LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA NY.E

DENGAN TINDAKAN LIMFADENEKTOMI
MENGGUNAKAN TEHNIK ANESTESI GENERAL LMA
DI RUMAH SAKIT Dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Disusn Oleh:

Nama : Rismawati

NIM : 190106126

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...................................................) (...................................................)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny.E
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan` : Menikah
Golongan darah :-
Alamat : Tumanggal RT 2/ RW 5, Purbalingga
No. CM : 00815758
Diagnosa medis : Limfadenopati
Tindakan Operasi : Limfadenektomi
Tanggal MRS : 31 Mei 2022
Tanggal pengkajian : 31 Mei 2022
Jam Pengkajian : 08:00

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.AK
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dg Klien : Suami
Alamat : Tumanggal RT 2/ RW 5, Purbalingga

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 31 Mei 2022

pukul 08.00 mengatakan nyeri dan terdapat benjolan

dibagian leher sejajar dengan telinga sebelah kanan. Pasien

menyadari adanya benjolan sejak bulan Januari 2022

 b. Saat Pengkajian
Dari hasil USG hasil bacaan yaitu tampak benjolan bahu
kanan medial sampai dengan leher kanan bawah, terlihat
meringis saat ditekan didaerah benjolan dengan skala nyeri
pasien 5 ( nyeri sedang ) P : Pada saat ditekan Q : Nyeri
seperti terbakar R : bagian leher sejajar dengan telinga
sebelah kanan S : Skala nyeri 5 ( Nyeri sedang ) T : Hilang
timbul. Pada saat pengkajian didapatkan hasil tekanan
darah 184/106mmHg dan Nadi 116x/menit, Respirasi
22x/menit, Suhu tubuh 36,5 derajat celcius, saturasi
oksigen 99%, pasien akan dilakukan tindakan general
anestesi.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien akan dilakukan tindakan pembedahan limfadenektomi
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pneumonia dan hipertensi
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
5) Riwayat Kesehatan

- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit?

Pernah
- Jika ya, menderita penyakit apa? Pneumonia
- Riwayat operasi sebelumnya tahun : -
- Riwayat anestesi sebelumnya : -
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?
tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular?
Pernah
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi:
b) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : tidak ada
8) Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :

1. Pola Kebutuhan Dasar

a. Udara atau
oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : Ada
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : 24x/menit
 - Keluhan : sesak nafas
- Lainnya : tidak ada
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : Ada
- Alat bantu pernafasan : nasal kanul
- Sirkulasi udara : 20x/menit
- Keluhan : nafas tidak adekuat
- Lainnya : tidak ada

b. Air /
Minum
Sebelum
Sakit
- Frekuensi : 1 liter /hari
- Jenis : air putih
- Cara : mandiri
- Minum Terakhir : Jam 23.00 WIB
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat Ini
- Frekuensi : 1 liter/ hari
- Jenis : air putih
- Cara : mandiri
- Minum Terakhir : jam 23.00 WIB
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

c. Nutrisi/
makanan
Sebelum
Sakit
- Frekuensi : 3x/hari
- Jenis : nasi, sayur, lauk
- Porsi : 1 porsi
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : segala jenis tumis sayuran
- Napsu makan : baik
- Puasa terakhir : Jam 23.00 WIB
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

Saat ini
- Frekuensi : 3x/hari
- Jenis : nasi, sayur, lauk
- Porsi : 1 porsi
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : segala jenis tumis sayuran
- Napsu makan : menurun
 - Puasa terakhir : Jam 23.00 WIB
- Keluhan : haus
- Lainnya : tidak ada

d. Eliminasi
a) BAB
Sebelum
sakit
- Frekuensi : 1 x/hari
- Konsistensi : Padat
- Warna : kuning
- Bau : khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : sulit BAB
- Lainnya : tidak ada

Saat ini
- Frekuensi : 1x/hari
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning
- Bau : khas fases
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : sulit BAB
- Lainnya : tidak ada
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 2x/hari
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : khas urin
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 1x/hari
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning keruh
- Bau : khas urin
- Cara (spontan/dg alat) : Kateter
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

e. Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
 Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan
Tidur
Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 8 jam, siang 1 jam
- Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak ada
- Berapa jam anda tidur: malam 8 jam siang 1 jam

f. Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman : Baik

g. Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : baik
- Rasa Nyaman :baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : bila pasien sakit pasien berobat ke
puskesmas

h. Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok

sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : Tidak
- Imunisasi : Lengkap
- Olahraga : jarang
- Upaya keharmonisan keluarga : Baik
- Stres dan adaptasi : Baik
ii. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal : 5 Motorik : 6 Mata : 4
Penampilan : Tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = 116x/menit, Suhu = 36,5 0 C, TD = 184/106 mmHg,
RR = 22x/menit, Skala Nyeri: 5 ( nyeri sedang )
BB : 60 Kg,
TB : 160 Cm,
BMI : Normal (22,2)

2. Pemeriksaan 6 B
a. B1 (BREATH)
- Wajah:
□ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu□ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
 - Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya □Tidak
- Mallampati Skor □ I □ II □ III □ IV
- Tonsil □ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : tidak ada
- Obstruksi Jalan Napas
□ Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris
- Terjapat benjolan dileher sebelah kanan
 Mobilitas Leher : Normal
 Leher pendek : □Ya □Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
□ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
 Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya □ Tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax : Normal
 Pola napas : Normal
 Retraksi otot bantu napas : Ada
 Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
 Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □
bronchial □ bronkovesikular

2) B2 ( BOOD )
- Konjungtiva : □ anemis □ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur

3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : □ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal : 5 Motorik : 6 Mata : 4
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)

- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
 e. Reflek gordon ( + / -)

4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : 20 x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya □Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya □Tidak
- Distensi : □Ya □Tidak
- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi

5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □Spontan □Tidak
- Terpasang kateter : □Ya □Tidak
- Gagal ginjal : □Ya □Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya □Tidak
- Produksi urine : - cc
- Retensi urine : □Ya □Tidak

6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang : Tidak ada kelainan
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-),
Perlukaan (+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-), HNP
(+/-)
- Lainnya

b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-)
Lokasi fraktur (-)
jenis fraktur (-)
kebersihan luka (-)
terpasang gips (-)
Traksi ( + / - ),
atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di tangan kanan, ukuran abocatch 20G
Tetesan : 20 TPM
ROM : Aktif

 Palpasi
Perfusi :
CRT : <3
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 –
5 ) Lainnya:

- Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-)
Lokasi fraktur (-)
 jenis fraktur (-)
kebersihan luka (-)
terpasang gips (-)
 Palpasi
Perfusi :
CRT : <3
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 –
5 ) Lainnya:

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- uji kekuatan otot :

iii. Data Penunjang Diagnostik

1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 30
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
25/05/2022
Hemoglobin 13.8 11.7-15.5
Leukosit 6.6 3,6-11
Eritrosit 4.6 35-47
Trombosit 261 150-440
MCH 30 26-34
MCHC 34 32-36
MCV 87 80-100
DIEF COUNT
Eosinofil 1 1-3
Basofil 0 0-1
Netrofil segmen 64 50-70
Limfosit 25 25-40
Monosit 7 2-8
Gula darah sewaktu 174.4 100-150

1. Pemeriksaan Radiologi : tidak

Hasil Pemeriksaan radiologi……………………………………………………..
c. Lain-lain: USG
Hasil pemeriksaan : Pembesaran linfonidi multiple, ukuran bervariasi pada soft
tissue bahu kanan medial sampai dengan leher kanan bawah ec : limfadenopathi
DD : - limfadenitis
- limfoma
4. Therapi Saat ini :
No Nama Obat Dosis Rute Fungsi

1 Ondansentron 4 mg IV Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual

dan muntah
2 Sulfat atropine 0,25 mg IV Obat untuk menangani denyut jantung lambat dan
menangani hipersaliva
3 Propofol 100mg IV Obat yang digunakan untuk menghilangkan kesadaran atau
sedasi
4 Ibuprofen 800 mg  Drip Obat untuk meredakan nyeri dan peradangan. Misalnya saja
nyeri kepala, nyeri gigi, nyeri haid, dan peradangan
lain yang terjadi pada tubuh. Ibuprofen termasuk dalam obat 
antiinflamasi non steroid (NSAID). Selain meredakan 
nyeri, ibuprofen juga dapat sebagai obat pendukung penurun
panas.
5. Asering 500 ml IV Larutan infus yang mengandung berbagai
elektrolit. Asering masuk dalam golongan larutan yang
mempengaruhi keseimbangan elektrolit yang digunakan
dalam larutan injeksi intravena.
Farmasi: Otsuka Indonesia. Asering digunakan untuk terapi
pengganti cairan selama dehidrasi (kehilangan cairan) secara
akut.

i. Kesimpulan status fisik (ASA): II

Pasien dengan sistemik ringan

ii. Pertimbangan Anestesi

1. Faktor penyulit : Tidak ada
2. Jenis Anestesi : General anesteri
3. Tekhnik Anestesi : LMA
Indikasi : lama oprasi
 7) Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI

1 Ds : Bio-Patofisiologi Nyeri
Pasien mengatakan nyeri dibagian Akut
benjolan saat ditekan

DO
Pasien terlihat meringis saat ditekan
diarea benjolan
P: Pada saat ditekan
Q: Seperti terbakar
R: Dileher sebelah kanan sejajar dengan
telinga.
S: Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T: hilang timbul
Dengan hasil pemeriksaan TTV
TD : 184/106mmHg
N : 116x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5 derajat selsius
SPO2 : 99%
 Terpasang infus Asering 500 ml
 Pemedikasi ondansentron 4 mg

2 DS: Puasa sebelum operasi Resiko

Pasien mengatakan sedikit lemas karena kekuranga
puasa sejak jam 23.00 n volume
cairan

DO:
Pasien tampak sedikit pucat dan terlihat
lemas Dengan hasil pemeriksaan TTV
TD : 184/106mmHg
N : 116x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5 derajat selsius
SPO2 : 99%
 Terpasang infus Asering 500 ml
 Pemedikasi ondansentron 4 mg
II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS:- Pemasangan LMA Resiko

ketidakefe
ktifan jalan
nafas
DO: Pasien terpasang LMA dan sempat
mengalami penurunan nadi
Didapatkan hasil pemeriksaan:
TD:140/90 mmHg
N:50x/menit
RR :20x/menit
SaO2 : 95 %
Terpasang cairan infus Asering 500 ml
Pemberian obat induksi :
 Profopol 100 mg (IV)
 Fentanyl 100 mcg (IV)
 Sevofluran 2,5 cc
 N2O 3 cc
 O2 3 cc
 SA 0,25 mg
II.PASCA ANESTESI
N Symptom Etiologi Problem
o
1. Ds : - Efek obat anestesi Resiko
Jatuh
DO:
Pasien tampak belum sadar penuh dan perlu
pemantauan.
Pemeriksaan TTV didapatkan hasil :
TD:160/80 mmHg
N: 90 x/m
SaO2 : 100%
Aldered score : 7
 Terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm
 Terpasang infus Asering 500ml +
ibupropen 800mg (drip diberikan 20
tpm )

2. Efek obat anestesi Resiko

DS : Pasien mengatakan sedikit pusing dan mual
mual muntah

DO : Pasien tampak memegang dahi dan

sesekali mual.
Pemeriksaan TTV didapatkan hasil
TD:160/80 mmHg
N: 90 x/m
SaO2 : 100%
Aldered score : 7
 Terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm
 Terpasang infus Asering 500ml +
ibupropen 800mg (drip diberikan 20
tpm )
5. Problem ( Masalah )
a. PRE ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis
dari suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:
…………………………………………………………………………...

b. INTRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:
…………………………………………………………………………...

c. PASCA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan
prioritas:………………………………………………………………………
6. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

a. Pra Anestesi
Nama : Ny.E No. CM : 00815758
Umur : 37 tahun Dx : Limfadenektomi
Jenis kelamin : perempuan Ruang : IBS

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Paraf
Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut S: Pasien
berhubungan dengan Setelah Mandiri : Mandiri : mengatakan nyeri
Bio-Patofisiologi dilakukan berkurang
1. kaji skala nyeri 1. mengkaji skala nyeri
tindakan O:
kepenataan 2. kaji monitor ttv 2. mengkaji monitor ttv Pasien tampak
lebih rileks
anestesi
3. ajarkan teknik relaksasi nafas 3. mengajarkan teknik Skala nyeri 3
diharapkan ( nyeri ringan )
dalam. relaksasi nafas dalam.
nyeri pada
P : Pada saat
pasien dapat 4. berikan posisi yang nyaman. 4. memberikan posisi yang ditekan
teratasi nyaman. Q : seperti
terbakar
dengan
R : leher sebelah
kriteria hasil :
kanan sejajar
1. skala nyeri dengan telinga
berkurang S : 3 ( ringan )
T : Hilang timbul
TD : 160/80
 N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 derajat
selsius
SPO2 : 99%
Terpasang cairan
infus asering
Premedikasi
ondansentron 4
mg

Masalah teratasi
A:
sebagian

P: Pertahankan
kondisi pasien

2. Resiko kekurangan Setelah Mandiri : Mandiri : S: Pasien

volume cairan dilakukan mengatakan
berhubungan dengan 1. Monitor TTV 1. Memonitoring TTV lemas berkurang
puasa sebelum operasi tindakan
tindakan 2. Kaji intake dan output 2. Mengkaji intake dan O Pasien tampak
tidak pucat
keperawatan output :
3. Kaji CRT TD : 160/80
diharapkan 3. Mengkaji CRT
4. Kaji turgor kulit N : 80x/menit
volume cairan
 tubuh terganti 4. Mengkaji turgor kulit RR : 20x/menit
sebagian S : 36,5 derajat
Kolaborasi :
berkurang dan selsius
didapatkan 1. Kolaborasi obat sesuai advis Kolaborasi : SPO2 : 99%
kriteria hasil : dokter 1. Berkolaborasi obat sesuai Terpasang cairan
Pasien tampak advis dokter infus asering
tidak pucat dan Premedikasi
turgor kulit ondansentron 4
mg
elastis

Masalah teratasi
A
sebagian
:

P: 1. Lanjutkan
intervensi
2.Kolaborasi
pemberian obat
sesuai advis
dokter

ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN

Tanggal : 20/05/2022
Kesadaran : COMPOS MENTIS Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah : 160/80 mmHg, Nadi : 80 x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □ ………
RR : 20x/mnt Suhu : 36,50C Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik □ ………
Saturasi O2 : 99 % Kesiapan volatile agent : □ Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : Normal Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : □ Siap/baik □ ………

Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………

Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □
Ada,sudah dilepas Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas. Asesoris

CATATAN LAINNYA:
 b. Intra Anestesi
Nama : Ny.E No. CM : 00815758
Umur : 37 tahun Dx : Limfadenektomi
Jenis kelamin : perempuan Ruang : IBS

N Problem(Masalah) Rencana Implementasi Evaluasi Nam

o Intervensi a&
Tujuan Intervensi Paraf
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri : S: -
jalan nafas tindakan tindakan 1. Monitor saturasi 1.Memonitor saturasi
berhubungan dengan oksigen dan oksigen dan pernapasan
pemasangan LMA keperawatan pernapasan O: Pernafasan pasien
2. Membuka jalan napas spontan dan nadi kembali
pernafasan pasien
2. Buka jalan naik
normal dan tidak napas 3. Memonitor pemberian TD : 140/80 mmHg
ada gangguan oksigen
N: 80x/menit
3. Monitor
jalan nafas
pemberian oksigen 4. Pertahankan jalan nafas RR: 20x/menit
SpO2: 100%
4. Pertahankan
jalan nafas Kolaborasi : Terpasang cairan infus
1. Berkolaborasi dengan asering
Kolaborasi : dokter terkait pemberian
Obat induksi propofol 100
1. Kolaborasi oksigen dan obat obatan
mg, fentanyl 100 mcg dan
dengan dokter
SA 0,25 mg
terkait pemberian
oksigen dan obat
obatan A: masalah teratasi

P: pertahankan kondisi
pasien
 INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1. tangan kanan terpasang infus dengan ukuran 20G 1. Ondansentron 4mg
2. 2. Propofol 100mg
CVC : 3. Fentanyl 100mcg
Posisi 4. Sulfat atropine 0,25mg
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral : tidak ada
□ I.M : tidak ada
□ I.V: ondansentron 4 mg
N2O / O2 / Air
Induksi
□ Intravena : Propofol 100mg, Fentanyl 100 mcg Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Inhalasi : Sevofluran 2 cc
Tata Laksana Jalan nafas R N TD
Face mask No Oro/Nasopharing R
28 22
ETT No Jenis Fiksasi cm 0
LMA No Jenis 20 20
0
Trakhesotomi 16 18
Bronkoskopi fiberoptik 0
N 12 16
Glidescope 0
Lain-lain Nasal kanul 3 liter  Sis 8 18 14
0 0
Intubasi  Dis 16 12
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ 0 0
Ka □ Ki + RR 14 10
0 0
□ Trakheostomi 12 80
□ Sulit ventilasi : 0
10 60
□ Sulit intubasi : 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ 80 40
Pack Ventilasi 60 20
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR 0
PEEP
□ Konversi :
Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
Tindakan Anestesi SpO2 %
Teknik Regional/Blok Perifer PE CO2 mm Hg
Jenis :
FiO2
Lokasi : Lain-lain :
Jenis Jarum / No : Cairan infus ml
Darah ml
Kateter :□ Urin ml
Ya □ Tidak Fiksasi cm Perdarahan ml
Obat-obat:
: Lama pembiusan : jam menit
: □ Total Blok □Partial Lama pembedahan : jam menit
□ Gagal Masalah Intra Anesstesi:
c. Pasca Anestesi
Nama : Ny. E No. CM : 00815758
Umur : 37 tahun Dx : lLinfadenektomi
Jenis kelamin : perempuan Ruang : IBS

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi
1. Resiko jatuh Setelah Mandiri : Mandiri : S: -
berhubungan dilakukan 1.Monitor TTV 1.Memonitor TTV
dengan efek obat tindakan 2.Pasang pengaman bed 2.memasang pengaman
anestesi yang keperawatan 3.Jaga pasien hingga dasar bed O: Pasien sudah kooperatif
TD:140/70mmHg
belum hilang selama 20 penuh 3.menjaga pasien hingga
N:75x/m
menit di 4. kaji bromage score dasar penuh RR: 18x/menit
ruang RR 4. menkaji Aldrete scpre S:36℃
didapatkan Kolaborasi : Aldered score 9
kriteria hasil 1. Kolaborasi dengan Kolaborasi :
: Pasien dokter terkait pemberian 1. berkolaborasi dengan A:
kooperatif obat dokter terkait pemberian Masalah teratasi
dan sadar obat
penuh
P: Kontrol kondisi pasien

2.
S:
Resiko mual Setelah Pasien mengatakan sudah tidak
muntah dilakukan Mandiri : Mandiri : mual
tindakan 1.Monitor TTV 1.Memonitor TTV
berhubungan
dengan efek obat keperawatan 2.Pasang pengaman bed 2.Memasang pengaman
anestesi yang selama 15 3.Jaga pasien hingga dasar bed
menit di penuh 3.Menjaga pasien hingga O: Pasien sudah kooperatif
belum hilang TD:140/70mmHg
ruang RR dasar penuh
Kolaborasi : N:75x/m
didapatkan RR: 18x/menit
kriteria hasil 1. Kolaborasi dengan Kolaborasi : S:36℃
: mual dokter terkait pemberian 1. Berkolaborasi dengan Aldered score 9
muntah obat mual muntah dokter terkait pemberian
pasien obat mual muntah
berkurang A: Masalah teratasi sebagian

P: Kontrol kondisi pasien

PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR:
Penata anestesi pengirim : Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi: x/menit □RR: x/menit □Temperatur 360C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Spontan □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif : Instruksi Khusus :

S S S
SKALA
Frekuens

Frekuens

Tekanan
i napas

C C C
i nadi

darah

NYERI ALDRETTE SCORE STEWARD BROMAGE

(Lingkar) O O O
SCORE
R SCORE R R
E E E
28 220 Gerakan
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan
penuh dari
26 180 1 tungkai
12 160 2 Tak mampu
8 18 140 3 Pernapasan Pernafasan
0 ekstensi
16 120 4 tungkai
0 5
14 100 Tak mampu
0 6 Kesadaran
12 80 Sirkulasi fleksi
0 7
10 60 8 lutut
0
80 40 9
Aktifitas motorik Tak mampu
60 20 10 fleksi
0
pergelangn
kaki
Kesadaran
Lama Masa Pulih :
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain: SCORE ALDRETTE :

SCORE STEWARD: SCORE BROMAGE:

SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable SCORE SKALA NYERI:
□ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi Risiko komplikasi respirasi
: □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada Rsiko komplikasi neurolgi
: □ tidak □ ada Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri : Penanganan mual/ muntah
: Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda : SetiapSelama
Hasil :
vital pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
Lain-lain
1)2)3)
IV.Format Hand Over recovery Room ke luar rumah sakit

S (Situation) Nama : Ny.E

Masalah : Limfadenopati
TTV :
TD : 130/78 mmHg
N : 75 x/m
SB : 36, 5 ℃
SaO2 : 100%

B (Background) Masalah sebelumnya :

Terdapat benjolan dileher sejajar dengan
telinga

A Menyampaikan masalah saat ini :

(Assestment/Analisa) Adanya luka post operasi dan harus dipantau
agar tidak terjadi infeksi

R Saran : Perawatan luka

(Recommendation) Pemeriksaan tambahan : Cek laboratorium

Nama dan Paraf yang Nama Paraf

menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien