ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN Tn. T DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI LAMINEKTOMI

SPONDYLOLITHESIS
DENGAN GENERAL ANESTESI
DI RUANG IBS 3 RS MARGONO SOEKARJO
PADA TANGGAL 2 MEI 2022

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Anamnesis
Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 54 tahun
Jeniskelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan` : Kawin
Golongan darah :A
Alamat : Pageraji
No. CM : 0219XXXX
Diagnosa medis : Spondylolithesis
Tindakan Operasi : Laminektomi
Tanggal MRS : 2 Mei 2022
Tanggal pengkajian : 2 Mei 2022
Jam Pengkajian : 07.00 WIB
Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M
Umur : 37 thn
Jenis kelamin : perempuan
Agama :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa :-
Hubungan dg Klien : anak
Alamat :-

2. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien merasakan nyeri, kesemutan, dan lemah di kedua kaki sejak beberapa hari yang lalu.
 2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah Syaraf diantar oleh keluarganya dengan tingkat kesadaran pasien
composmentis (GCS 15). Pasien mengatakan nyeri dari daerah punggung ke bawah, kaki
merasa kesemutan, dan terasa lemah untuk berjalan. Pasien dilakukan pemeriksaan fisik dan
penunjang berupa CT Scan. Diagnosa menunjukkan bahwa pasien menderita spondylolithesis
dan harus dilakukan tindakan operasi laminektomi
3) Riwayat Penyakit Dahulu
4) Pasien mengatakan belum pernah melakukan tindakan operasi. Terdapat riwayat merokok.
Serta tidak ada riwayat penyakit asma, sesak napas, maag, diabetes, gangguan ginjal, jantung,
hepatitis, pingsan, kejang, demam, dan anemia.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit asma, serangan
jantung, HT, DM dan gangguan pembekuan darah.
6)Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : -
tahun:-
jenis:-
Komplikasi:-
- Riwayat anestesi sebelumnya :-
tahun:-
jenis :-
Komplikasi:-
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
7)Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
8) Obat yang pernah dikonsumsi:
amplodipin
9) Obat yang sedang dikonsumsi:
amlodipin
10) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
11) Kebiasaan :
a) Merokok : ya , jika ya,jumlah :
1 bungkus
b) Alkohol : tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya , jika ya,jumlah :
3 gelas

3. Pola Kebutuhan Dasar

1)Udara atau
oksigenasi Sebelum
Sakit
- Gangguan pernafasan : tidak
- Alat bantu pernafasan : tidak
- Sirkulasi udara : baik
- Keluhan :Tdk ada
 - Lainnya :
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : tidak
- Alat bantu pernafasan : tidak
- Sirkulasi udara : tidak
- Keluhan : tidak
- Lainnya : tidak

2)Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 5 kali
- Jenis : teh/ air putih
- Cara : mandiri
- Minum Terakhir : malam hari
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
Saat Ini
- Frekuensi : 5 kali
- Jenis : teh/ air putih
- Cara : mandiri
- Minum Terakhir : malam hari
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3 kali
- Jenis : nasi lauk
- Porsi : 1 piring
- Diet khusus : tdk ada
- Makanan yang disukai : singkong
- Napsu makan : baik
- Puasa terakhir : malam
- Keluhan : tdk ada
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : 3 kali
- Jenis : nasi lauk
- Porsi : 1 piring
- Diet khusus : tdk ada
- Makanan yang disukai : singkong
- Napsu makan : baik
- Puasa terakhir : malam
- Keluhan : tdk ada
Lainnya :-
4. Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :1 kali
 - Konsistensi :padat
- Warna :kuning
- Bau :khas
- Cara (spontan/dg alat) :spontan
- Keluhan :tdk ada
- Lainnya :-

Saat ini
- Frekuensi :1 kali
- Konsistensi :padat
- Warna :kuning
- Bau :khas
- Cara (spontan/dg alat) :spontan
- Keluhan :tdk ada
- Lainnya :-

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 2 kali
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tdk ada
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : 2 kali
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tdk ada
Lainnya :-

5. Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 6 jam, siang 1 jam
 Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 6 jam , siang 1 jam

c. Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.
Baik

d. Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : baik
- Rasa Nyaman : baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :

e. Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok

sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : tidak
- Imunisasi :tidak
- Olahraga :tidak
- Upaya keharmonisan keluarga: ya
- Stres dan adaptasi : ya

i. b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal:5 Motorik: 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit ringan
Tanda-tanda Vital : Nadi = 68x/menit, Suhu =36,6 0 C, TD =160/90mmHg,
RR =16 x/menit, Skala Nyeri: ringan
BB: 70Kg, TB: 170Cm, BMI: 24,22 Kg/m2
Lainnya:-

2. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong), hidrochepalus (- ), Luka (- ), darah ( +), trepanasi ( +).
Lainnya:-
 Palpasi :
Nyeri tekan ( + ),
Lainnya:-

3. Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
Ekspresi wajah (rileks), dagu kecil (-), Edema (-),
kelumpuhan otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-)
Lainnya:-

4. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( +)
- Ekssoftalmus (- ), Endofthalmus (- )
 - Kelopak mata / palpebra : oedem (+), ptosis ( +), peradangan (- ) luka (- ),
benjolan (- )
- Bulu mata (tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna-
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor ( +)
- Kornea : warna hitam
- Nigtasmus (- ), Strabismus (- )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik)
- Penggunaan kontak lensa: tidak
- Penggunaan kaca mata: tidak
- Lainnya:-

 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : -
Lainnya:-

5. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk normal
Lesi (- ), nyeri tekan (- ),peradangan (- ), penumpukan serumen (-).
- perdarahan (- ), perforasi (- ).
- Tes kepekaan telinga :-
- Lainnya:-

6. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak )
- Amati meatus : perdarahan (- ), Kotoran (- ), Pembengkakan (- ),
pembesaran/polip (- )
- pernafasan cuping hidung (- ).
- Lainnya:-

7. Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir :- lesi (- ), bibir pecah ( - ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( +), Kotoran ( +), Gingivitis ( +), gigi
palsu (- ), gigi goyang ( + ), gigi maju (- ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + )
- Lidah : Warna lidah : merah, Perdarahan (- ), Abses (- ), Ukuran 7cm
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : khas uvula ( simetris),
Benda asing : (tidak )
- Tonsil : T 0
- Mallampati : I
- Perhatikan suara klien : (tidak )
- Lainnya:-

8. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris ), peradangan ( - ), jaringan parut (-), perubahan warna (
- ), massa ( - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
- Vena jugularis : pembesaran ( - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
 - Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( - ), ekstensi : ( + ),
fleksi : ( + ), menggunakan collar : ( - )
- Leher pendek: tidak
- LaiNNYA -

 Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran normal, intensitas lunak
- Vena jugularis : tekanan : kuat
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + )
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( - ),
fleksi : ( + )menggunakan collar : ( - )
- Lainnya -

9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

- Inspeksi
- Bentuk (simetris ), pembengkakan (- ).
- Kulit payudara : warna sawo matang, lesi ( - )
- Areola : perubahan warna ( - )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
- Lainnya: -

 Palpasi
- Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (lunak), benjolan massa (-), mobile (+)
- Lainnya: -

10. Pemeriksaan Torak

a. Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Simetris/ ), keadaan kulit normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi
suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - )
- Pola nafas : (Eupnea )
- Batuk (- ), jelaskan
- Lainnya: -
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama
/ ). Lebih bergetar sisi
Lainnya: -
 Perkusi
Area paru : ( hipersonor /) Lainnya:
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih) ,
 Area Bronchial : ( bersih)
 Area Bronkovesikuler : ( bersih)
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni (+), Egophoni (+), Pectoriloqy (-)
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - )
- Lainnya:
11. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( + ) pelebaran cm
Lainnya:

 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah) Lainnya:

 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas normal ( N = ICS II )
Batas bawah normal ( N = ICS V)
Batas Kiri ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Lainnya:

 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal, ( keras ), ( reguler ) BJ II terdengar (tunggal /
), (keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (- ), Gallop Rhythm ( -), Murmur (-) Lainnya:

12. Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
- Lainnya:………………
- Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus.........x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
Lainnya:………………
- Perkusi : Tympani ( + / - ), dullness ( + / - ), Lainnya.........................
- Palpasi
- Distensi ( + / - ), Difans muskular ( + / -)
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( + / - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
- Lainnya:………………

13. Pemeriksaan Tulang Belakang :

- Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-)
Perlukaan (+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas)
- Lainnya:………………
- Palpasi:
Fibrosis (+/-), HNP (+/-)
Lainnya……………………..

14. Pemeriksaan Genetalia

1. Genetalia Pria
 i. Inspeksi :
Rambut pubis (bersih), lesi (- ), benjolan (- )
Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - ) Terpasang
kateter (-), Lainnya

ii. Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan
Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele (- ), Scrotal Hernia (- ), Spermatochele (- ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ),
Tumor testiscular ( - ), Lainnnya.
iii. Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia (- ), femoral hernia ( - ), pembengkakan (- ) Lainnya
Pada Wanita
iv. Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
Terpasang kateter (+/-)
Lainnya…………………

15. Pemeriksaan Anus

 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - ) Perineum :
jahitan ( - ), benjolan ( - )
Lainnya:
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher
Lainnya:………………

16. Pemeriksaan Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas
i. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas (-)
Fraktur (-), lokasi fraktur , jenis fraktur
kebersihan luka…................................................................, terpasang gips (-),
Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di lengan kiri, ukuran abocatch 18, tetesan:20 tpm.
ROM:
Lainnya
ii. Palpasi
Perfusi:…hangat,
CRT: normal
Edema : ( -
Lakukan uji kekuatan otat : ( 5 )
Lainnya:………………

b. Ekstremitas Bawah :
i. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka….............................., terpasang gips (+/-),
Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
 IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………

ii. Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :-

- uji kekuatan otot : baik

17. Pemeriksaan Neurologis

1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) riwayat kejang ( + / -), penurunan tingkat kesadaran ( + / -), riwayat
pingsan ( + / -), tanda-tanda TIK lainnya:………………
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) normal
Nervus III, Ocumulatorius normal
Nervus IV, Throclearis
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : normal
- Cabang maxilaris :normal
- Cabang Mandibularis :normal
Nervus VI, Abdusen normal
Nervus VII, Facialis normal
Nervus VIII, Auditorius normal
Nervus IX, Glosopharingeal normal
Nervus X, Vagus normal
Nervus XI, Accessorius normal
Nervus XII, Hypoglosal normal
3. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + ), benda tajam ( -), Menguji sensasi
panas / dingin ( + ), kapas halus ( + ).
4. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
f. Reflek bisep ( + )
g. Reflek trisep ( + )
h. Reflek brachiradialis ( + )
i. Reflek patella ( + )
j. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
f. Reflek babinski ( -)
 g. Reflek chaddok ( -)
h. Reflek schaeffer ( -)
i. Reflek oppenheim ( -)
j. Reflek gordon ( -)

c. Laboratorium: tanggal 2 Mei 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13.3 10.9 – 14.9 g/dL
Leukosit 6160 479 - 11340 /mm3
Trombosit 21000 216000 - 451000 /uL
Glukosa sewaktu 149 (H) 70 – 139 mg/dL
Kalium 4.3 3.4 – 4.5 mEq/L
Kalsium 8.7 8.6 – 10.3 mg/dL
Klorida 108 96 – 108 mEq/L
Kreatinin 1.06 0.50 – 1.00 mg/dL
Natrium 142 134 – 146 mEq/L
PT 10.9 9.9 – 11.8 s
SGOT 13 <31 U/L
SGPT 8 <31 U/L
Masa Perdarahan (BT) 2’ <6 menit
Masa Penjendalan (CT) 7’ 30’’ <12 menit
HBsAg Negatif Negatif
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12.5 (L) 10.9 – 14.9 g/dL
Leukosit 10.8 (H) 479 - 11340 /mm3
Trombosit 303 216000 - 451000 /uL
Glukosa sewaktu 157 (H) 70 – 139 mg/dL
Kalium 4.0 3.4 – 4.5 mEq/L
Kalsium 8.9 8.6 – 10.3 mg/dL
Klorida 106 96 – 108 mEq/L
Kreatinin 0.70 0.50 – 1.00 mg/dL
Natrium 139 134 – 146 mEq/L
PT 10.5 9.9 – 11.8 s
 SGOT 16 <31 U/L
SGPT 15 <31 U/L
Masa Perdarahan (BT) 4’ <6 menit
Masa Penjendalan (CT) 4’ 30’’ <12 menit
HBsAg Negatif Negatif
HIV Negatif Negatif
*Medikasi pra operasi : Sedia darah PRC 1 kolf

d. CT Scan

B. Diagnosis Anestesi

Pasien berusia 54 tahun dengan diagnosa medis spondylolithesis akan dilakukan

tindakan laminektomi dengan status fisik ASA 2. Direncanakan general anestesi
dengan teknik intubasi endotrakeal. Risiko selama pembiusan antara lain dapat
terjadi gangguan patensi jalan napas dan risiko aspirasi.

C. Persiapan penatalaksanaan anestesi

1. Persiapan Alat
a. Persiapkan mesin anestesi (kalibrasi)
b. Persiapan alat general anestesi dengan teknik ETT. Alat yang dipersiapkan
(STATICS): Stetoskop, Laringoskop, ETT nonkingking 6.5, 7, 7.5, OPA, Plester,
Introducer/stilet, Connector, Suction. Disamping itu persiapkan magil forceps,
 hipafilter, mask disposible, ambu bag, spuit 10cc, jelly, handscoon, tampon dan
bantalan mata.
c. Persiapan bedside monitor yaitu tekanan darah, nadi, pulse oxymetri
d. Siapkan lembar laporan intra anestesi
2. Persiapan obat
a. Obat premedikasi
- Ondansentron 4 mg/iv
- Fentanyl 100 mcg/iv
b. Obat induksi
- Thiopental 250 mg/iv
c. Obat muscle relaxant
- Roculax 30 mg/iv
d. Obat antifibrinolitik
- Asam tranexamat 1000 mg/drip
e. Obat haemostatik
- Phytomenadion (vit. K) 10 mg/drip
f. Obat dekongestan
- Efedrin 10 mg/iv
g. Obat analgesic NSAID
- Ketorolac 30 mg/iv
- Tramadol 100 mg/iv
h. Cairan infuse
- Kristaloid : RL 500 ml dan Nacl 0,9%
- Koloid : Terastarch 500 ml
i. Obat emergency
j. Obat pemeliharaan via syringe pump
- Dexmedetomidine 4 mcg/ml
- Roculax 2 mg/ml
3. Maintenance cairan
 Balance cairan :
a. Kebutuhan cairan basal (M) = 2 x kgBB
= 2 x 50 kg
= 100 ml
 b. Pengganti puasa (PP) = jam puasa x M
= 8 x 100 ml
= 800 ml
c. Stress operasi (SO) = jenis operasi (8) x BB
= 8 x 50 kg
= 400 ml
Jam ke-I : 900 ml
Jam ke-II dan III : 700 ml
Jam ke-IV dst : 500 ml

D. Pengkajian Intra Anestesi

Anestesi mulai : pukul 08.40 WIB
Anestesi selesai : pukul 11.15 WIB
Operasi mulai : 08.45 WIB
Operasi Selesai : 11.10 WIB

Teknik anestesi dengan general anestesi

- Premedikasi diberikan ondansentron 4 mg/iv
- Induksi anestesi menggunakan fentanyl 100 mcg/iv
- Induksi inhalasi dengan sevoflurane 2 vol%
- Sedasi menggunakan thiopental 250 mg/iv
- Muscle relaxant menggunakan rocuronium 30mg/iv
Airway
- Face mask nmr 4
- Intubasi ETT NKK 7.5
- Tidak ada kesulitan ventilasi maupun intubasi
- Terpasang 1 tampon di mulut
Brain : kesadaran terpengaruh trias anestesi
Breathing system menggunakan sistem semi close
Oksigenasi O2 : Air = 6 : 4
Tabel Monitoring Intra Anestesi
No. Waktu TD HR SpO2 Tindakan Kebutuhan cairan
(WIB)
 1. 08.40 160/90 79x/mnt 100% - Pasang iv line dua jalurJam ke-I : 900 ml
mmHg dan arteri line.
- RL masuk 100 ml
- Injeksi ondansentron 4
mg/iv
- Injeksi fentanyl 100
mcg/iv
- Injeksi thiopental 250
mg/iv
- Injeksi roculax 30
mg/iv
2. 08.50 130/80 708x/mnt 99% - Injeksi asam
mmHg traneksamat 100
mg/drip
- Injeksi vit. K 10
mg/drip
- Syringe pump roculax
5 ml/jam
- Syringe pump
precedex 4 ml/jam
3. 09.00 110/70 72x/mnt 99% Monitoring TTV - RL masuk 600
mmHg ml
4. 09.10 111/72 73x/mnt 99% Monitoring TTV
mmHg
5. 09.20 120/80 75x/mnt 99% Monitoring TTV
mmHg
6. 09.30 150/100 80x/mnt 99%- Injeksi fentanyl 50
mmHg mgg/iv
- Syringe pump roculax
10 ml/jam
- Syringe pump
precedex 7 ml/jam
7. 09.40 110/60 64x/mnt 99% Monitoring TTV Jam ke-II : 700
mmHg ml
- RL masuk 200
ml

8. 09.50 100/60 62x/mnt 99% Monitoring TTV

mmHg
9. 10.00 90/59 mmHg 60x/mnt 99% Monitoring TTV - Terastarch
masuk 500 ml
10. 10.10 100/70 61x/mnt 99% Monitoring TTV
mmHg
11. 10.20 80/59 57x/mnt 99% Syringe pump roculax 7
mmHg ml/jam
- Syringe pump
precedex 4 ml/jam
12. 10.30 80/60 60x/mnt 98% Syringe pump roculax 6
mmHg ml/jam
- Syringe pump
precedex 2 ml/jam
 - Injeksi efedrin 10
mg/iv
13. 10.40 82/58 62x/mnt 99% Monitoring TTV Jam ke-III : 700
mmHg ml
- RL masuk 200
ml
14. 10.50 110/60 80x/mnt 100% Monitoring TTV
mmHg
15. 11.00 110/70 60x/mnt 100% Monitoring TTV
mmHg
16. 11.10 112/72 61x/mnt 100% Monitoring TTV - RL masuk 500
mmHg ml
17. 11.20 110/70 60x/mnt 100% - Injeksi ketorolak 30
mmHg mg/iv
- Injeksi tramadol 100
mg/drip
18. 11.30 113/73 55x/mnt 100% Monitoring TTV
mmHg

 Estimasi Blood Volume (EBV) = kgBB x EBV

= 50 kg x 70
= 3.500 ml
EBV × ( HCT −HCT Target )
 Estimasi Blood Loss ( EBL ¿=
HCT
3.500× ( 39−30 )
¿
39
¿ 807 ml
Transfusi darah dapat diberikan jika pasien kehilangan darah melebihi
807 ml
 IWL : 15 x BB/ 24 Jam : 15 x 50/ 24 = 31.25 ml
 Total cairan masuk : kristaloid 1.700 ml, koloid 500 ml
 Total cairan keluar : perdarahan 200 ml, urine 1.500 ml
 Balance cairan : 2.100 ml - 1.731,25 = +368, 75
 Catatan selama intra anestesi : haemodinamik stabil

E. Pengkajian Post Anestesi

Pasien ditransfer ke RR pukul 11.45 WIB
Kesadaran : pasien sudah sadar
Aldrete score : 8
A: clear, tidak ada sumbatan jalan napas
B: napas spontan, suara paru vesikuler, SpO2 100%
C: TD 113/73 mmHg, HR 55x/mnt, akral dingin
D: pasien sudah sadar

F. Analisa Data
Data Masalah Penyebab
PRE ANESTESI
Ds : Nyeri akut Agen cedera biologis
- Pasien merasakan nyeri dan kesemutan
dibagian kedua anggota gerak bawah
Do :
- Pasien terdiagnosis spondylolithesis
- Skala nyeri NRS 5
- TD 160/70 mmHg
- HR 89x/mnt

Ds : Ansietas Stressor operasi

- Pasien mengatakan khawatir dengan
prosedur operasi
Do :
- Wajah pasien tampak tegang

INTRA ANESTESI
Ds : Gangguan patensi Posisi pembedahan
Do : jalan napas
- Posisi pasien saat pembedahan adalah
pronasi sehingga bagian dada tertekan.
- SpO2 99%

Ds : - Risiko aspirasi Posisi pembedahan

Do :
- Dipasang tampon di mulut untuk
mengurangi sekret

POST ANESTESI
Ds : - Pasien lama Efek obat anestesi
Do : bangun
- Pada saat intra anestesi analgesik
fentanyl masuk 200 mcg,
dexmedetomidine dan roculax syringe
pump, dan sevoflurane 1.5 vol% sehingga
pasien tersedasi dalam.

Ds : - Risiko jatuh Efek obat anestesi

Do :
- Aldrete score 8
- KU lemah
 - Pasien masih disorientasi
Ds : - Hipotermi Paparan suhu
Do :
ruangan operasi
Kulit teraba dingin

G. Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Masalah

1. Pre Anestesi
a. Nyeri akut b.d. agen cedera biologis
b. Ansietas b.d. stressor operasi
2. Durante Anestesi
a. Gangguan patensi jalan napas b.d posisi pembedahan
b. Risiko aspirasi b.d. posisi pembedahan
3. Post Anestesi
a. Pasien lama bangun b.d efek obat anestesi
b. Risiko jatuh b.d. efek obat anestesi
c. Hipotermi b.d. paparan suhu ruangan operasi
 H. Perencanaan, Pelaksanaan Dan Evaluasi
Diagnosa Tujuan
Keperawatan
Nyeri Akut b.d. Agen Setelah diberikan asuhan
Cedera Biologis keperawatan anestesi
selama 1 jam, tingkat nyeri
pasien berkurang dengan
kriteria hasil:
a. Keluhan nyeri
menurun
b. Meringis menurun
c. Sikap protektif
menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesulitan tidur
menurun
Ansietas b.d. Stressor Setelah dilakukan asuhan
Operasi keperawatan anestesi,
diharapkan kecemasan
pasien berkurang dengan
Rencana Tindakan
Pre Anestesi
a. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
b. Identifikasi skala nyeri,
nyeri non verbal, faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri.
c. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri.
d. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri.
e. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup.
f. Monitor efek samping
penggunaan analgetik.
a. Evaluasi tingkat ansietas,
catat verbal dan non verbal
pasien.
b. Jelaskan dan persiapkan
Implementasi Evaluasi
a. Berikan teknik non S: Pasien masih
farmakologis untuk merasakan nyeri pada
mengurangi rasa nyeri bagian kepala.
(misal: TENS, hipnosis, O: TD 161/99mmHg, HR
terapi musik). 69x/mnt
b. Kontrol lingkungan yang A: Nyeri teratasi
memperberat nyeri sebagian.
(misal : suhu ruangan, P: Lanjutkan intervensi.
pencahayaan, kebisingan).
c. Fasilitasi istirahat dan
tidur
d. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
a. Evaluasi tingkat ansietas, S: Pasien merasa lebih
catat verbal dan non tenang.
verbal pasien. O:
b. Menjelaskan dan - Pasien bisa
 kriteria hasil:
a. Melaporkan ansietas
menurun sampai
tingkat teratasi
b. Tampak rileks
Gangguan patensi Setelah dilakukan
jalan napas b. d posisi intervensi diharapkan
pembedahan gangguan patensi jalan
napas teratasi dengan
kriteria berhasil adalah
SpO2 dgn xyaitu diantara
95- 100%
Risiko aspirasi b. d Setelah dilakukan tindakan
posisi pembedahan keperawatan anestesi,
risiko aspirasi tidak terjadi.
prosedur tindakan operasi.
c. Ajarkan teknik distraksi
cemas dengan nafas dalam.
d. Anjurkan keluarga untuk
menemani disamping
pasien.
Intra Anestesi
Monitoring oksigenasi pasien
Pemasangan tampon pada
mulut
mempersiapkan prosedur menerapkan teknik
tindakan operasi distraksi nafas dalam
c. Mengajarkan teknik - Pasien dapat
distraksi cemas dengan menenangkan
nafas dalam. dirinya sendiri
d. Mengizinkan keluarga A: Ansietas teratasi.
untuk menemani P : Hentikan
disamping pasien. intervensi.
Monitoring oksigenasi pasien S: -
O:
- Posisi pasien pada saat
pembedahan adalah
pronasi
- SpO2 99%
A: gangguan patensi
jalan napas teratasi
P: Lanjutkan monitor
oksigenasi pasien.
Memasang tampon di S:-
mulut O : tampon terpasang
satu di mulut.
A : risiko aspirasi tidak
terjadi
P : Lanjutkan monitor
hemodinamik dan
 cairan.

Post Anestesi
Resiko Jatuh b/d efek Setelah di lakukan a. Pastikan pengaman a. Memastikan pengaman S: -
general anestesi tindakan keperawatan tempat tidur terpasang tempat tidur terpasang O:
pasien tidak mengalami b. Monitor keadaan pasien b. Memonitor keadaan - Aldrete score 8
kejadian jatuh dengan pasien - KU lemah
kriteria: A: Resiko jatuh tidak
a. Pasien tidak jatuh terjadi.
dari tempat tidur P: Monitor kondisi
b. Pasien tidak pasien.
mengalami cidera

Hipotermi b.d. Paparan Setelah dilakukan a. Observasi keadaan pasien a. Observasi keadaan pasien S:-
Suhu ruangan operasi intervensi diharapkan menggigil atau tidak menggigil atau tidak O : Pasien menggigil,
pasien tidak merasa b. Tanyakan apakah pasien b. Tanyakan apakah pasien akral dingin.
kedinginan/menggigil merasa kedinginan atau merasa kedinginan atau A : Hipotermi teratasi.
tidak tidak P : Selimut dipakai
c. Pakaikan selimut ke pasien c. Pakaikan selimut ke sampai dipindah ke
pasien bangsal.
 PEMBAHASAN

Pasien Tn. H 54 tahun, dirawat dengan diagnosa

spondylolithesis dengan tatalaksana tindakan pembedahan
laminektomi. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang didapatkan status fisik pada pasien ini adalah ASA II,
yaitu pasien dengan penyakit sistemik ringan. Selain itu dari
pemeriksaan fisik didapatkan airway pasien tidak ada sumbatan
jalan napas, dapat membuka mulut sekitar 3 jari, mallampati skor 2,
dan TMD 6.5 cm. Dilihat dari breathing nya pasien dapat bernapas
spontan dan suara napas vesikuler. Tekanan darah pasien 161/82
mmHg, nadi 74x/mnt, dan hasil bacaan EKG yaitu NSR. Pasien saat
dibawa ke kamar operasi dalam keadaan sadar CM dengan GCS 15
E4V5M6 dan sudah terpasang urine kateter. Melalui stetoskop
terdengar bising usus 12x/mnt dengan tidak adanya pembesaran
hepar. Selain itu, tidak terdapat kelainan tulang belakang maupun
fraktur.
Anestesi dimulai pada pukul 08.40 dengan pemberian
premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi yang bertujuan
untuk memperlancar induksi anestesia, meminimalkan jumlah obat
anestetik, atau mengurangi mual-muntah pasca bedah. Untuk obat
premedikasi yaitu Ondansentron 4 mg/iv dan fentanyl 100 mcg/iv.
Pengelolaan anestesia pada kasus ini adalah dengan menggunakan
general anestesi menggunakan teknik anestesia secara induksi
intravena dan rumatan inhalasi. Induksi pada pasien ini dengan
injeksi thiopental 250 mg dan insersi ETT NKK ukuran 7.5
difasilitasi dengan rocuronium 30 mg. Induksi inhalasi
menggunakan sevoflurane 2 vol%. Kebutuhan cairan pasien selama
intra anestesi pada jam pertama adalah 900 ml, jam kedua dan ketiga
adalah 700 ml, dan jam keempat adalah 500 ml. Perkiraan volume
darah pasien adalah 3.500 ml dengan perkiraan kehilangan darah
807 ml. Total cairan yang masuk adalah 2100 ml dengan kristaloid
sebanyak 1.600 ml dan koloid 500 ml. Total cairan yang keluar
adalah 1.731,25 terdiri dari perdarahan sebanyak 200 ml, urine
output 1500 ml, serta IWL sebanyak 31,25 ml. Balance cairan
sebanyak +368, 75 ml.
Post operasi pasien ditransfer ke RR untuk monitoring KU
dan vital sign. Pada saat ditransfer pasien sudah sadar, napas
spontan, SpO2 100%. TD 113/73 mmHg, HR 55x/mnt, serta akral
dingin.
 BAB IV
KESIMPULAN

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan Asuhan Kepenataan Anestesi pada TN. T didapatkan masalah kepenataan
yang muncul, antara lain:
1. Pra Anestesi
a. Nyeri akut b.d. agen cedera biologis teratasi sebagian dikarenakan hal yang
mempengaruhi nyeri belum dihilangkan sehingga nyeri masih terasa.
b. Ansietas b.d. stressor operasi teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan cara distraksi cemas yaitu berinteraksi dengan pasien sehingga rasa
cemas pasien teralihkan.
2. Intra Anestesi
a. Gangguan patensi jalan napas b.d posisi pembedahan teratasi dengan menjaga
oksigenasi pasien.
b. Risiko aspirasi b.d posisi pembedahan teratasi dengan memasang tampon di
mulut.
3. Post Anestesi
a. Pasien lama bangun karena sedasi dalam b.d efek obat anestesi teratasi dengan
pemberian antidotum SA neostigmin dan naloxon.
b. Risiko jatuh b.d. efek obat general anestesi teratasi dengan dipasang pengaman
tempat tidur disebelah kanan kiri pasien.
c. Hipotermi b.d suhu ruangan teratasi dengan pemberian selimut dan warm
blanket.
d. Untuk masalah kepenataan anestesi yang masih teratasi sebagian diperlukan
implementasi lanjutan sesuai dengan rencana kepenataan yang telah
direncanakan.

B. Saran
Diharapkan penulis selanjutnya dapat menggambarkan asuhan kepenataan anestesi
kraniotomi dengan diagnosa yang lainnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Afia, F.N dan Bambang E.S. 2020. Manajemen Anastesi pada Laminektomi pada Cedera
Vertebra Servikal V-VI di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek, Bandar Lampung. Bagian Ilmu
Anestesiologi dan Terapi Intensif FK : Universitas Lampung.
Brunner & Suddarth. (2014). Keperawatan medikal Bedah Brunner & Suddarth. EGC.
Departemen Kesehatan RI.
Bisri, H. Tatang. (1996). Neuroanestesi. Unpad : Bandung
Carpenito,L.J.(2013). Diagnosa Keperawatan : Aplikasi pada Praktek Klinik (Terjemahan).
Edisi 6. Jakarta: EGC
Latief, Said A, dkk. (2010). Petunjuk Praktik Anestesiologi: Edisi Kedua. Jakarta: FKUI
Mangku Gde & Senephati, Tjokorda GA. (2010). Buku Ajar Ilmu Anestesia Reanimasi.
Jakarta: indeksAstuti, D. I. Y. (2016). Asuhan Keperawatan pada Ibu S yang Mengalami
Tumor Otak (Astrocytoma) di Ruang Angsoka Rumah Sakit Umum Daerah Abdul
Wahab Sjahranie Samarinda. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9),
1689–1699.
I. Syaifuddin, A.H. (2011). Buku Anfis (S. K. Monica Ester, Ed.). Penerbit Buku
Kedokteran.