untuk visualisasi glotis (13 ± 3 detik vs 17 ± 2
detik, p <0,001), dan waktu yang lebih singkat untuk pemasangan endotrakeal
tube dibandingkan dengan posisi ramp (tabel 2). Tingkat visualisasi laring
Cormack-Lehane lebih baik pada posisi ramp yang dimodifikasi (tabel 2); namun,
dengan tekanan krikoid, sebagian besar pasien memiliki visualisasi laring yang
memadai (CormackLehane derajat <III) (tabel 2). Tidak ada pasien dalam posisi
ramp yang dimodifikasi yang membutuhkan peninggian kepala untuk
memperbaiki visualisasi laring. Tidak ada pasien kami yang mengalami
hipoksemia atau trauma saluran napas yang signifikan.
Table 1. karakteristik dasar. Data disajikan sebagai mean (standar deviasi), dan
frekuensi (%)

Tabel 2 Hasil. Data disajikan sebagai mean (standar deviasi), median (quartil),
dan frekuensi (%)
Diskusi

Kami melaporkan bahwa posisi ramp yang di modifikasi meningkatkan kondisi

intubasi pada wanita obesitas. Hal ini ditunjukkan dengan visualisasi laring yang
lebih baik, kebutuhan reposisi yang lebih sedikit, dan waktu intubasi yang lebih
pendek pada posisi ramped yang dimodifikasi dibandingkan dengan posisi ramp.

Posisi ramp yang asli, yang dicapai dengan meninggikan kepala pasien sambil
menjaga wajah dalam posisi horizontal, telah dijelaskan untuk memfasilitasi
pengelolaan jalan napas pada pasien obesitas. Pada pasien obesitas, terjadi
peningkatan penumpukan lemak di dinding thoraks, terutama di punggung, yang
akibatnya meningkatkan diameter antero-posterior thoraks. Oleh karena itu,
penerapan posisi sniffing biasa, posisi laringoskopi yang direkomendasikan,
biasanya sulit dilakukan pada pasien obesitas. Rasio dada / kepala yang tinggi
pada individu obesitas akan menghasilkan posisi kepala yang lebih rendah saat
pasien berbaring datar; Oleh karena itu, diusulkan posisi ramp untuk mengatasi
masalah ini. Collins dkk adalah penulis pertama yang melaporkan bahwa posisi
ramp lebih unggul dari posisi sniffing pada pasien obesitas morbid dalam hal
visualisasi laring; Namun, mereka tidak melaporkan perbedaan utama dalam
kesulitan intubasi [5]. Sejak itu, penelitian yang membandingkan posisi ramp dan
posisi sniffing menunjukkan hasil yang relatif bertentangan. Posisi ramp terbukti
lebih unggul dari posisi sniffing pada kedua populasi obesitas, non-obesitas [11];
dan pada pasien dengan intubasi yang diperkirakan sulit [12]. Secara
mengejutkan, Semler dkk melaporkan hasil yang berbeda yang mendukung posisi
sniffing di atas posisi ramped pada 260 pasien yang sakit kritis [6]. Oleh karena
itu, penelitian lebih lanjut disarankan untuk mencapai posisi intubasi yang tepat
[7,8].

Pada pasien kami, kami memperkenalkan modifikasi baru pada posisi ramp
dengan bantuan bantal khusus. Modifikasi kami memberikan lebih banyak
ekstensi leher dan kepala dibandingkan dengan posisi ramp yang asli. Posisi ini
dihipotesiskan untuk 1- Memfasilitasi pemasangan laringoskop ke dalam kavitas
oral 2- Memperbaiki ventilasi sungkup. 3- Tingkatkan derajat visualisasi laring.

Insersi laringoskop di cavitas oral biasanya sulit dilakukan pada wanita obesitas
[9]. Kami melaporkan bahwa pasien dalam posisi ramp yang dimodifikasi
menunjukkan laringoskopi yang lebih mudah dan mengurangi kebutuhan untuk
reposisi pasien. Melakukan ekstensi leher dalam posisi ramp yang dimodifikasi
memberi lebih banyak ruang untuk pegangan laringoskop menjauhi sternum dan
payudara pasien.

Kami melaporkan bahwa ventilasi masker lebih mudah pada posisi ramp yang
dimodifikasi; hal ini dapat dijelaskan dengan gerakan rahang yang lebih mudah
saat leher dalam ekstensi; Sementara itu, timbunan lemak di leher dan di wajah
bagian bawah mengganggu pergerakan rahang saat kepala dalam posisi mendatar
dalam posisi ramp biasa. Selain itu, jika dokter menarik rahang pasien ke atas
dengan kepala dalam posisi miring, ini menggerakkan rahang ke 2 arah (anterior
dan kaudal); ini akan memberikan patensi jalan napas yang lebih baik daripada
menggerakkan rahang dalam 1 arah (anterior) hanya ketika kepala dalam posisi
horizontal dalam posisi miring.

Pengaruh posisi pasien pada derajat visualisasi laring merupakan faktor utama
selama perbandingan posisi yang berbeda. Kami tidak memiliki data tentang
derajat Cormack-Lehane dalam posisi miring yang dimodifikasi. Oleh karena itu,
kami menyarankan bahwa mobilisasi kepala secara manual akan dilakukan
sebagai manuver penyelamatan dalam kasus visualisasi glotis yang sulit; Namun,
kami menemukan bahwa, visualisasi laring lebih baik dalam posisi ramp yang
dimodifikasi dan manuver penyelamatan yang direncanakan tidak diperlukan pada
pasien mana pun. Visualisasi yang tepat dari tampilan laring didasarkan pada
kesejajaran sumbu oral, faring, dan laring; ini secara klasik dicapai dalam posisi
sniffing. Penggunaan posisi ramp untuk meningkatkan visualisasi laring,
meskipun diterapkan secara luas, masih kontroversial. Penjajaran yang tepat dari
tiga sumbu saluran napas dikonfirmasi dalam posisi sniffing menggunakan
magnetic resonance imaging [4]; Namun, dalam posisiramp, kesejajaran ketiga
sumbu hanya asumsi teoritis [5] tanpa konfirmasi magnetic resonance imaging
yang serupa. Semler dkk telah menunjukkan bahwa posisi ramped dapat
memperburuk tampilan laringoskopi dan meningkatkan jumlah upaya intubasi
dibandingkan dengan posisi sniffing [6].

Posisi kepala dan leher yang tepat merupakan langkah penting untuk keberhasilan
laringoskopi dan intubasi endotrakeal. Manajemen jalan nafas pada pasien
obesitas relatif menantang karena timbunan lemak di jalan nafas yang mungkin
mengganggu ventilasi dan visualisasi laring; Selain itu, pemasangan laringoskop
di cavitas oral juga mungkin sulit karena timbunan lemak di dinding dada anterior
dan payudara. Pasien obesitas biasanya memiliki gangguan paru restriktif yang
mengganggu toleransi mereka terhadap keterlambatan intubasi endotrakeal. Kami
menyediakan modifikasi baru untuk posisi ramp yang mudah dicapai dengan
menggunakan bantal sederhana yang memberikan ruang yang baik untuk
pegangan laring tanpa mengganggu visualisasi laring. Posisi ramp yang
dimodifikasi akan membantu menghindari bahaya pemosisian ulang pasien yang
umum terjadi pada wanita gemuk; dan akibatnya akan menghindari penundaan
yang tidak beralasan dalam proses intubasi endotrakeal.

Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan: 1- Ini adalah penelitian pusat

tunggal. 2- Metodologi kami tidak memungkinkan blinding terhadap dokter. 3-
Kami menyelidiki pendekatan kami pada pasien elektif dan stabil. Kami perlu
memastikan manfaatnya dalam intubasi endotrakeal darurat.

Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, posisi ramp yang dimodifikasi memberikan kondisi intubasi
yang lebih baik, meningkatkan visualisasi laring, dan menghilangkan kebutuhan
untuk reposisi pasien wanita obesitas selama pemasangan laringoskop.
Deklarasi

Persetujuan etis dan persetujuan untuk berpartisipasi: persetujuan etis

diperoleh dari Cairo university hospitals research ethics committee (N-107-2108)
pada Juni 2018. Persetujuan tertulis diperoleh dari peserta sebelum di inklusi
dalam penelitian.

Persetujuan untuk publikasi: tidak berlaku

Ketersediaan data dan bahan: Kumpulan data yang digunakan dan / atau
dianalisis selama penelitian saat ini tersedia dari penulis bersangkutan
berdasarkan permintaan yang wajar.

Kepentingan yang bersaing: Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak

memiliki kepentingan yang bersaing

Pendanaan: tidak ada pendanaan.

Kontribusi Penulis:

AH dan TA: Penulis ini membantu dalam konsepsi ide, desain penelitian, analisis
data, dan penyusunan naskah. HT, MMM, AGS, MHE, OH, AG, GAH, MM, SA:
Para penulis ini membantu dalam akuisisi data, dan merevisi naskah. AA adalah
penyelidik senior dan pemimpin kelompok. Penulis ini merevisi naskah dan
mengawasi seluruh penelitian. Semua penulis menyetujui naskah dan setuju untuk
bertanggung jawab atas semua aspek pekerjaan.

Ucapan Terima Kasih

Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada semua residen dan asisten dosen di
departemen kami yang telah membantu dalam pekerjaan ini.

Singkatan

Analysis of variance (ANOVA), Statistical package for social science (SPSS)

DAFTAR PUSTAKA

1. Bannister FB MR. Direct laryngoscopy and tracheal intubation. Lancet.

1944;ii:651–4.
2. IW M. Endotracheal anesthesia. Am J Surg. 1936;34:450–5.
3. Rao SL, Kunselman AR, Schuler HG, DesHarnais S. Laryngoscopy and
Tracheal Intubation in the Head-Elevated Position in Obese Patients: A
Randomized, Controlled, Equivalence Trial. Anesth Analg. 2008;107:1912–
8.
4. Greenland KB, Edwards MJ, Hutton NJ. External auditory meatus-sternal
notch
relationship in adults in the sniffing position: A magnetic resonance imaging
study. Br. J. Anaesth. 2010;104:268–9.
5. Collins JS, Lemmens HJM, Brodsky JB, Brock-Utne JG, Levitan RM.
Laryngoscopy and Morbid Obesity: a Comparison of the “Sniff” and
“Ramped” Positions. Obes Surg. 2004;14:1171–5.
6. Semler MW, Janz DR, Russell DW, Casey JD, Lentz RJ, Zouk AN, et al. A
Multicenter, Randomized Trial of Ramped Position vs Sniffing Position
During Endotracheal Intubation of Critically Ill Adults. Chest. 2017;152:712–
22.
7. Rahiman SN, Keane M. Ramped Position: What the “Neck”! Chest [Internet].
American College of Chest Physicians; 2018;153:339–48.
8. Vetrugno L, Orso D, Bove T. Ramped position, an uncertain future. Crit
Care. 2018;22:6–7.
9. Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, Winton
AL, et al. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society
guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in
obstetrics. Anaesthesia. 2015;70:1286–306.
10. Koh LKD, Kong CF, Ip-Yam PC. The Modified Cormack-Lehane Score for
the Grading of Direct Laryngoscopy: Evaluation in the Asian Population.
Anaesth Intensive Care. 2002;30:48–51.
11. Lebowitz PW, Shay H, Straker T, Rubin D, Bodner S. Shoulder and head
elevation improves laryngoscopic view for tracheal intubation in nonobese as
well as obese individuals. J Clin. Anesth. 2012;24:104–8.
12. Lee J-H, Jung H-C, Shim J-H, Lee C. Comparison of the rate of successful
endotracheal intubation between the "sniffing" and "ramped" positions in
patients with an expected difficult intubation: a prospective randomized
study. Korean J Anesthesiol 2015;68:116.