ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

PASIEN DENGAN PENYAKIT LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) DILAKUKAN

TINDAKAN DENGAN TINDAKAN ANESTESI PEMBIAUSAN REGIONAL
DI RUANG Departemen Anestesiologi & Terapi Intensif Fakultas Kedokteran UGM
RSUP Dr.Sardjito yogyakarta

I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : ny
Umur : 30 tahun
Jeniskelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : kawin
Golongan darah :-
Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis : G2P1Ao
Tindakan Operasi :
Tanggal MRS : 20 september
Tanggal pengkajian : 20 september Jam Pengkajian:
Jaminan :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jeniskelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Jumlah trombosit yang sangat rendah menjadi pertimbangan tehnik anestesi yang
dipilih. Rendahnya jumlah tersebut sudah menimbulkan manifestasi berupa ptechiae,
purpura, gusi berdarah saat menyikat gigi meskipun belum menimbulkan mimisan
(epitaksis).
b. Saat Pengkajian

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mempunyai riwayat penyakit penyerta sistemik lupus erythematosus (SLE)
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
Kesadaran sadar baik
GCS 456
Tekanan darah 100/60 mmHg
laju nadi 88 x/menit
laju nafas 20x/menit
suhu 36,6oC
SpO2 100% dengan udara bebas
Kepala anemia -/-, sklera ikterus -/-
Mulut buka mulut 3 jari, Mallampati 3
Leher pendek, jarak tryromental 3 jari
Thoraks bentuk dan gerak simetris
Cor S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo uara nafas normal vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen hamil sesuai umur kehamilam 9 bulan

Extremitas akral hangat, CTR <2 detik, edema tungkai +/+

Laju jantung fetus 140-150 x/menit

Pemeriksaan Penunjang
Tabel 1. Pemeriksaan darah

26 Oktober 2019 Hb 10,2 g/dL

Leuko 1.890/µL
Trombo 11.000/µL
SGOT/PT: 11,9/10,6
1 November 2019 Hb 9,8 g/dL,
Hct: 30,7%
Leuko 1.920/µL
Trombo 19.000/µL
Alb 3,29 g/dL
SGOT/ PT : 10/6
BUN/SC: 6,6/0,47
Na/K/Cl: 136/3.30/ 107mEq/L
BT/CT: 1/12
PPT: 13.5
APTT 32,3
INR 1,07
LED 114
CRP 17,4
HbsAg (-)
anti HIV (-)

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Berdasarkan riwayat persalinan sebelumnya tersebut diupayakan untuk menaikkan
jumlah trombosit dengan memberikan methylprednisolon, imunoglobulin dan
transfusi trombosit konsentrat. Tetapi peningkatan jumlah angka trombosit tidak
signifikan. Namun pemeriksaan laboratorium menunjukkan Bleeding time dan
clotting time normal. Akhirnya dilakukan operasi saat jumlah trombosit 22.000 µ/L
dengan persiapan darah sama dengan saat operasi pertama 5 tahun yang lalu. Yang
berbeda dengan operasi yang sebelumnya adalah pemilihan tehnik anestesinya
dimana dipilih dengan pembiusan total menggunakan obat ketamin dengan tehnik
TIVA tanpa intubasi.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit sistemik ( perdarahan tidak normal)

5)Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit?
Ya,dengan penyakit sistemik lupus
- Jika ya, menderita penyakit apa? Melakukan
persalinan
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: 2014
jenis: Umum Komplikasi: pendarahan
- Riwayat anestesi sebelumnya :regional tahun:2014
jenis : Regional Komplikasi: trombosit nya rendah
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? yaa
jumlah :2 kantong , Reaksi alergi: tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular?tidak
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan: 2X
jumlah anak : 2
mensturasi terakhir :
menyususi : ya
6)Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi:
methylprednisolon,
imonoglobulin, dan trombosit
konsentrat.
b) Obat yang sedang
dikonsumsi: terapi Promavit
1x1, Prolacta 1x1, Cal-95 1x1,
hemobion 1x1, sandimun 1x1,
methylprednisolon 8mg 1x1,
 cloraquin 1x1.
7)Riwayat Alergi : tidak
8)Kebiasaan :
a) Merokok tidak -
b) Alkohol tidak -
c) Kopi/teh/soda tidak -

c. Pola Kebutuhan Dasar

1)Udara atau
oksigenasi Sebelum
Sakit
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan : Nassal canula
- Sirkulasi udara : O2
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat Ini
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara :-
- Keluhan :-
- Lainnya :-

2)Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
 - Cara :
- Minum Terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat Ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Cara :
- Minum Terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :

4)Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :

Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :
 b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :

5)Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………

6)Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.

7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :
- Rasa Nyaman :
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :

8)Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :
- Imunisasi :
- Olahraga :
- Upaya keharmonisan keluarga:
- Stres dan adaptasi :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal 5 .Motorik…6….Mata :…4….
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = …88.. x/menit, Suhu =…36,6… 0 C, TD = 100/60 mmHg,
RR =…20x/menit, Skala Nyeri: …5….
BB: …55…Kg, TB:…156…. Cm, BMI: …22…
Lainnya:………………

b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
- Wajah:
□ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu□ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya □Tidak
- Mallampati Skor : □ I □ II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran intensitas
- Obstruksi Jalan Napas
□ Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris
 Mobilitas Leher :
 Leher pendek : □Ya □Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
□ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
 Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya □ Tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax : simetris
 Pola napas : normal
 Retraksi otot bantu napas :
 Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
 Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □ bronchial □
bronkovesikular

2) B2 ( BLOOD )
- Konjungtiva : □ anemis □ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur

3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : □ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal 5 Motorik: 6 Mata : 4
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
 d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)

4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya □Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya □Tidak
- Distensi : □Ya □Tidak
- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi

5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □Spontan □Tidak
- Terpasang kateter : □Ya □Tidak
- Gagal ginjal : □Ya □Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya □Tidak
- Produksi urine : cc
- Retensi urine : □Ya □Tidak

6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-), Perlukaan
(+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-), HNP (+/-)
- Lainnya……………………..

b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips
(+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............,
tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:……………..

 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

- Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka….............................., terpasang gips (+/-),
Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………
  Palpasi Perfusi:
……. CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Kekuatan otot : ( 1 – 5 ) Lainnya:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- uji kekuatan otot :

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 9,8 g/dL,
Hct 30,7%
Leuko 1.920/µL
Trombo 19.000/µL
Alb 3,29 g/dL
SGOT/ PT 10/6
BUN/SC: 6,6/0,47
Na/K/Cl: 136/3.30/ 107mEq/L
BT/CT: 1/12
PPT: 13.5
APTT 32,3
INR 1 1,07
LED 114
CRP 17,4
HbsAg (-)
anti HIV (-)

b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan radiologi : tidak ada pemeriksaan radiologi
c. Lain-lain:…………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan……………………………………………………………….

4. Therapi Saat ini :

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

5. Kesimpulan status fisik (ASA):s

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

b. Jenis Anestesi:……………………………………………………………………………
Indikasi:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Teknik Anestesi:…………………………………………………………………….
Indikasi:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7) Analisa Data

No Data Penyebab Masalah/Diagnosa

1 DS:

DO:

2 DS:

DO:

3 DS:

DO:
 II. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1) Pra Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Masalah/Diagnosa Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
1

2
 ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal :
Kesadaran : ………………………….. Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah: ………..mmHg, Nadi................x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □ ………
RR : …..x/mnt Suhu : ….0C Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik □ ………
Saturasi O2..................% Kesiapan volatile agent : □ Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : ………………………………… Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : □ Siap/baik □ ………
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:
 2) Intra Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Masalah/Diagnosa Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
1

2
 INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1.
2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V:
Induksi N2O / O2 / Air
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas RR N TD
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200
LMA No Jenis 16 180
Trakhesotomi N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik  Sis 8 180 140
Glidescope  Dis 160 120
Lain-lain + RR 140 100
Intubasi 120 80
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60
□ Trakheostomi 80 40
□ Sulit ventilasi : 60 20
□ Sulit intubasi : 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg
FiO2
Teknik Regional/Blok Perifer Lain-lain :
Jenis : Cairan infus ml
Lokasi : Darah ml
Urin ml
Jenis Jarum / No : Perdarahan ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat: Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal
 3) Pasca Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Masalah/Diagnosa Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
1

2
 PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: …………………………………………….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
0
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :
Frekuensi napas

Tekanan darah
Frekuensi nadi

S S S
SKALA C STEWARD C C
ALDRETTE BROMAGE SCORE
NYERI SCORE
O SCORE
O O
(Lingkar) R R R
E E E
28 220 Gerakan penuh dari
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan
26 180 tungkai
1
12 160 Tak mampu
8 180 140 2 Pernapasan Pernafasan ekstensi tungkai
160 120 3
140 100 4 Tak mampu fleksi
120 80 5 Sirkulasi Kesadaran lutut
100 60 6
80 40 7 Tak mampu fleksi
60 20 Aktifitas
8 motorik pergelangn kaki
0
9
10 Kesadaran

Lama Masa Pulih :

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :

Diet dan nutrisi :

Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) 2) 3)