Format Askan, PK Anestesi MHS

Lampiran : 1
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
B. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi
2. Etiologi
3. Tanda dan Gejala
4. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait
5. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
b. Penatalaksanaan Operatif
C. PertimbanganAnestesi
1. Definisi Anestesi
2. Jenis Anestesi
a. General Anestesi
b. Regional Anestesi
3. Teknik Anestesi
4. Rumatan Anestesi
5. Resiko
D. Web of caution (WOC)
E. Tinjauan Teori Askan Pembedahan Khusus
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Masalah Kesehatan Anestesi
3. Rencana Intervensi
a. Masalah Kesehatan Anestesi 1
1) Tujuan
2) Kriteria Hasil
3) Rencana Intervensi
a) Rencana tindakan 1.
b) Rencana tindakan 2 dst.
b. Masalah Kesehatan Anestesi 2 dst.
4. Evaluasi
F. Daftar Pustaka
FORMAT ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI DI RUANG OK
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN ….. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI …… DENGAN TINDAKAN
ANESTESI…………
DI RUANG.....................RS.....................
PADA TANGGAL …….
I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis :
Tindakan Operasi :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam Pengkajian:
Jaminan :
2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
b. Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2) Riwayat Penyakit Sekarang

...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3) Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pernah menderita (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan
tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok)
4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma)
5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi:
b) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8) Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan :
- Alat bantu pernafasan :
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat Ini
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
- Lainnya :
2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
-Cara :
-Minum Terakhir :
-Keluhan :
-Lainnya :
Saat Ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Cara :
- Minum Terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
Saat ini
6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.
7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :
- Rasa Nyaman :
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :
- Imunisasi :
- Olahraga :
- Upaya keharmonisan keluarga:
- Stres dan adaptasi :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal:……….Motorik……….Mata :……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =………… mmHg,
RR =……… x/menit, Skala Nyeri: ……….
BB: ……Kg, TB:……. Cm, BMI: …………
Lainnya:………………
b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
- Wajah:
□ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya □Tidak
- Mallampati Skor : □ I □ II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran intensitas
- Obstruksi Jalan Napas
□ Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris
• Mobilitas Leher :
• Leher pendek : □Ya □Tidak
• Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
□ Ya □ Tidak
• Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
• Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya □ Tidak
- Thorax:
• Bentuk thorax :
• Pola napas :
• Retraksi otot bantu napas :
• Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
• Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □ bronchial □
bronkovesikular
2) B2 ( BOOD )
- Konjungtiva : □ anemis □ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur
3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : □ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal Motorik: Mata :
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)
4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya □Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya □Tidak
- Distensi : □Ya □Tidak
- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi
5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □Spontan □Tidak
- Terpasang kateter : □Ya □Tidak
- Gagal ginjal : □Ya □Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya □Tidak
- Produksi urine : cc
- Retensi urine : □Ya □Tidak
6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-), Perlukaan
(+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-), HNP (+/-)
- Lainnya……………………..
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
• Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips
(+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch.............,
tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:……………..
• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
- Ekstremitas Bawah :
• Inspeksi
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (+/-),
Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :
- Edema :
- uji kekuatan otot :
3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan radiologi……………………………………………………..
c. Lain-lain:…………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan……………………………………………………………….
4. Therapi Saat ini :

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
5. Kesimpulan status fisik (ASA):

………………………………………………………………………….
6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Jenis Anestesi:………………………………………………………………………
Indikasi:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Teknik Anestesi:…………………………………………………………………..
Indikasi:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7) Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS:
DO:
2 DS:
DO:
II. INTRA ANESTESI

1 DS:
DO:
2 DS:
DO:
II. PASCA ANESTESI
1 DS:
DO:
II. Problem ( Masalah )
a. PRE ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...
b. INTRA ANESTESI
c. PASCA ANESTESI
III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1) Pra Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :
No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
S:
O:
A:
P:
ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN

Tanggal :
Kesadaran : ………………………….. Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah : ………..mmHg, Nadi :………..x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □ ………
RR : …..x/mnt Suhu : ….0C Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik □ ………
Saturasi O2 : …….. % Kesiapan volatile agent : □ Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : ………………………………… Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : □ Siap/baik □ ………
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:
2) Intra Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :

S:
O:
A:
P:
INTRA ANESTESI
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1.
2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V:
Induksi N2O / O2 / Air
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas RR N TD
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200
LMA No Jenis 16 180
Trakhesotomi •N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik  Sis 8 180 140
Glidescope  Dis 160 120
Lain-lain + RR 140 100
Intubasi 120 80
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60
□ Trakheostomi 80 40
□ Sulit ventilasi : 60 20
□ Sulit intubasi : 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X→ Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg
FiO2
Lain-lain :
Teknik Regional/Blok Perifer
Jenis : Cairan infus ml
Darah ml
Lokasi : Urin ml
Jenis Jarum / No : Perdarahan ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat: Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal
3) Pasca Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :

S:
O:
A:
P:
PASCA ANESTESI
CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg □Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : 0
C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :
S S S
Frekuensi
Frekuensi
Tekanan
SKALA C C C
darah
STEWARD
napas
nadi
ALDRETTE BROMAGE SCORE

NYERI SCORE
O SCORE
O O
(Lingkar) R R R
E E E
28 220 Gerakan penuh dari
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan
tungkai
26 180 1
12 160 2 Tak mampu
8 180 140 Pernapasan Pernafasan
3 ekstensi tungkai
160 120
4
140 100 Tak mampu fleksi
120 80 5 Sirkulasi Kesadaran
6 lutut
100 60
80 40 7 Tak mampu fleksi
8 Aktifitas
60 20
motorik pergelangn kaki
0 9
10
Kesadaran
Lama Masa Pulih :

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :
KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya
INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) 2) 3)
IV. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
S (Situation)
B (Background)
A
(Assestment/Analisa)
R
(Recommendation)
Nama dan Paraf yang Nama Paraf

menyerahkan pasien
Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien
Lampiran 2
FORMAT ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PRA ANESTESI DAN SEDASI

(PADA VISIT PRA ANESTESI)
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN ….. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI …… DENGAN TINDAKAN
ANESTESI…………
DI RUANG.....................RS.....................
PADA TANGGAL …….
I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
7. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis :
Tindakan Operasi :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam Pengkajian:
Jaminan :
2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
b. Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2) Riwayat Penyakit Sekarang

...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3) Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pernah menderita (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan
tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok)
4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma)
5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
c) Obat yang pernah dikonsumsi:
d) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8) Kebiasaan :
d) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
e) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
f) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat Ini
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
- Lainnya :
2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Cara :
- Minum Terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat Ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Cara :
- Minum Terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
4) Eliminasi
c) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
d) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
Saat ini
6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.
7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :
- Rasa Nyaman :
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :
- Imunisasi :
- Olahraga :
- Upaya keharmonisan keluarga:
- Stres dan adaptasi :
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal:……….Motorik……….Mata :……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =………… mmHg,
RR =……… x/menit, Skala Nyeri: ……….
BB: ……Kg, TB:……. Cm, BMI: …………
b. Pemeriksaan Kepala
• Inspeksi :
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+ / -),
hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), trepanasi ( + / - ).
Lainnya:…………
• Palpasi :
Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
c. Pemeriksaan Wajah :
• Inspeksi :
Ekspresi wajah (tegang/meringis / rileks), dagu kecil (+/-), Edema (+/),
kelumpuhan otot-otot fasialis (+/-), sikatrik (+/-), micrognathia (+/-), rambut wajah
(+/-)
d. Pemeriksaan Mata
• Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
- Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
- Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - )
luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
- Bulu mata (rontok atau tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
- Kornea : warna ..............
- Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
- Penggunaan kontak lensa: ya/tidak
- Penggunaan kaca mata: ya/tidak
- Lainnya:………………
• Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : ……………
e. Pemeriksaan Telinga
• Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk …………………
Lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),peradangan ( + / - ), penumpukan serumen (+/-).
- perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
- Tes kepekaan telinga :......................
f. Pemeriksaan Hidung
• Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkakan
atau tidak )
- Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran/polip ( + / - )
- pernafasan cuping hidung ( + / - ).
g. Pemeriksaan Mulut dan Faring

• Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir …………, lesi ( + / - ), bibir pecah (+ / - ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
gigi palsu ( + / - ), gigi goyang ( + / - ), gigi maju ( + / - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + / - )
- Lidah : Warna lidah : ………., Perdarahan ( + / - ), Abses ( + / - ), Ukuran ….
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………… uvula ( simetris /
tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )
- Tonsil : T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
- Mallampati : I, II, III, IV
- Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
h. Pemeriksaan Leher
• Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut (+ /-),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
- Vena jugularis : pembesaran ( + / - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + / - ), ekstensi : ( + / - ),
fleksi : ( + / - ), menggunakan collar : ( + / - )
- Leher pendek: ya/tidak
• Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran…….., intensitas……….
- Vena jugularis : tekanan : …….
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + / - )
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + / - ), ekstensi : ( + / - ),
fleksi : ( + / - ), menggunakan collar : ( + / - )
i. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

- Inspeksi
- Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
- Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - )
- Areola : perubahan warna (+ / - )
- Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
• Palpasi
- Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa (+ /-),
mobile (+/-)
j. Pemeriksaan Torak
b) Pemeriksaan Thorak dan Paru
• Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest/
Simetris/ Asimetris), keadaan kulit ..........................
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - )
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s
/ Kusmaul)
- Batuk (+/- ), jelaskan..................
• Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama
/ tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
• Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes )
• Auskultasi
- Suara nafas
• Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ,
• Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )
• Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan
• Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni (+/-), Pectoriloqy (+/-)
- Suara tambahan
• Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
c) Pemeriksaan Jantung
• Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
• Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
• Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
• Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /-)
k. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
- Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
- Perkusi : Tympani ( + / - ), dullness ( + / - ), Lainnya.........................
- Palpasi
- Distensi ( + / - ), Difans muskular ( + / -)
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( + / - )
- Palpasi Appendik :
▪ Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
▪ Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
l. Pemeriksaan Tulang Belakang :

- Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-)
Perlukaan (+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas)
- Palpasi:
Fibrosis (+/-), HNP (+/-)
Lainnya……………………..
m. Pemeriksaan Genetalia
a) Genetalia Pria
• Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Terpasang kateter (+/-), Lainnya:………………
• Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma
( + / - ), Tumor testiscular ( + / - ), Lainnnya........................
• Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Lainnya…………………….
b) Pada Wanita
• Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
Terpasang kateter (+/-)
Lainnya…………………
n. Pemeriksaan Anus
• Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
• Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
o. Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
• Inspeksi
ROM: ………………..
Lainnya:……………..
• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
b) Ekstremitas Bawah :
• Inspeksi
ROM: ………………..
• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :
- Edema :
- uji kekuatan otot :
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) riwayat kejang ( + / -), penurunan tingkat kesadaran ( + / -), riwayat
pingsan ( + / -), tanda-tanda TIK lainnya:………………
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
3. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + / -), benda tajam ( + / -), Menguji sensasi
panas / dingin ( + / -), kapas halus ( + / -).
4. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
f. Reflek bisep ( + / -)
g. Reflek trisep ( + / -)
h. Reflek brachiradialis ( + / -)
i. Reflek patella ( + / -)
j. Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
f. Reflek babinski ( + / -)
g. Reflek chaddok ( + / -)
h. Reflek schaeffer ( + / -)
i. Reflek oppenheim ( + / -)
j. Reflek gordon ( + / -)
9. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan radiologi……………………………………………………..
c. Lain-lain:…………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan……………………………………………………………….
10. Therapi Saat ini :

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
11. Kesimpulan status fisik (ASA):

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
12. Pertimbangan Anestesi

a. Faktor penyulit:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Jenis Anestesi:………………………………………………………………………
Indikasi:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Teknik Anestesi:…………………………………………………………………..
Indikasi:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2) Analisa Data

1 DS:
DO:
2 DS:
DO:
II. Problem ( Masalah )

III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
No Problem(Ma Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama & Paraf

salah) Tujuan Intervensi
S:
O:
A:
P:

Format Askan, PK Anestesi MHS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Askan, PK Anestesi MHS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

B. Konsep Teori Penyakit

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

2) Identitas Penanggung Jawab

2) Riwayat Penyakit Sekarang

3) Riwayat Penyakit Dahulu

4) Riwayat Penyakit Keluarga

c. Pola Kebutuhan Dasar

5) Pola aktivitas dan istirahat

b) Istirahat Dan Tidur

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- uji kekuatan otot :

3. Data Penunjang Diagnostik

b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………………………………

4. Therapi Saat ini :

5. Kesimpulan status fisik (ASA):

No Symptom Etiologi Problem

II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

II. PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

ALDRETTE BROMAGE SCORE

Lama Masa Pulih :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

IV. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama dan Paraf yang Nama Paraf

Nama dan paraf yang Nama Paraf

FORMAT ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PRA ANESTESI DAN SEDASI

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

2) Identitas Penanggung Jawab

2) Riwayat Penyakit Sekarang

3) Riwayat Penyakit Dahulu

4) Riwayat Penyakit Keluarga

c. Pola Kebutuhan Dasar

5) Pola aktivitas dan istirahat

b) Istirahat Dan Tidur

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

g. Pemeriksaan Mulut dan Faring

i. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

l. Pemeriksaan Tulang Belakang :

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- uji kekuatan otot :

9. Data Penunjang Diagnostik

b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………………………………

10. Therapi Saat ini :

11. Kesimpulan status fisik (ASA):

12. Pertimbangan Anestesi

No Symptom Etiologi Problem

II. Problem ( Masalah )

No Problem(Ma Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama & Paraf

Anda mungkin juga menyukai